INTRODUCCION:
La odontología se define como la rama de la medicina que
se avoca al diagnostico, tratamiento y prevención de las
enfermedades que abarcan la cara y el cuello de los pacientes. Desde
sus inicios la odontología ha centrado sus esfuerzos en combatir
el principal mal que aqueja la salud bucal de la población,
la caries dental, y de allí se han desplegado una serie de
mecanismos y procedimientos que buscan mediar esta problemática.
Existen varios agentes que pueden incidir en la salud dental (traumatismos,
complicaciones periodontales, etc.), pero la caries profunda es
la principal causa de la pérdida de vitalidad dental o en
el peor de los casos la extracción a corto plazo del diente.
Para evitar estas maniobras que podrían ser consideradas
como altamente invasivas ó mutilantes, la odontología
se ha valido de una terapéutica basada en el hidroxido de
calcio, que se ha denominado RECUBRIMIENTO PULPAR. Técnicamente
existen dos clasificaciones para este tipo de procedimiento, pero
en esta monografía sólo se estudiará el recubrimiento
pulpar a nivel general y sus posibles aplicaciones clínicas
dentro de un "servicio rural" de odontología. Precisamente
allí radica la finalidad de éste trabajo.
Nuestro trabajo consta de una breve reseña del pueblo de
San Sebastián de los Reyes, para ubicar al lector en el medio
rural donde se realizó este trabajo de investigación,
de un marco teórico, que abarca la historia del recubrimiento
pulpar, y una metodología de investigación, en donde
se destaca, la selección de casos, examen clínico
y tratamiento propiamente dicho, haciendo hincapié en el
procedimiento clínico. También se revisará,
el efecto de la caries sobre el órgano dentino-pulpar, y
la respuesta de este mismo órgano ante el flúor, oxido
de zinc y vidrio ionómero.
En un principio el hidróxido de calcio, por ser un material
de fuertes propiedades tales como: fácil manipulación,
difusión y aplicación, bajo costo y amplio mercado
en el país, se usó como apósito en cavidades
profundas y exposiciones pulpares, hasta estas dos últimas
décadas en donde se le dio una aplicación diferente
como coadyuvante en la terapéutica de endodóntica
preventiva.
El recubrimiento pulpar indirecto, como técnica, posee dos
grandes versiones teóricas que explican su terapéutica
y tratamiento, una de las teorías insiste en remover toda
la caries, colocar un protector pulpar como el hidróxido
de calcio sobre el piso de la cavidad, para luego, colocar una obturación
que podrá ser temporal o definitiva dependiendo de la decisión
del operador en cada caso en particular. La otra teoría consiste
básicamente en el mismo procedimiento, pero con una variante,
se elimina de manera parcial la caries, obviando la dentina afectada,
aquella que podría provocar la exposición pulpar,
de esta forma se disminuirá la mayor parte de los microorganismos
que se encuentran en la lesión cariosa, sin mencionar que
por la acción del antiséptico, la base protectora
y el correcto sellado de la cavidad, se minimizaría la progresión
de la caries. Para luego de esperar un promedio de 21 días,
remover la caries residual y obturar la restauración. Para
que el tratamiento tenga éxito, la pulpa debe estar vital
y no inflamada, y si ha de existir una pulpitis debe de ser reversible.
Al realizar este trabajo de investigación en el servicio
de odontología del Hospital Ntra. Sra. de la Caridad, en
San Sebastián de los Reyes del estado Aragua, se trato de
implementar un estudio evolutivo de la técnica de recubrimiento
pulpar, se obtuvo una muestra bastante significativa de pacientes,
pero dicha estadistica no pudo llevarse a termino por las condiciones
innatas tanto de los pacientes como del lugar. La falta de recursos,
la aptitud poco receptiva de la población ante el tratamiento,
y el poco tiempo disponible para un análisis a largo plazo,
fueron las principales razones por lo cual se descartó la
posibilidad de seguir llevando a cabo la contabilización
de los casos. Es importante mencionar que aunque no se obtuvieron
resultados formales, sí se percibieron varias conclusiones
que se irán desarrollando dentro de esta monografía.
OBJETIVOS:
Objetivos Generales:
- Este trabajo tiene como finalidad primordial establecer en la
población de San Sebastián de los Reyes del Estado
Aragua, una mentalidad de prevención odontológica,
en donde se preste un servicio dental integral, en donde predominen
los tratamientos conservadores, dejando a un lado los tratamientos
invasivos.
- Se busca ofrecerle una atención odontológica a
la comunidad acorde a las necesidades propias de cada caso en
particular, tomando en cuenta los factores propios inherentes
a la persona.
- Correlacionar los avances tecnológicos con los procedimientos
odontológicos tratando de mejorar la atención que
se le presta al público general.
Objetivos Específicos:
- Disminuir la cantidad de exodoncias por caries que se realizan
diariamente en el servicio de odontología del Hospital
Nuestra Señora de la Caridad de San Sebastián de
los Reyes.
- Evitar los tratamientos endodónticos, manteniendo así
la vitalidad de un mayor número de dientes.
- Instruir adecuadamente al personal que labora en el servicio
de odontología, para realizar tratamientos basados en los
principios de la odontología conservadora.
- Disminuir los costos en materiales e instrumental utilizados
en procedimientos endodónticos y de cirugía.
- Atender las necesidades odontológicas de la comunidad
sin importar el nivel socio económico.
HISTORIA DE SAN SEBASTIÁN DE LOS REYES
Para entender mejor la implementación de un sistema como
el Recubrimiento Pulpar en un medio rural como este, es importante
conocer las características propias del lugar, que se describen
a continuación:
Reseña Histórica:
San Sebastián fue fundada un 6 de enero de 1585, con rango
de ciudad por el Capitan Sebastian Diaz Alfaro, con el fin de impulsar
la penetración y el poblamiento a la llanura central del
país.
En la escogencia del nombre para la recién fundada ciudad,
el fundador honró al Santo de su propio, nombre; es decir
a San Sebastián. EI complemento de los Reyes se debe a que
el. 6 de enero era el dia consagrado eclesidsticamente a las fiestas
de la Epifania.
En un lapso de 65 años, a partir de 1611, la ciudad tuvo
cinco traslados, siendo el motivo principal la hostilidad continua
de los indios de, guerra.
San Sebastián fue, durante los siglos XVII y XVIII, fuente
fecunda de cuyo seno salieron todas las poblaciones que hoy se encuentran
desde el Sur del Estado Aragua hasta cl Valle Orituco; en todo el
Oriente del Estado Guarico; y en Llano Central, desde San Juan de
los Morros hasta San Femando de Apure.
San Sebastián desde su fundación quedo adscrito a
la antigua Gobernaci6n de Caracas. En 1664 se cambio la denominación
de Provincia por la de Estado y San Sebastián pasó
entonces a ser capital de Departamento con 2 Distritos: San Sebastián
y San Casimiro. En 1848 San Sebastián pasa a formar parte
de Aragua. La Reforma de 1881, efectuada durante el gobierno de
Guzmán Blanco, le asignó a San Sebastián la
condición de Municipio del Distrito Miranda. La Reforma de
1891 lo restituyó a Capital del Distrito, dentro del Gran
Estado Miranda. Otra reforma ocurrida en 1899 restableció
la división territorial del país señalada en
la Constitución de 1864 y San Sebastián volvió
a ser Capital del Municipio único del mismo nombre hasta
el presente.
Ubicación:
San Sebastián posee una extensión de 734 kilómetros
cuadrados, el Municipio San Sebastián ocupa el centro del
Estado Aragua. Limita con dependencias del mismo Estado; por el
norte, con el Municipio Ricaurte; al sur con el Estado Guarico;
al este con el Municipio San Casimiro; por el oeste, con el Municipio
Zamora; por el sureste con el Municipio Urdaneta; por el noreste,
con el Estado Miranda.
Temperatura Promedio:
El Territorio del Distrito muestra dos pisos térmicos: uno
cálido cuya temperatura media es de 26 grados y otro templado
de 22 grados. La mayoría de los centros poblados, incluida
la capital, se encuentra ubicada dentro de áreas cálidas.
La población capital tiene 370 metros de altitud y sus coordenadas
geográficas son de 9 53' 30" de latitud norte y 0 20'
20" de longitud oeste, sobre el meridiano de Caracas.
Clima:
La estación lluviosa en la zona esta sujeta al régimen
pluvial característico de toda la cordillera del Caribe,
modificando ligeramente hacia el interior por las alternativas de
su orografía determinando algunas diferencias, de duración:
en la zona intermedia y en Valle las precipitaciones abarcan aproximadamente
seis meses (mayo a octubre). En la zona alta o montañosa
dura hasta después de diciembre las lloviznas conocida con
el nombre de nortes; pero, en términos generales tanto el
periodo de sequía como el de lluvias tienen su tiempo bien
definido, lo cual es motivo de cuidadosa observación para,
los fines de la agricultura.
