Resumen
Los
cambios progresivos en las relaciones maxilomandibulares incluyendo
la oclusión pueden ser la última expresión
de la inestabilidad de las fuerzas entre el ambiente externo e
interno.
Las asimetrías mandibulares pueden ser verdaderas o aparentes
y para facilitar su diagnóstico además de la clínica
se recurre a una serie de estudios complementarios.
Summary
Clinical scenarios leading to
asymmetric mandibles and occlusion have been presented with a brief
description of apparent and true
mandibular asymmetries.
Upon review it becomes apparent that the initial insult ultimately
resulting in these asymmetries, required compensations or adaptations
in the local and regional environments, leading to the hypothesis
that functional demands may produce the morphologic changes.
Introducción
La asimetría mandibular y los cambios progresivos en la
oclusión no son hallazgos habituales, pero poseen gran relevancia
clínica por la etiología que subyace y el impacto
clínico que representan.
El sistema estomatognático esta compuesto por una serie de elementos
anatómicos interconectados incluyendo los dientes, la ATM
y los músculos que reciben la acción de fuerzas externas
e internas que a su vez actúan sobre la mandíbula.
Los cambios agudos de la relación maxilomandibular pueden
dar lugar a una función inadecuada del sistema estomatognático
a no ser que exista un mecanismo de compensación.
Diagnóstico
de las Asimetrías
Durante el crecimiento las alteraciones
cuantitativas y las cualitativas de las fuerzas funcionales aplicadas
a los huesos pueden modificar
su patrón de desarrollo y conducir a una asimetría.
Por otro lado, las alteraciones oclusales pueden generar desplazamientos
en máxima intercuspidación y consecuentemente a una asimetría
aparente.
Por lo tanto debe hacerse una distinción entre:
1) Asimetrías
Verdaderas.
2) Asimetrías Aparentes.
El diagnóstico de un paciente asimétrico debe ser
exacto, incluyendo los tres planos del espacio y para facilitarlo,
además
de la exploración clínica se utilizan las fotografías,
las rx panorámicas, las telerradiografías laterales,
la cefalometría y los modelos de estudio montados en articulador.
Una vez analizada y cuantificada la asimetría, se planifica
un tratamiento en función de: etiología, gravedad,
localización de la alteración, edad y motivación
del paciente.
El tratamiento de las asimetrías dentarias depende del diagnóstico
etiológico: la ortopedia funcional, el ajuste oclusal, las
férulas y los tratamientos ortodóncicos pueden solucionar
numerosas asimetrías funcionales. En las asimetrías
esqueletales suele ser necesario recurrir a la cirugía,
especialmente en los casos en que no hay crecimiento. Las asimetrías
de tejidos blandos solo pueden solucionarse de forma quirúrgica.
Etiología
Son múltiples las causas de las asimetrías; un primer
grupo lo forman las malformaciones genéticas y congénitas
como ser: las microsomias hemifaciales, los labios leporinos, las
fisuras palatinas, etc.
En un segundo grupo, están aquellas patologías que
en su evolución cursan con asimetría: osteocondromas,
traumatismos (especialmente de ATM), etc.
Por último, están los factores locales capaces de
provocar asimetrías oclusales y funcionales, que con el
tiempo pueden convertirse en esqueletales. Dentro de este apartado
están
los hábitos de succión, masticación unilateral
por caries, hipersensibilidades dentarias y las interferencias
oclusales.
Asimetría Mandibular Aparente
Una asimetría es considerada aparente cuando las dos hemimandíbulas
son iguales en tamaño. Pueden ser producidas por:
1) Pobre
imagen geométrica.
2) Forma distorsionada de la mandíbula.
3) Cambios en la posición mandibular.
Imagen Geométrica
Una pobre imagen geométrica es creada como resultado de
las variaciones en la posición del paciente, el tubo de
rayos x o la posición de la película, creando la
falsa impresión de una asimetría mandibular.
Forma Distorsionada de la Mandíbula
Algunos individuos presentan
mandíbula simétrica
cuando son comparados el tamaño de las dos hemimandíbulas,
pero estas pueden ser de forma asimétrica.
Estas diferencias en la forma suelen ser la consecuencia de la
distribución asimétrica de las fuerzas musculares
entre las estructuras.
Cambios en la Posición Mandíbular
De origen funcional
como resultado de traumatismos, infecciones, hábitos, interferencias
dentarias o la presencia de supernumerarios.
Asimetría Aparente:
Etiología Funcional.
Cefalometría.
La Tele Frontal: no determina
planos inclinados en la base del cráneo ni estructuras craneales
involucrdas.
La presencia de un supernumerario
que causa un crecimiento mandibular asimétrico.
Asimetría Aparente: Etiología Funcional.
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Caninos empinados y estrechez maxilar. |
Contacto Prematuro:
Caninos empinados que determinan una oclusión de comodidad
para establecer la máxima intercuspidación.
Plano oclusal inclinado, asimetría en la altura de los hombros
y el largo de los brazos.