Relieve del suelo:
El territorio del Distrito se asienta en una base declinante interrumpida
que comienza con una zona montañosa y termina en un estrecho
valle regado por el río Guarico lo atraviesa cerca de su
limite sur, a dos kilómetros del poblado. La mayor altura
de su relieve es el centro de Catuare (1680 metros) se encuentra
en los márgenes del río Guarico. Cuenta con los llamados
Morros de San Sebastián en las vertientes meridionales de
las serranías del interior que sobresalen a hechos del relieve
general, unos cerros de formaciones calcáreas, visibles desde
la carretera que conduce de San Juan de los Morros a San Sebastián,
son de textura caliza, cuyas cumbres son de color gris plomizo,
fuertemente acantilados. Las formas erguidas y aisladas de estos
torreones son debido a la presencia de estratos fragmentados de
la naturaleza maciza y con vetas de un variado color.
Los suelos calizos de esta región tienen una gran importancia
para la elaboración de materia prima de los cementos. Las
calizas por su dureza y su aspecto son utilizadas en la industria
de la construcción, como revestimiento de paredes y pisos.
Fisonomía Urbana:
El casco de la población está conformado por seis
calles de norte a sur y nueve de este a oeste, de las que encierran
un total de treinta y tres manzanas. La expansión del poblado
cuenta con amplio espacio hacia el este y el sur, zonas en las cuales
se han edificado viviendas mediante planes de organismo publico.
Hay en el recinto urbano dos parques acondicionados como plazas:
una lleva el nombre de Bolívar y la otra esta dedicada al
Prócer Francisco Javier Ustáriz. Los monumentos que
en ella hay, estatua pedestre y busto respectivamente, son obras
del Sr. Andrés Rodríguez R., destacado ebanista y
escultor de propia formación, nativo del lugar, quien donó
dichas obras al Municipio.
Población:
San Sebastián de los Reyes cuenta con 26.000 habitantes.
RECUBRIMIENTO PULPAR
Historia del Recubrimiento Pulpar:
El hidróxido de calcio ha sido el medicamento mas estudiado
en los últimos años. El antecedente mas antiguo en
la odontología, fue estudiado en enero de 1883 por el Dr.
Hunter, quien experimento con excremento de gorriones ingleses y
melaza de sorgo como protector de la pulpa expuesta. El intento
de salvar la pulpa dentaria ha permitido la alegre utilización
de las mas variadas sustancias y preparados, realizadas a través
de trabajos empíricos, lo cual hace difícil precisar,
cuando comenzó a utilizarse el hidróxido de calcio
en odontología.
A mediados de 1920 los preparados calcicos se usaron solos o combinados.
Se ensayaron con éxito en la mitad de este siglo como verdaderos
materiales de recubrimiento pulpar. Datwyler en 1921 hace un estudio
histológico minucioso de los resultados presentados por Hermann
en 1920, con el Calxi primer preparado de hidróxido de calcio
comercial.
En la década de los 50 varios autores como Svejda, Sapone
y Prader estudiaron las propiedades del hidróxido de calcio
con respecto a otros compuestos tales como: saliva, antibióticos,
corticoesteroides, restos de dentina y elementos puros (magnesio,
cloro, estroncio, etc) llegando a la conclusión que dicho
material tiene mejores resultados que los anteriormente nombrados
al ser aplicado en la estructura dentaria.
Entre los años 1958 y 1967 se estudio la reacción
pulpar ante el hidróxido de calcio solo o asociado con las
siguientes sustancias: yodoformo, cortisona, solución de
xilocaina, cloruro de amoníaco, oxido de zinc eugenol, tretraciclina,
con los cuales se obtendría mejores resultados que con el
hidróxido de calcio solo; por que observaron que con la asociación
se obtenían mejores post operatorios, abundante formación
de tejido fibroso y neodentina. Estos estudios fueron realizados
por Sekine, Turrell, Armstromg, Balázs, Gordon.
Shankle y Brauer, en 1962, experimentaron un compuesto de hidróxido
de calcio con metilcelulosa en 70 casos, con los siguientes resultados:
52 casos formaron dentina secundaria que se oponía al paso
del explorador, 5 casos quedaron vitales, pero se dejaban penetrar
por el explorador, y en 13 casos hubo que extraerlo o extirpar sus
pulpas. Estos autores recuerdan que, además de la edad y
el tamaño, el principal signo pronostico es el dolor pre
o postoperatorio, que nunca falta cuando fracasa la terapéutica
protectora.
Sin embargo ha de ponerse énfasis en que las pulpas pudieran
no recuperarse por completo de los efectos de la exposición
y del recubrimiento, pese a la formación del puente de dentina.
Marmase, desde París, resume la historia de la técnica
de recubrimiento pulpar indirecto afirmando lo siguiente "...
es necesario proteger la pulpa con bases que estimulen la formación
de dentina terciaria, confiando en que la esterilización
de la dentina residual se produzca como consecuencia directa de
la misma obturación, que por sí sola significa un
factor esencial para que la cavidad quede estéril."
Técnica de Recubrimiento Pulpar Indirecto:
El recubrimiento pulpar indirecto ha sido el tratamiento más
empleado en caries profunda, a continuación le explicaremos
paso a paso este procedimiento:
Consiste en remover toda la caries, excepto aquella que provocaría
la exposición pulpar. Se coloca una base protectora pulpar
como el oxido de cinc o hidróxido de calcio, sobre el piso
pulpar de la cavidad, cuyos bordes tendrán un buen sostén
y estarán bien terminados. Se coloca una obturación
temporal, posteriormente, cuando lo permita la salud pulpar puede
aplicarse una restauración permanente. La eliminación
de la mayor parte de las bacterias por la acción de la base
protectora y el correcto sellado de la cavidad, disminuirá
la frecuencia de progresión de la caries. Como ya la lesión
no afecta a la pulpa, existe la posibilidad de que responda fisiológicamente
a esta capa protectora, depositando dentina secundaria. Para que
este tratamiento tenga éxito, la pulpa debe estar vital no
estar inflamada; y de haber inflamación debe ser reversible.
Algunos odontológos consideran al recubrimiento pupar indirecto
como un método conservador y más susceptible de proporcionar
resultados favorables que la técnica de recubrimiento directo
o la convencional endodoncia.. Los defensores de este método
prefieren no traumatizar al diente sometiéndolo a un proceso
de exploración para saber si se trata de una verdadera exposición
pulpar o solo de una lesión cariosa profunda. Se le concede
al diente el beneficio de la duda, estos dentistas dejan algo de
dentina afectada sobre la región pulpar y hacen el sellado
(Baum, Phillips, Lund, 1996 ). La cual es posteriormente removida,
después de un tiempo prudencial durante el cual la pulpa
pudo formar neodentina; y así eliminar la dentina afectada
residual con seguridad de no exponer la pulpa. A la par de esta
teoría, existe una vertiente que afirma que en todos los
casos debe eliminarse en totalidad la lesion de caries, aun cuando
se vea involucrado el organo pulpar, de esta forma se garantiza
un medio aseptico ideal , en donde no hace falta abrir nuevamente
la obturación, que trae como consecuencia directa el desgaste
innecesario de la estructura dentaria.
Los objetivos de este tratamiento según Massler,1967:
- Prevenir la exposición, inflamación o muerte
de la pulpa.
- Preservar la vitalidad pulpar cuando la pulpa se infecta o
enferma.
- Lograr la curación pulpar en las condiciones antes
citadas, y de este modo reducir la necesidad de una intervención
radical, como la pulpectomía total.
Indicaciones: (Lasala,1980)
- Pacientes jóvenes con tejido pulpar vital en dientes
afectados por caries profundas donde se sospecha de una exposición.
La exposición no ser visible clínicamente, sin
embargo una exposición microscópica puede estar
presente. La capa de dentina que recubre la cavidad pulpar es
cuestionable y el tejido pulpar pudiera estar expuesto si esta
última capa de dentina fuera removida.
- El diente debe reaccionar dentro de los límites normales
a cualquier test de vitalidad.
- No debe haber una historia de dolor espontáneo.
- Radiográficamente no debe haber cambios en la región
del espacio del ligamento periodontal y el espacio de la lámina
dura.
Contraindicaciones: (Lasala,1980)
- Dientes con daño pulpar visible clínicamente.
- Dientes con muerte pulpar.
Dientes con historia de pulpitis grave(irreversible).
Selección del Caso:
Para la selección de casos debe ser realizada bajo las condiciones
más favorables. Los casos ideales para este tipo de tratamiento
son aquellos dientes jóvenes con caries profundas y vitalidad
pulpar. Entre los aspectos mas importantes a tratar en la selección
del caso tenemos:
Historia-Anamnesis:
El diagnóstico en operatoria es básico, como lo es
en cualquier otra rama de la odontología y de la medicina,
para poder instituir una terapéutica racional y acorde con
el caso que se presenta.
En la historia clínica odontológica quedaran anotados
los datos anamnésicos, con su cuestionario de salud y los
hallazgos semiológicos que se hayan obtenido mediante una
exploración llevada a cabo con orden lógico y metodología
minuciosa.
Con la elaboración de esta historia se busca conocer al
paciente como individuo o unidad psicosomática, y al medio
que le rodea, es decir, el ambiente donde se desenvuelve diariamente,
para luego sopesar los datos obtenidos y llegar a un diagnóstico
con su respectivo tratamiento. Desde el punto de vista odontológico,
la historia clínica nos ilustra la condicion de salud bucal
que presenta el paciente al momento de la consulta, y nos propociona
la información necesaria para determinar el diagnostico y
el fututo tratamiento que se llevará a cabo en cada caso
en particular.
En nuestro caso, y sin menospreciar la importancia del resto de
los datos proporcionados por una adecuada historia clínica,
se destacarán sólo los factores que influyen directamente
en la selección de casos para realizar el recubrimiento pulpar
indirecto. Dichos factores son los siguientes:
- Edad: Factor decisivo, que proporciona un posible pronóstico
al tratamiento realizado. Se anotará el número exacto
de años que posee cada paciente y se incluirán dentro
de tres grupos: niños (1-12 años), adolescentes
(13-25 años) y adultos (26 en adelante). En pacientes jóvenes
las pulpas están bien vascularizadas y nutridas siendo
más favorable para la eventual reparación de la
misma. Las pulpas viejas poseen menos circulación e irrigación
sanguínea, y por un proceso de esclerosis a nivel de los
túbulos dentinarios se obtiene una respuesta lenta y poco
esperanzadora. En nuestro caso específicamente se evaluará
en pacientes jóvenes, la cual, las pulpas están
bien vascularizadas y nutridas siendo una condición favorable
para la eventual reparación de la misma.
- Estado de Salud en General: Se recauda información sobre
cualquier enfermedad importante que el individuo haya padecido
o padezca y que pueda afectar la respuesta al tratamiento odontológico
(historia negativa de enfermedad sistémica que pueda contraindicar
cualquier clase de tratamiento).
- Estado de Salud local: Se observa las condiciones de salud oral
en general y específicamente en el diente a ser tratado:
- Historia del proceso carioso y su sintomatología ( historia
negativa de un dolor prolongado ó espontáneo en
el diente involucrado)
Examen Clínico:
- Observación directa del diente a tratar.
- Integridad de la corona clínica. Posibilidad de ser
restaurado posteriormente con amalgama, resina, incrustaciones
de oro o estéticas.
- Presencia o ausencia de restauraciones defectuosas.
- Traumatismos y/o fracturas.
- Estado de salud periodontal. Ausencia de irritantes locales
e inflamación gingival.
- Profundidad de la caries. No debe haber comunicación
con el órgano pulpar.
- Pulpa joven y vital.
Caries dental
La caries se puede definir como una enfermedad "infectocontagiosa
multifactorial", en donde participan dos grandes procesos dinámicos:
la remineralización y la desmineralización de la estructura
dentaria; causada básicamente por la acción de los
ácidos provenientes de la síntesis de los carbohidratos
(dieta) por parte de las bacterias que se encuentran en la saliva",
éste es el concepto actual que maneja la Cátedra de
Operatoria de la Facultad de Odontología de la U.C.V.
Según otros autores Marsh y Martín (1992) definen
a la caries dental como la destrucción localizada de los
tejidos dentales por acción de las bacterias. La formación
de la lesión implica la disolución o desmineralización
del esmalte.
La caries es una enfermedad multifactorial donde la placa dental
tiene un importante papel la cual presenta una amplia gama de microorganismos
que tienen un alto potencial ácido génico provocando
la desmineralización mediante el transporte de iones de calcio
y fosfato al medio ambiente.
La caries y la estructura dentaria
El proceso carioso puede afectar las diversas estructuras del
diente, presentando en cada una de ellas características
y aspectos propios. Como la caries es la principal causante de este
tipo de tratamientos, se estudiará la forma como ataca cada
una de las estructuras, para establecer una patron, determinando
así cual será el tratamiento restaurador a seguir.
Esmalte:
La caries en esmalte representa el 90-95% de los casos, y suele
pasar desapercibida. En este caso no existe cavitación por
parte de la lesión, ya que es estrictamente superficial.
Las fosas y fisuras suelen ser zonas sensibles ante el ataque de
la caries en esmalte. En este tipo de circunstancias se observa
clínicamente una mancha blanca o pardusca. Se pueden clasificar
histopatológicamente cuatro zonas, que son: translúcida,
oscura, cuerpo de la lesión y la zona intacta. El procedimiento
a seguir consiste en la aplicación tópica de flúor
y la colocación de sellantes en los dientes del sector posterior.
Dentina:
Es la complicación sucesiva de la caries en esmalte, si la
lesión no es tratada preventivamente. Existe cavitación
y se puede describir de la siguiente manera, dependiendo de la superficie
en donde se encuentre la lesión.
- Superficies Lisas: La caries posee una proyección geométrica
de forma de cono, con vértice hacia el límite amelodentinario
y base externa. Se percibe en la mayoría de los casos en
los dientes que pertenecen al sector anterior de la boca.
- Fosas y fisuras: Mientras la caries se encuentre en esmalte
posee forma de cono, en el mismo sentido que la caries de superficies
de lisas, con la variante que cuando llega a dentina se forma
otro cono, que une su base con el cono del esmalte y el vértice
se dirige a la cámara pulpar, conformando lo que se denomina
imágenes en espejo.
En este tipo de caries el tratamiento a seguir debe ser restaurador,
la lesión debe ser removida con instrumental manual, ( fase
inicial) y rotatorio, para luego ser obturada con el material correspondiente.
Cuando el organo dentino pulpar se pudiese ver afectado por el avance
de la caries, se podrá utilizar la técnica de recubridores
ó protectores pulpares.
Métodos diagnósticos de caries:
1. Historia Clínica y Anamnesis: Aportan información
acerca la edad y la dieta del paciente, para detectar un posible
patrón de conducta por parte de la lesión de caries.
2. Examen Clínico de la zona:
- Observación Directa: Por medio de la percepción
visual se determinan los cambios en la coloración y alteraciones
de forma.
- Exploración Mecánica: Por medio del instrumental
básico (espejo, pinza, explorador punta roma y sonda periodontal)
se percibe la condición general bucal del paciente, y se
examina especificamente el diente afectado por la caries
- Métodos Auxiliares: La transluminación es utilizada
sobretodo en dientes anteriores, con el espejo se refleja la luz
de la lámpara a los dientes, en las zonas en donde se observen
manchas oscuras se podría diagnosticar caries.La magnificación
de imágenes es también otro mecanismo que puede
descartar la presencia de caries.
3. Examen Radiografío: A través de radiografías
coronales ó periapicales se puede evidenciar la existencia
de un proceso carioso. Este examen tiene limitaciones, ya que no
diagnostica caries en etapa inicial, y estadísticamente se
ha comprobado que en superficies lisas, si la lesión se ubica
en esmalte radiograficamente, clínicamente se encuentra en
dentina y cuando en radiografías se observa la caries en
un gran espesor de dentina clínicamente se aprecia una franca
cavitación.
4. Otros Métodos:
- Lámpara de Luz Halógena: Es una variante de la
transluminación, incluyendo ahora dientes posteriores,
se observa opaca la zona cariada.
- Caries Miter o Detector Electrónico: Aparato de máxima
precisión (96%), pero de alto costo. Posee una gama de
colores, en donde se destacan: Anaranjado-caries en dentina, Rojo-caries
con compromiso pulpar.
- Soluciones Detectoras (Caries Detector): Basados en el principio
activo de la "fusina", ayuda a diagnosticar caries y
a la eliminación total de la misma en caso de que se haya
comenzado la remoción del tejido afectado. Con este tipo
de métodos auxiliares se ahorra estructura dentaria sana.
Las zonas pigmentadas son fibras colágenas dañadas
que deberán ser retiradas.
- Rayos Láser: permite la detección y eliminación
de caries en las superficies expuestas, debido a la fotoevaporación
del esmalte lesionado (tejido enfermo).
- Test Salival y Estudios Bacteriológicos: Donde se evalúa
el número de estreptococos mutans y lactobacilos, al igual
que el flujo salival, esto permite determinar el indice cariogenico
de cada paciente, permitiendo así decidir que tratamiento
restaurador es más indicado y conveniente para cada paciente.
Es de nuestra intención, hacer saber la importancia de
estos estudios y la necesidad que tienen ante el diagnóstico
rutinario de caries, y aunque suelen ser de elevados costos pensamos
que deben realizarse en la mayoría de los casos, de esta
manera se evitarían fracasos en el tratmiento restaurador
futuro.
Caries profunda
Los estragos del proceso carioso, aparte de sus efectos con la
pulpa , pueden afectar gravemente la integridad estructural del
diente. Puede desprenderse una capa de esmalte al masticar alimentos
duros , lo cual sería el primer síntoma de que hay
caries. Si la factura afecta la cresta marginal, se formara un embudo
abierto en el que puede alojarse el alimento, provocando molestia
e irritación gingival. La perdida del contacto proximal también
permite el desplazamiento mesial con migración subsecuente
de los dientes.