Laterodesviación
funcional - esqueletal.
Latero funcional no corregida en su momento, se transforma en una
asimetría esqueletal de tratamiento quirúrgico.
Asimetría Mandibular Verdadera
Son asimetrías que se caracterizan por presentar una discrepancia
de tamaño entre las dos hemimandÍbulas, existiendo distinta
distancia Cóndilo Pogonion en ambos lados, a expensas de alteraciones
en el tamaño de las ramas, cóndilos y/o cuerpos mandibulares.
Generalmente en este tipo de asimetrías se observa una desviación
del mentón hacia el lado más corto, así como
de la línea media dentaria inferior, tanto en máxima
intercuspidación como en relación céntrica
o en máxima
apertura. Este tipo de asimetría puede ir asociado a artritis
reumatoide, traumatismos, microsomia hemifacial, prognatismos o
retrognatismos mandibulares.
Un lado muy corto
Generalmente relacionado con un cóndilo y una hemimandíbula
pequeños.
Puede ser el resultado de una anomalía congénita,
de desarrollo o adquirida.
Anomalías Congénitas
y de Desarrollo
Como ejemplo
de estos factores que pueden afectar el tamaño
de la mandíbula tenemos: la Microsomia Hemifacial, la Disostosis
Mandibulofacial, la Secuencia de Pierre Robin, el Síndrome
de Hallernann - Streiff, la Hipoplasia Condilar y la Atrofia Hemifacial.
Secuencia de Pierre Robin.
Microsomia Hemifacial.
Microsomia Hemifacial o Síndrome
de Goldenhar
Trastorno en el cual el tejido de un lado de la cara no se desarrolla
completamente, en estos casos expuestos se han observado las
siguientes manifestaciones:
• Desarrollo incompleto de la musculatura
del lado afectado.
• Hipoplasia Malar.
• Micrognatia Mandibular.
•
Asimetría Facial.
• Labio Leporino.
• Hipoplasia Condilar.
•
Malformación del pabellón de la oreja del lado afectado.
•
Anomalías Oculares.
• Problemas internos y del habla.
Microsomia
Hemifacial o Sindrome de Goldenhar.
Diferente altura de los hombros e inclinación de la cabeza para
compensar la asimetría.
Asimetría Estructural: concepto holístico
de desequilibrio esqueletal. |
Cóndilo hipoplásico. |
Cóndilo normal. |
Microsomia
Hemifacial o Sindrome de Goldenhar.
Micrognatia Mandibular - Distoposición - Laterodesviación
- Hipodesarrollo del pabellón de la oreja.
Anomalías
Adquiridas
Cualquier alteración degenerativa que ocurra de forma previa
al cese del crecimiento mandibular, puede resultar en una reducción
de su potencial de crecimiento. por ejemplo: la Artritis Reumatoide,
las Fracturas y la Necrosis Avascular.
Artritis Reumatoide
Es una enfermedad sistémica, inflamatoria, autoinmune,
que involucra a los tejidos mesenquimales produciendo alteraciones
físicas y químicas del cartílago, el hueso,
las células musculares y el colágeno.
La reducción del tamaño condilar como resultado del
proceso puede conducir a cambios en la oclusión.
La artritis Reumatoide involucra ambas articulaciones y existe
un potencial para desarrollar mordida abierta anterior.
Fracturas
Pueden alterar el tamaño y la forma de la mandíbula
causando una asimetría mandibular y modificando la oclusión.
Necrosis Avascular
Un desplazamiento discal anterior mantenido
en el tiempo, puede ser suficiente para ocluir el suministro de
sangre y resultar en
una necrosis.
Artritis Reumatoide.
Fractura mandibular.
Un lado más largo
Cuando la mitad de la mandíbula es más larga también
puede crear una asimetría mandibular y los correspondientes
cambios en la oclusión. Como ejemplos podemos mencionar
las Neoplasias, la Hiperplasia Condilar y la Displasia Fibrosa.
Neoplasias
La mandíbula puede aumentar de tamaño por tumores
benignos o malignos. Afortunadamente los tumores malignos que causan
asimetría mandibular son raros.
El sarcoma osteogénico es el tumor maligno formador de hueso más
importante.
Entre los tumores benignos más habituales tenemos el osteoma
y el osteocondroma.
Osteoma.
Hiperplasia Condilar
Es una alteración que se caracteriza
por el crecimiento excesivo y progresivo que afecta el cóndilo,
cuello, cuerpo y la
rama mandibular. Es una enfermedad autolimitante y deformante,
porque el crecimiento es desproporcionado desde antes de terminar
el crecimiento general del individuo y continúa cuando aquel
ha concluido.
Hiperplasia Condilar.
Displasia Fibrosa
Es una condición que ocurre
durante el periodo de desarrollo esqueletal y que puede alargar
los huesos involucrados.
Es común en la mandíbula pero rara en el cóndilo.
En esta patología el hueso es reemplazado por tejido conectivo
fibroso.
Displasia Fibrosa.
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