En caries profundas siempre existe el riesgo de una comunicación,
lo que ocasionará una pulpitis y/o necrosis pulpar, puede
haber una microfiltración de bacterias a través de
los canales dentinarios (J. Ibáñez). Por lo que en
este momento se debe decidir tomando en cuenta las características
clínicas, radiográficas y sintomatología, el
tratamiento que se va ha aplicar.
Pruebas de Vitalidad Pulpar y Diagnósticas:
Dan conocer el estado de la pulpa, si se encuentra afectada y el
estado de gravedad que posee, para esto es necesario realizar ciertas
pruebas diagnosticas y de vitalidad, entre las que se pueden nombrar
las siguientes: respuesta pulpar al: frío, calor, percusión
horizontal, percusión vertical, cavitaria y eléctrica.
Estas pruebas se deben realizarse en todos los casos. Las respuestas
de la pulpa a cualquiera de dichas pruebas son idénticas
(dolor) porque las fibras nerviosas de la pulpa solo transmiten
la sensación de dolor.
Hay 4 posibles reacciones de la pulpa:
1. No responde: no vital ó posiblemente vital, dando,
un falso negativo por posible calcificación de la pulpa.
En la mayoría de los casos existe necroso ó muerte
pulpar.
2. Dolor moderado: respuesta al dolor térmico, transitorio
de medio a moderado. Es usualmente considerado normal. Consiste
en una sensibilidad temporal.
3. Dolor provocado: que se apacigua o calma rápidamente
después de remover el estimulo del diente, es característico
de Pulpitis Reversible.
4. Dolor espontaneo: que se caracteriza por aparecer sin causa
alguna, el paciente refiere dolor que continua después
de que el estimulo térmico fue removido. Es característico
de una Pulpitis Irreversible.
Las pulpas que respondan positiva al frío, con un dolor
intenso que desaparece al eliminar el estímulo que lo provoco,
y negativas a las demás pruebas (Pulpitis Reversible), son
aquellas que poseen mayor probabilidad de recuperación te
un tratamiento de recubrimiento indirecto.
Estudio Radiográfico:
La interpretación radiográfica es un examen coadyuvante
dentro de la selección de casos y su importancia es vital
dentro de un proceso delicado como éste, si olvidar jamás
que los datos proporcionados tienen un valor relativo, que viene
dado por la distorsión y superposición de imágenes.
La información que nos brinda las placas radiográficas,
sean panorámicas, coronales, proximales ó periapicales,
es indispensable no sólo para emitir un diagnóstico
acertado y evaluar la condición inicial de la zona a tratar,
sino también permite apreciar la evolución del tratamiento
y las posibles respuestas que ofrecen los tejidos al procedimiento
efectuado.
En este tipo de estudios se emplean radiografías periapicales;
y por cada caso se utilizan dos radiografías, una inicial
con el recubrimiento pulpar indirecto ya realizado, y otra con la
evolución del diente al cabo de 21 días consecutivos.
La técnica de la bisectriz es la utilizada para la toma de
dichas radiografías.
Se debe tomar en consideración los siguientes aspectos al
observa la radiográfia del diente afectado:
- Perdida de sustancia calcificada a nivel coronal cercana a
la pulpa mas no comprometiéndola sin (comunicación
con el medio bucal)
- Presencia de restauraciones defectuosas con caries de residiva.
- Ausencia de ensanchamiento del ligamento e integridad de la
lámina dura.
- Ausencia de imágenes periapicales.
- Ausencia de reabsorciones radiculares internas y externas.
- Ausencia de calcificaciones intrapulpares.
· Clasificación Endodóntica:
Como se indicó anteriormente, es requisito indispensable
la vitalidad de la pulpa para poder lograr con éxito el tratamiento.
Si el organo pulpar se encuentra comprometido o cursa un proceso
de inflamació grave (pulpitis irreversible), no se podrá
realizar un recubrimiento pulpar, ya que no existe la posibilidad
de la neoformación de dentina reparadora, de hay la importancia
de realizar con precisión las pruebas diagnósticas
y de vitalidad, que nos permitiran clasificar la lesión dentro
de una escala preestablecida. Es importante conocer el estado de
la pulpa antes de decidir el tratamiento que se le va ha realizar
en dicho diente.
Las enfermedades de la pulpa pueden ser clasificadas, según
la sintomatología del diente, histología de la misma,
y la terapéutica que puede ser aplicada.
- Según la sintomatología. Grossman y col.
- Pulpitis (inflamación):
a. Reversible: Sintomática (aguda) / Asintomático
(crónica)
b. Irreversible: Aguda / Crónica
- Necrosis (muerte de la pulpa): - Asintomática
- Según la Cátedra de Endodoncia de la U.C.V.
- Tipo I : Pulpa sana sin sintomatología.
- Tipo II: Pulpitis reversible localizada.
- TipoIII: Pulpitis irreversible generalizada
- TipoIV: Necrosis pulpar sin imagen apical radiográfica.
- TipoV: Necrosis pulpar con imagen apical radiográfica.
- Según la sintomatología de la pulpa para la aplicación
Terapéutica (Baume, Fiore-Donno, Pheulpin y col.)
- Clase I
Pulpas asintomáticas, lesionadas o expuestas accidentalmente,
cercanas a caries profundas, pero susceptibles de ser protegidas
por recubrimientos pulpares.
- Clase II
Pulpas con síntomas clínicos dolorosos, pero susceptibles
de una terapéutica conservadora, por fármacos, recubrimientos
pulpares o pulpotomias vital.
- Clase III
Pulpa con síntomas clínicos donde se debe hacerse
la extirpación pulpar y obturación de los conductos.
- Clase IV
Pulpas necróticas con infección de la dentina radicular.
Exigen terapéutica antiséptica.
Enfermedades Pulpares
Pulpitis Reversible:
Denominada también como pulpitis transicional, pulpitis
incipiente ó patología pulpar tipo II. Es una lesión
que usualmente se manifiesta en procesos de caries profunda, atrición
severa, abrasión o trauma oclusal. Se considerada como una
patología reversible, ya que después de eliminada
la causa o el factor etiológico que la produce y puesta en
marcha del tratamiento terapéutico indicado, se evidencia
la evolución positiva del proceso, que tiende a una total
recuperación por parte del árgano pulpar.
El recubrimiento pulpar indirecto busca como principal finalidad
el restablecimiento total de la pulpa. De allí la importancia
de una correcta selección de casos, debido a que únicamente
se podrá realizar dicho tratamiento en dientes que presenten
una inflamación reversible de la pulpa.
Conviene recordar, para evitar confusiones, que a pesar de los
diferentes nombres o calificativos que se le otorguen a esta lesión
todo se resume en un estado de "hiperemia pulpar", en
donde existe intensos cambios vasculares reactivos, con buen pronostico
y caracterizados por el típico dolor provocado (agua fría
o empaquetamiento de alimentos) que cesa por completo tras disminuir
gradualmente la intensidad del estímulo.
Dado la relevancia de este tipo de patología pulpar se revisaran
varios aspectos de la misma, acerca de la etiología, sobretodo
de la caries dental por ser la principal agente causal, características
clínicas e histológicas y pronóstico.
El síntoma principal de una pulpitis reversible es el dolor
provocado por bebidas frías y calientes, así como
también alimentos hipertónicos (dulces y salados).
El dolor aunque sea intenso siempre es provocado por un estímulo
y cesa después de haber eliminado la causa que lo produjo.
Una pulpitis reversible puede ser clínicamente distinguida
de una pulpitis irreversible sintomática por 3 métodos:
1. Estímulo térmico.
2. Dolor espontáneo. Sólo presente en la pulpitis
irreversible.
3. Historia clínica del paciente.
El pronóstico generalmente es bueno y el diente una vez
protegido vuelve a su umbral doloroso normal al cabo de un tiempo
(Lasala, 1980)
Etiología (Lasala, 1992):
Entre las causas que pueden producir una pulpitis reversible se
encuentran las siguientes, aunque el principal agente causal suele
ser la caries profunda:
- Traumatismos dentales: donde pone al descubierto a la dentina
profunda, los túbulos dentinarios y exposición de
la pulpa.
- Iatrogénia o mala praxis odontológica:
- Traumatismo dirigido o planificado: a consecuencia del trabajo
odontológico durante la preparación de cavidades,
muñones de coronas y puentes.
- Fármacos o materiales de obturación que son
toxico pulpares.
- Caries
- Procesos de atrición, abrasión y trauma oclusal.
- Obturaciones profundas defectuosas, generalmente amalgamas
que presentan caries de recidiva, por microfiltración
marginal.
MATERIALES Y METODOS:
El estudio fue realizado por 3 operadores, quienes seleccionaron
minuciosamente cada caso según los criterios mencionados
anteriormente. Como herramienta de trabajo para recoger y obtener
una muestra, se utilizo la Historia Clínica, en donde se
destacó la edad y los dientes afectados con caries profunda.
Cada caso posee su respectiva secuencia radiográfica.
A continuación se enumera de forma breve los principales
materiales utilizados en un procedimiento de recubrimiento pulpar
indirecto, siguiendo un orden específico basado en la secuencia
lógica de cada paso:
Flúor (tópico):
Elemento del grupo de los halógenos, químicamente
es designado con la letra F, se encuentra distribuido altamente
en la naturaleza, animales, plantas y animales, por lo que se hace
difícil evadirlo en la dieta diaria. No se encuentra libre,
sino formando compuestos químicos como: fluorspar (CaF2),
la criolita (NaAlF6) y la fluorapatita (Ca10(PO4)6F2. La principal
vía de absorción es a través del tracto gastrointestinal,
aunque también puede entrar al organismo por los pulmones,
la vía principal de eliminación se da por medio de
los riñones, en la orina.
El mecanismo de acción del flúor se resume en:
- Remineralización: Favorece el fenómeno de remineralización
impidiendo la perdida mineral en la superficie dentaria. Este
proceso se ha demostrado evaluando la micro dureza del esmalte.
- Precipitación de fluoruro de calcio en la superficie
de esmalte.
- Efecto antibacteriano:
- Inhibición del crecimiento bacteriano:
- Inhibición de la absorción bacteriana a la
superficie dentaria.
- Inhibición de la acidogénesis: Evita la capacidad
de la célula para producir ácidos orgánicos
como consecuencia de la fermentación de los carbohidratos.
- Disminución de la aciduricidad bacteriana: Reduce
la capacidad de la célula para sobrevivir y metabolizar
aun cuando su medio ambiente se encuentra en un pH de 4,0.
- Bactericida.
- Sustitución de iones hidroxilo por iones fluoruros para
formar fluorhidroxiapatita.
El flúor al igual que otros elementos de la naturaleza que
en mínimas dosis producen efectos beneficiosos, en dosis
elevadas producen efectos tóxicos muy variados. La ingestión
en grandes cantidades desencadena signos y síntomas que pueden
ocasionar la muerte y en menores cantidades durante el periodo de
desarrollo dentario puede producir cambios en la calidad y apariencia
del esmalte, conocidos clínicamente como "fluorosis
dental". El cuadro de toxicidad aguda se presenta por consumir
dosis entre 5 y 10 mg, para una persona promedio de 70 Kg., y se
caracteriza por náuseas, vómitos y dolor abdominal
fuerte, aunque puede producir lagrimeo, sialorrea, sudoración
fría, convulsiones y espasmos musculares. En cambio la toxicidad
crónica se identifica por ser más frecuente que la
intoxicación aguda, el cuadro clínico se debate entre
fluorosis dental y esquelética, dependiendo del grado de
acumulación de flúor en órganos y tejidos.
Hidróxido de calcio (pasta):
Es un polvo blanco que se obtiene por la calcinación del
carbonato cálcico, CO3Ca = CaO + CO2CaO + H2O = Ca(OH)2.
Es considerado como el medicamento de elección tanto en la
protección pulpar directa como indirecta, y pulpotomía
vital. Como tiene tendencia s formar carbonato con el anhídrido
carbónico (CO2) del aire, se recomienda almacenarlo en un
frasco color topacio bien cerrado. Es poco soluble en agua, su pH
es alcalino, aproximadamente de 12.4, lo que le permite ser un magnifico
bactericida, hasta las esporas mueren al ponerse en contacto con
el elemento. Comúnmente se prepara con suero fisiológico
ó agua tratada, aunque puede utilizarse cualquier presentación
o marca comercial.
El hidróxido de calcio induce la remineralización
de la dentina reblandecida, libra de gérmenes la cavidad,
estimula la cicatrización siendo tolerado perfectamente por
el órgano pulpar. Por ello, y por otras ventajas este fármaco
ha sido aceptado mundialmente como el precursor fundamental en la
pulpotomía vital, recubrimiento pulpar directo e "indirecto",
obteniendo mejores resultados en este último. El hidróxido
de calcio se aplicará únicamente en la región
ó zona en donde se sospeche cercanía pulpar, suavemente
se colocará, sin ejercer fuerte presión, se indica
en pasta de endurecimiento rápido, que puede ser preparada
en el consultorio, mezclando el elemento puro con agua bidestilada
o suero fisiológico, o en su defecto usar cualquiera de los
patentados comerciales (Calxil, Serocalcium, Dentinigene, "Dycal",
etc.).
Es importante mencionar la alta toxicidad que poseen los revestimientos,
justamente de allí se desprende se utilidad. Al ser colocados
en cercanía con la pulpa, hacen que se está se retraiga
formando como consecuencia directa dentina reparativa o esclerosada.
En estudios recientes se confirmó el daño que puede
ocasionar el uso excesivo o permanente de revestimientos, en algunos
pacientes se observó pulpitis irreversible con sintomatología
dolorosa, necrosis pulpar con el agravante de imágenes apicales,
y reabsorciones internas tanto dentro de la cámara pulpar
(pulpolitos) como en el trayecto de los conductos. Spanberg y col,
en Connecticut, 1974, investigaron la citotoxicidad de algunos barnices
y revestimientos cavitarios y determinaron que todos eran toxico,
aunque el 3M Liner fue el que menos daño causó sobre
el tejido pulpar.
Propiedades:
1. Estimula la calcificación, de una manera muy clara,
activa los procesos reparativos por activación osteoblastica;
al aumentar en pH en los tejidos dentales (Tronsland. 1981); cree
que dicho cambio de pH es beneficioso porque además inhibe
la actividad osteoclástica.
2. Antibacteriano. (Kodukula 1988), relata que las condiciones
del elevado pH baja la concentración de iones de H+; y
la actividad enzimática de la bacteria es inhibida. Puede
esterilizar hasta un 88% de los conductos radiculares (Cuek.1976)
3. Disminuye el Edema.
4. Destruye el Exudado.
5. Genera una barrera mecánica de cicatrización
apical.
6. Sella el sistema de conductos (Mérida. 1985)
7. Baja Toxicidad.
8. Disminución de la Sensibilidad ( por su efecto sobre
la fibra nerviosa ).
Ventajas:
Además de todas las propiedades nombradas, es un material
de mucha difusión fácil manipulación y fácil
aplicación. También es de bajo costo y amplio mercado
en el país.
Según Ribas y col. en 1979 existen 2 tipos de preparados
comerciales fraguables de hidróxido de calcio:
1. Aquellos que contienen plastificantes no híbridos y
por lo tanto se solubilizan en medio acuoso liberando CaOH (Dycal).
2. Aquellos con plastificantes híbridos tipo parafina que
no permite la difusión del agua en su estructura y por
lo tanto no libera CaOH ( Hydrex).
También existe el Hidróxido de Calcio en polvo;
que mezclado con agua destilada es usado comúnmente para
la obturación de los conductos radiculares:
Aplicaciones Clínicas:
1. Recubrimientos Indirectos: en caries profundas y transparencias
pulpares induce a la reparación por formación
de dentina secundaria.
2. Recubrimiento Directo: en pulpas permanentes jóvenes
con exposición de 0.5 a 1.55 mm.
3. Pulpotomias: Induce a la formación de una barrera
calcica por amputación pulpar.
4. Lavado de conductos: el CaOH se puede preparar en una solución
del 3 a 5 %; es un agente lavante y arrastra al material necrótico.
5. Control de Exudados: debido a que es poco soluble, produce
sobre el exudado una gelificación que a la larga provoca
una acción trombolítica por la absorción
Vidrio ionómero:
El ionómero de vidrio es un material de restauración
con propiedades específicas, que ha mejorado la práctica
de la odontología restauradora. Los cementos de ionómero
de vidrio, se dieron a conocer en 1972 por Wilson y Kent aportando
nuevas expectativas sobre los materiales dentales. La evolución
de este material ha sido constante, pero siempre se han respetado
sus características propias biológicas. El intercambio
iónico con la estructura dentaria, que se obtiene a partir
del ácido polialquenoico y la liberación de fluoruro
para mejorar la remineralización, es una de ellas. Es considerado
como el primer cemento con propiedades adhesivas a la estructura
dentaria. Está compuesto básicamente por una porción
líquida, constituida a su vez por ácido poliacrílico,
itacónico, maleico, tartarico y agua, y una porción
sólida en polvo, en donde predomina el vidrio de flúor,
aluminio, silicato de calcio y sodio. Entre las grandes ventajas
que posee éste material se pueden mencionar:
- Alta grado de biocompatibilidad a los tejidos.
- Adhesión al diente, basada en la quelación.
- Liberación continua de flúor.
- Estéticamente aceptable.
- Buen aislante térmico y eléctrico.
- Adecuado sellado marginal.
- Baja solubilidad "final" con el medio bucal.
- Mínima contracción de fraguado.
- Coeficiente volumétrico dimensional térmico similar
al de la dentina.
Así como representa primacías, también presenta
varias desventajas dirigidas en su mayoría a la inadecuada
manipulación, entre ellas se encuentran:
Oxido de zinc-eugenol:
Es un cemento del tipo de sedante blando. Suele presentarse en
forma de polvo liquido y es útil como aislante. También
es un material de mayor uso para apósitos temporales. Su
pH es casi 7, lo que lo hace uno de los cementos dentales menos
irritantes.
Desde los inicios de la odontología, este fármaco
goza de una excelente reputación como base cavitaria, aunque
desde las ultimas décadas se ha ido mediando la intensidad
de su uso, debido a los buenos resultados obtenidos con el hidróxido
de calcio. Este tipo de bases han sido empleadas desde hace ochenta
años y constituyen un cemento hidráulico conocido
mundialmente con las denominaciones de eugenato de zinc o simplemente
"cinquenol".
Su preparación se realiza mezclando oxido de zinc puro con
eugenol, y cabe incorporar un acelerador (acetato de zinc) u otras
sustancias antisépticas. El eugenol ejerce un efecto paliativo
en la pulpa dental y ésta es una de las ventajas de este
tipo de cemento. Otra ventaja es su capacidad de reducir la microfiltración,
protección adicional para la pulpa. Este material se utiliza
de ordinario para tratar grandes lesiones por caries.
Una mezcla convencional de oxido de zinc y eugenol es relativamente
débil. En años recientes se ha introducidos cementos
a base de oxido de zinc y eugenol "reforzados" o "mejorados",
el cual emplea un polímetro para refuerzo. Además
las partículas de polvo de oxido de zinc se han tratado en
su superficie, para producir mayor adherencia de la partícula
a la matriz. Como resultado mayor resistencia y durabilidad cuando
se emplea como material de obturación temporal.
Jiménez Maggniolo, en 1962, estudió las propiedades
físicas, químicas y terapéuticas de diferentes
fármacos, y concluyó que los mejores resultados se
manifestaron en las restauraciones en donde se utilizó oxido
de zinc eugenol como base cavitaria de restauraciones finales de
amalgama. Glass y Zander, en 1949, señalan al igual que otras
bibliografías odontológicas de la época, que
la endodoncia preventiva se dirige hacia el uso de hidróxido
de calcio, tanto como protector pulpar directo, con aplicación
sobre pulpa expuesta, o indirecta cuando se sospecha de cercanía
pulpar, tal como ha sucedido en la actualidad.
El oxido de zinc funciona como un cicatrizante y estimulador del
órgano dentino-pulpar donde se fomenta el proceso de neoformación
de dentina reparativa, además el oxido de zinc también
es considerado como potente analgésico, por su rápida
acción sedante.
En estos momentos su uso de limita a restauraciones provisionales
y como base cavitaria en obturaciones profundas.
Otros Materiales.
Timol:
Hasta que el hidróxido de calcio fuera admitido universalmente
como el mejor fármaco para proteger la pulpa, el timol fue
bastante utilizado en odontología, dado las características
que posee, entre las cuales se destacan: fácil manipulación,
técnica sencilla de uso y buena tolerancia pulpar. Su principal
ventaja radica en el poder antiséptico que posee.
El procedimiento consistía en fundir pequeños cristales
de timol con un bruñidor caliente, formando así una
delgada película protectora sobre la pulpa.
En la actualidad por diversos estudios realizados se ha ido demostrando
el daño pulpar que ocasiona este fármaco en la mayoría
de los casos tratados, entre las principales respuestas negativas
se evidencian necrosis pulpar, supuraciones y complicaciones periodontales.
En el estudio efectuado por Asai y col.1967, se demuestra que el
timol causa graves lesiones al órgano pulpar, siendo inferior
a otros productos como Neodyne (cemento de eugenato de zinc, formula
Sekine) y al Nebudyne (cemento de cerosota-óxido de zinc,
formula de Sekine), ellos proponen reemplazar este medicamento.
TRATAMIENTO Y PROCEDIMIENTOS:
- Aislamiento:
Procedimiento que impide la contaminación del campo
operatorio, se realiza justamente después de anesteciar
de manera local la zona a tratar, el aislamiento proporcionando
un área operacional ideal. El aislamiento mejora la visibilidad,
permite el uso a alta velocidad con aspiración simultánea,
facilita la colocación de mejores restauraciones, ya
que nos ofrece un medio estéril y seco. Además,
separa al diente afectado, aislándolo del resto de los
elementos bucales. (carrillos,lengua, etc.)
El aislamiento en nuestro caso será "absoluto"
(dique de goma, grapas, arco de Young, etc.) y a su vez se complementará
con el uso guantes, tapaboca, gorro y lentes protectores.
- Remoción de dentina cariada:
En el caso de caries avanzada el proceso carioso se ha extendido
en profundidad, alcanzando el límite amelodentinario,
produciéndose así la llamada extensión
dentinaria, en estos casos se puede observar un esmalte socavado,
sin ningún tipo de apoyo, lo que da lugar a una cavidad
cariosa propiamente dicha. Como la apertura ya esta realizada,
se termina de eliminar el esmalte sin soporte dentinario con
instrumental cortante de mano, como hachitas y azadores, aunque
también podría utilizarse piedras de diamante
piriformes, cilíndricas o troncocónica.
Para remover capa por capa la dentina reblandecida, se accionan
en sentido rotatorio del centro a la periferia las cucharitas
de dentina, es decir, de adentro hacia fuera, evitando las posibles
exposiciones pulpares. La eliminación debe hacerse primero
hacia las paredes y luego hacia el piso de la cavidad. Al encontrar
tejido cariado más resistente se usará fresa redonda
lisa grande. Es importe resaltar que la caries profunda se elimina
con instrumental rotatorio a baja velocidad (micromotor), mientras
que la caries superficial y de paredes puede removerse con alta
velocidad (turbina). Se dará por terminado este tiempo
operatorio al corroborar que la lesión se eliminó
en su totalidad, para ello nos valemos de varias pruebas o criterios
diagnósticos: grito dentinario, coloración de
la estructura dentaria y sustancias químicas (fucsina
básica-rojo ácido).
- Limitado de contornos ó extensión de la lesión:
Consiste en llevar los bordes de la cavidad a ciertos sitios
de acuerdo a las reglas generales que se revisaran a continuación:
hasta encontrar tejido sano, hasta eliminar todo el esmalte
sin apoyo dentinario para evitar futuras fracturas (extensión
por resistencia), para evitar caries de recidiva (extensión
preventiva de Black), hasta obtener una cavidad con contornos
armoniosos y suaves, acorde con la forma y morfología
de los dientes (extensión por estética). Para
realizar el limitado de contornos se emplea una fresa 556, colocada
paralela al eje longitudinal de la cavidad.
- Aplicación de antisépticos:
Después de la eliminación de caries se obtiene
una cavidad limpia, más no aséptica, por lo que
se aconseja el uso de fármacos específicos, como
el agua oxigenada o hipoclorito para mejorar la condición
higiénica de la cavidad.
La metodología es relativamente sencilla, se indica
aplicar el fármaco sobre la cavidad preparada, dejarlo
actuar por un período de varios minutos, removerlo con
agua y secar con rollos de algodón, evitando el aire
comprimido, recuérdese que la dentina profunda es un
delgado y delicado muro que protege la pulpa, lo cual no debe
ser desecado para evitar traumas post-operatorios.
En ningún momento se trabajará con fármacos
cáusticos o toxicopulpares (alcohol, cloroformo, paraclorofenol
alcanforado, penicilina soluble G, etc.) debido a que se ha
comprobado su acción negativa ante el órgano dentino-pulpar,
causando lesiones endodónticas irreversibles a mediano
plazo.
- Aplicación de barniz flúorado:
Constituye la principal terapéutica de la protección
indirecta pulpar, al igual que el hidróxido de calcio.
El flúor será pincelado dentro de la cavidad,
se dejará por un tiempo de acción de 5 minutos
aproximadamente, para luego secar ligeramente con torundas de
algodón.
- Recubrimiento con Hidróxido de Calcio:
Consiste en colocar una delgada capa de hidróxido de
calcio en pasta, por medio de un aplicador convencional
- Obturación provisional:
Inmediatamente después del recubrimiento se obturará
toda la cavidad con una restauración temporal, que podra
ser de vidrio ionomérico u oxido de zinc eugenol. Se
chequeará la oclusión y se podrá en observación
la evolución del caso. Durante las primeras horas se
controlará el dolor si lo hubiere con las dosis habituales
de analgésicos. La evolución favorable será
comprobada radiográficamente al mostrar la formación
de dentina reparativa (Puente dentinario), y por la vitalometría
al obtener la respuesta vital del diente tratado. Ambos controles
pueden hacerse antes ó después de colocada la
restauración definitiva, aunque se recomienda realizarlos
antes de la obturación final.
- Restauración final:
A los 21 días consecutivos de haber colocado la base
de vidrio, se decidirá si se restaurará de manera
definitiva el diente preparado, dicha obturación se hará
con resina o amalgama, basándose en las condiciones propias
de cada caso en particular. Para este tiempo operatorio se realizará
el "tallado de la cavidad", cuyo objetivo es darle
una determinada forma a la cavidad, de manera que sea capaz
de recibir y mantener en su interior al material restaurador,
el cual le devolverá al diente sus características
anatómicas, fisiológicas y estéticas perdidas
por la lesión cariosa. La preparación previa de
las cavidades depende directamente del material restaurador
a utilizar. Si la cavidad va a ser restaurada con amalgama,
deberá practicarse el "acabado de los bordes",
que consiste en regularizar el borde cavo superficial para obtener
un borde nítido, el cual no deberá biselarse.
Cabe la posibilidad que el paciente refiera dolor espontaneo
intenso antes de transcurrido el plazo establecido, en dicho
caso se indica la endoncia del diente, y se entiende como el
fracaso del tratamiento. En dientes temporales se podrán
realizar pulpotomías, mientras que en los dientes permanentes
se practicarán pulpectomías.
Histologia del Complejo Dentino- Pulpar:
Antes de hablar de los cambios que existen en los tejidos ante
estímulos presentes, haremos una pequeña reseña
sobre la definición de cada uno de ellos debido a que estan
muy unidos e interrelacionados entre sí y que pueden considerarse
como un complejo dentino pulpar debido a sus relaciones estrechas
que lo definen como un mismo organo o complejo.
Dentina:
Vamos a ser mas énfasis a este tejido debido a su proximidad
con el órgano dentino pulpar.
La dentina es un tejido mineralizado que está compuesto en
un 50% de su volumen por materia inorgánica, un 30% por materia
orgánica y un 20% por fluidos.
La materia inorgánica está constituida por cristales
de hidroxiapatita, que se distribuyen al azar y que suelen ser de
un tamaño más pequeño que los del esmalte,
con menor contenido en calcio y con un 4-5% de carbonato Esta diferente
composición de los cristales hace que sean más susceptibles
a cambios químicos y biomecánicos y por lo tanto más
solubles.
La materia orgánica está constituida en un 90% por
colágeno Tipo I , que junto a los cristales de hidroxiapatita
delimitan los túbulos dentinarios por los que circula un
fluido, responsable de la permeabilidad dentinaria.
La permeabilidad dentinaria se puede definir como el tránsito
de fluido a través de los túbulos dentinarios existentes
en la dentina. Para algunos autores la dentina sólo se torna
permeable cuando pierde las cubiertas externas, como son el esmalte
y el cemento .
Histológicamente la dentina se encuentra estructurada por
células y sustancias intercelular. Las células son
denominadas odontoblastos que representan la capa más periférica
de la pulpa, de hecho se disponen en forma de hileras a lo largo
de la superficie pulpar. Por lo general, el odontoblasto tiene forma
cilíndrica con núcleo hacia el polo basal, enviando
hacia el polo apical una delgada prolongación de su cuerpo
la cual entra dentro de la dentina (Fibras de Tomer ó Prolongación
Odontoblastica), y se aleja en un túbulo excavado llamado
canalículo dentinario. Esta prolongación se sitúa
dentro de la pulpa justo en el limite dentinariopulpar.
Las características morfológicas de los túblulos
dentinarios permite el tránsito rápido del fluido,
lo que facilita la permeabilidad de la dentina y justifica los síntomas
de dolor y sensibilidad .
El número y diámetro de los túbulos dentinarios
principales es variable dependiendo de la localización y
de la edad del diente.
La dentina debe ser considerada un tejido vital porque tiene la
capacidad para reaccionar ante estímulos fisiológicos
y patológicos. Ante agresiones la dentina tiende a defenderse
formando dentina nueva o modificando la estructura ya existente,
por eso existe dentina secundaria, irregular y esclerosada. Siendo
los distintos tipos de dentina que surgen como consecuencia directa
de los estímulos relacionados con la edad y su funcionamiento
propio.
La pulpa:
Es un tejido blando que rellena el interior de la cámara
pulpar y de los conductos radiculares de los dientes. Esta rodeada
por dentina y por todas partes del órgano pulpar del diente
excepto a nivel del foramen apical que es en donde se comunican
con todos los tejidos periodontales.
La pulpa y la dentina están muy relacionadas topográficamente
e íntimamente tanto por su función como por su embriología.
Ella esta compuesta de tejido laxo especializado, odontoblastos,
que son los encargados de producir dentina y de su nutrición.
Biológicamente puede considerarse estas células de
la dentina como "Fibra de tomes o prolongaciones odontoblasticas
(prolongación corre dentro del canalículo dentinario),
responsables de la vitalidad, sensibilidad y reacción de
la dentina ante los estímulos externos.
A parte de presentar odontoblastos también esta conformada
por fibroblasto, células mesenquimatosas indiferenciadas,
histiocitos, macrofagos, linfocitos, presentes en los procesos inflamatorios
crónicos de la pulpa.
La irrigación de la pulpa es muy abundante y es a través
de los conductos radiculares por donde pasan arterias y venas, que
le da la nutrición a todo el órgano dentino pulpar.
CARIES vs. ÓRGANO DENTINO-PULPAR.
Ante determinadas agresiones el complejo dentino-pulpar reacciona
con respuestas muy diferentes. Los procesos que condicionan ciertas
patologías dentarias como atricción, abrasión
y erosión, los tallados cavitarios y la caries entre otros,
son los responsables de una serie de cambios dentinarios que dificultan
o disminuyen la permeabilidad dentinaria. Por cualquiera de estos
procesos el dentinoblasto tiende a retroceder, originando una formación
dentinaria conocida como dentina secundaria reparativa o terciaria
. Las características de esta dentina de rápida formación
es la de menor número de túbulos, los cuales pueden
ser rectilíneos, tortuosos o estar ausentes. Lo más
frecuente es que sean tortuosos en comparación con los túbulos
de la dentina secundaria fisiológica que son rectos . La
formación de esta dentina secundaria reparativa o terciaria
disminuye la permeabilidad, dificultando la penetración de
productos de la inflamación, tóxicos o cáusticos.
Al mismo tiempo que se produce el retroceso del cuerpo del dentinoblasto,
el extremo de las prolongaciones facilita la formación de
dentina peritubular condicionando la denominada dentina esclerótica,
que supone el cierre de los túbulos dentinarios La caries
favorece la aparición de esta dentina esclerótica,
debido a la formación de unos cristales de gran tamaño
(Cristales de Withlockite) que tienden a cerrar los túbulos
disminuyendo la permeabilidad en la dentina con caries.
Pero también existen otros elementos estructurales que condicionarán
variaciones de la permeabilidad dentinaria, además de las
prolongaciones de los dentinoblastos, como son los depósitos
intratubulares de colágena .
Generalmente el fluido existente en los túbulos dentinarios,
es un trasudado pulpar procedente de los vasos de la pulpa , cuyo
desplazamiento suele estar favorecido cuando los túbulos
quedan abiertos hacia el exterior por caries, fracturas, preparaciones
cavitarias y grabado ácido para la utilización de
técnicas adhesivas fundamentalmente.
La respuesta ante un estímulo dependerá de: La severidad
de la injuria y de la edad, esta ultima es bien importante ya que
esta relacionada con la habilidad para reparar los dalos que se
ocasionan a la pulpa. Si las células de la pulpa joven son
injuriadas se repararan más rápidamente debido a que
el metabolismo es muy rápido, con la edad, disminuye el metabolismo
pulpar.
Cabe destacar que en las pulpas viejas disminuye la irrigación
sanguínea debido a que en los vasos ocurren grandes cambios
tales como arteriosclerosis a nivel de las arterias debido a la
gran cantidad de fibras colágenas que se depositan en ella
causando fibrosis, lo cual trae como consecuencia que la circulación
comienza a ser más lenta, las células se atrofian
y mueren y la fibrosis incrementa.
Entre los cambios tenemos: disminución de las células
de la pulpa, hay un aumento de la fibrosis pulpar, es decir, aumenta
la cantidad de fibrosis, fibroblastos y fibras colágenas
por lo que disminuye el tamaño de la pulpa con la edad. También
ocurren cambios a nivel vascular, como lo es la disminución
de la circulación debido a la reducción del calibre
del vaso sanguíneo (arterias y venas) que se encuentran dentro
del órgano culpar.
En los estímulos agresores a la pulpa el odontoblasto responderá
formando dentina esclerótica, depositando así una
dentina irregular o reparadora; esto ocurre generalmente en las
pulpas jóvenes. Si el daño de la pulpa es severo,
la inflamación será prolongada y la iniciación
de la reparación se hace con mucho mas dificultad en las
pulpas viejas que en las jóvenes.
En los dientes jóvenes, la dentina presenta rápida
penetración y difusión de la caries, como resultado
de la gran cantidad de sustancias orgánicas presenta en la
matriz de la dentina y de los túbulos dentinarios, lo cual
forma una vía ideal de la infección bacteriana, que
puede alcanzar la pulpa a pesar de haber grandes capas gruesas de
dentina.
También existe la posibilidad que los dientes con lesiones
cariosas profundas puedan salvar su vitalidad, si se remueve parcialmente
la dentina cariada y se recubre con un material de relleno que contiene
hidróxido de calcio por un tiempo prudencial; durante este
tiempo los odontoblastos formaran una dentina nueva sobre el lado
de la pulpa que mira hacia lado de la lesión cariosa, y luego
el odontólogo puede remover la caries, reabriendo la cavidad
sin peligro de exponer la pulpa.
Respuesta del órgano dentino-pulpar:
Respuestas ante el Hidroxido de Calcio:
La dentina, al estar perforada por infinidad de túbulos,
va a permitir el paso de substancias, y que éste paso sea
en ambas direcciones, hacia la pulpa y hacia el exterior. Un aspecto
importante en este punto es el diámetro de los túbulos;
éste varía de 1 a 5 mm desde el límite amelo-dentinario
hasta las cercanías de la pulpa, y éste hecho morfológico
tendrá repercusiones en los cambios de gradiente de presión
en el interior del túbulo. En ocasiones aparecen, en ciertas
zonas de la dentina, megatúbulos, con un mayor diámetro,
que lógicamente, aumentaran localmente la permeabilidad.
De igual modo se ha comprobado el paso de hidróxido de
calcio a través de los túbulos dentinarios, lo cual
habla en favor de su uso terapéutico.
Un pH muy alcalino de una solución saturada de hidróxido
de calcio usada tópicamente luego de una exposición
pulpar, además de una necrosis localizada, muerte celular
e inhibición enzimática, crea una medio ambiente
favorable para la formación de dentina al modular la actividad
de la fosfatasa alcalina de las células viables e inducir
la diferenciación del precursor dela célula odontoblástica.
(Y. Rodríguez).
También se le reconocen capacidades osteogénicas
por su capacidad de estimular la mineralización de los
tejidos conectivos; han especulado que obedece al ión hidróxilo
por la elevación del pH, o al otro componente del medicamento,
el ión calcio, pero este por sí solo no produce
mineralización, y la propuesta hasta ahora más aceptada
es la acción combinada de los componentes que finalmente
se traduce en una acción similar a la mineralización
fisiológica de los tejidos conectivos duros.
En síntesis, se conoce como un estimulador o un acelerador
de la mineralización, aunque el mecanismo no está
dilucidado. Sobre el tejido pulpar esta acción se hace
evidente al producir un efecto casuístico que ocasiona
una respuesta inflamatoria moderada y localizada. Posteriormente
hay estimulación de células mesenquimales, fibroblastos
y de defensa, las cuales comienzan la formación de una
matriz de tejido conectivo con neoformación de fibras colágenas
sobre las cuales se van a formar los cristales de hidroxiapatita
para comenzar la mineralización. Se postula que esto ocurre
gracias a la alta concentración de iones de calcio y a
la elevación del pH para estimular las fosfatasas alcalinas,
lo que se traduce en la formación de una barrera en la
formación de una barrera de tejido duro (conjuntivo denso,
mineralización)
Schöder refiere la importancia del de la presencia del ion
Ca en la activación del ATP, importantísimo en los
procesos de mineralización, y en su capacidad de estimular
los mecanismos de proliferación celular y de respuesta
del tejido a la agresión, luego de un trauma quirúrgico
o medicamentoso.
En la dentinogénesis, el proceso odontoblástico
(fibras de tomes), como una extensión del odontoblasto,
está implicado inicialmente en el transporte de calcio,
en la modificación de la composición de la matriz
y en los cambios de la dentina peritubular secundaria.
La mineralización empieza con calcificaciones distróficas
en la zona de coagulación, así como en las áreas
de degeneración celular adyacentes al tejido vital. El
odontoblasto es el actor principal en la producción de
colágeno y el promotor de la presencia de matrices vesiculares
durante la fase inicial de la mineralización.
A los 7 días de colocado el hidróxido de calcio
también se han observado grandes cantidades de células
pulpares en degeneración, con cuerpos esféricos
de mineralización y coalescencias de calcificación
homogénea. La nueva barrera calcificada o puente dentinario
está constituido por dos capas: una de dentina atubular
formada por una matriz fibrosa (fibronectina) interpuesta por
tubulos irregularmente dispuestos y una capa de dentina tubular
limitada por una línea de células odontoblasticas
alargadas paralelas al tejido pulpar.(Y. Rodríguez)
Tagger y Tagger refieren que estas barreras son el producto de
superficies cauterizadas causadas por el pH alcalino del compuesto;
esto representa para el tejido una doble ventaja: incrementar
la oportunidad de crear un puente de dentina completo y ser una
barrera que impide la migración de partículas contaminantes
o irritantes que interfieren con el proceso de curación.
Cuando el hidróxido de calcio es usado sobre tejido pulpar
inflamado hay que tomar en cuenta el grado de inflamación,
el tiempo de irritación, los cuales son factores que inciden
en el proceso de cicatrización.
En el caso de una exposición accidental que provoca una
condición inflamatoria, el tratamiento será más
favorable si es comparado con una lesión cariosa expuesta
al medio bucal, con penetración de alimentos, infección
bacteriana, con un tiempo de evolución donde su recuperación
estará condicionada por los cambios pulpares que hayan
ocurrido en ella.
Cuando la inflamación es superficial, es eliminada por
el efecto inicial del hidróxido de calcio dejando una capa
de tejido pulpar sano. Por el contrario si la inflamación
pulpar es más profunda y dispersa, la respuesta inicial
del hidróxido de calcio, será inhibida y se retrasará
el proceso de recuperación y cicatrización.
Respuesta ante el Vidrio ionomérico:
Este material suele emplearse en lesiones cariosas profundas,
debido a que estimula la reparación pulpar mediante la
producción de dentina secundaria o reparadora cerca del
sitio de la irritación.
Respuesta ante el Fluor:
El mecanismo de Acción exacto del fluor sobre los tejidos
no es del todo conocido; como consecuencia de ello, se ha emitido
varias hipótesis en trabajos que sustenta la actividad
preventiva y curativa del flúor frente a la caries.
En principio se puede establecer en 3 grandes grupos:
-Acción sobre la Hidroxiapatita:
1. Disminuye la solubilidad.
2. Aumenta la Critalinidad.
3. Promueve la Remineralización
-Acción sobre las Bacterias de la Placa y caries Dental:
1. Inhibidor enzimático.
2. Reduce la flora cariogénica (antibacteriano directo)
-Acción sobre la Superficie del Esmalte:
1. Inhibe la unión de proteínas y bacterias
2. Disminuye la energía superficial libre
-Acción sobre el tamaño y la estructura del diente:
1. Morfología de la corona.
2. Retrazo en la erupción.
Otros investigadores como (Pinkham;1991), establece que aunque
no se conoce del todo el mecanismo, el carácter preventivo
del fluor se puede deber al aumento de la resistencia de la estructura
dental a la disolución de ácidos, fomento de la remineralización
y la disminución del potencial anticariogenico.
CONCLUSIÓN
A pesar de la aptitud negativa y la poca disposición de
los pacientes ante el tratamiento, se obtuvo una muestra de 50 personas,
que incluía a pacientes de diferente edades (niños,
adolescentes, adultos y ancianos) comprendidos entre 5 y 68 años,
de ambos sexos.
Analizando las variables y los datos obtenidos se puede concluir
lo siguiente:
- De la población total atendida, a la cual se le practicó
el recubrimiento pulpar, 15 pacientes (30%) logró un seguimiento
completo de la técnica, en donde se evidencia claramente
la respuesta positiva al tratamiento. (Gráfico 1)
- Se presentaron 2 casos (4%) que evolucionaron negativamente
al tratamiento, esto se debió a un error en la selección
inicial, ya que se trataba de una necrosis pulpar en ambos casos.
- El resto de los casos no se concretaron, aunque, se deduce que
los pacientes que no asistieron nuevamente a consulta fue por
no presentar dolor o molestia, lo que se podría considerar
como un alcance relativo de esta técnica.
- Los mejores resultados fueron observados en la población
joven (14-25 años), reaccionando favorablemente al tratamiento
sin presentar ningún tipo se sintomatología.
- Quedó demostrado ante el resto del personal que labora
en el servicio odontológico del medio rural, que el recubrimiento
pulpar es un tratamiento simple, en donde no suele haber complicaciones,
ya que los materiales son de fácil manipulación
y la secuencia lógica de los pasos resulta bastante sencilla.
- La administración y directiva del hospital quedo satisfecha
con el recubrimiento pulpar, ya que es un método relativamente
económico tanto a nivel de instrumental como de material.
- Paralelamente a este trabajo de investigación, se correlacionaba
el número de endodoncias y exodoncias realizadas dentro
del servicio odontologico, y al cabo de cierto tiempo se observó
una marcada disminución en este tipo de tratamientos, que
podrían ser considerados altamente invasivos o mutilantes.(Gráfico
2)
El Recubrimiento Pulpar es un método preventivo que busca
otorgarle al diente restaurado la posibilidad de regenerarse y mantener
así su integridad, aunque hay que aclarar que en un medio
rural deben tomarse en consideración otros aspectos al momento
de su implementación como rutina diaria del odontólogo,
ya que existen factores externos que pueden modificar o alterar
la evolución del tratamiento en cada paciente.
"Este trabajo de investigación fue realizado en su
totalidad por los odontólogos: Alejandro Amaíz, Joseline
Santana y Sandra Garbati, bajo las directrices de la Facultad de
Odontología de la Universidad Central de Venezuela. Se contó
con la colaboración de la Dra. Maria Sanglimbeni, y el Dr.
Eddi Wikcham"
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