Introducción
El objetivo principal de este trabajo es dar a conocer toda la
gama de técnicas periodontales, relacionadas con objetivos
protésicos, tal es el caso de la regeneración tisular
guiada, y la regeneración ósea guiada, los cuales
nos permiten por un lado cambiar el pronóstico de un diente en
paticular
y por otro lado obtener suficiente tejido óseo para la colocación
de
implantes, así como también es importante mantener
la estética periodontal.
Otro punto de importancia es que debe
existir siempre
una correcta relación entre los tejidos periodontales y
las restauraciones realizadas, por eso debemos siempre tener en
cuenta el espacio biológico y en los casos donde éste sea
insuficiente restituirlo por medios quirúrgicos, además
también tenemos que tomar en cuenta la recesión gingival,
la cual nos trae problemas estéticos e incrementa la hipersensibilidad
dentinaria.
La regeneración tisular guiada se refiere a la
restauración
de hueso, cemento y ligamento periodontal a sus niveles originales
antes de ser dañados por la enfermedad periodontal, y puede
ser viable por una variedad de procedimientos quirúrgicos
incluyendo el injerto óseo. (1)
La regeneración requiere la restitución de todo el
periodonto perdido (formación de nuevo hueso, nuevo cemento,
inserción y una nueva orientación de las fibras
colágenas periodontales del ligamento). (6) Para
lograr este objetivo se hace necesario una migración selectiva
de células
derivadas del ligamento periodontal y el hueso alveolar, las matrices
cumplen la función de impedir que lleguen al sitio receptor
tanto las células epiteliales como los fibroblastos gingivales. (6)
Las células provenientes del ligamento tienen un alto
nivel de actividad de la fosfatasalcalina, y un gran potencial
de diferenciación celular, así que estas células
juegan un rol importante en la regeneración tisular. (6)
La
adhesión
de estas células y su migración depende de factores
intrínsecos y factores extrínsecos, intrínsecos
(citoesqueleto intracelular, componentes de la matriz extracelular);
extrínsecos, sustrato al que se adhieren. Los fibroblastos
gingivales no poseen capacidad de regenerar el periodonto perdido,
de hecho afectan negativamente este proceso pero competitivamente
tienen ventaja sobre los fibroblastos del ligamento, ya que
los fibroblastos gingivales proliferan más rápidamente. (7)
Un
factor importante en la cicatrización de heridas y que
estimula respuestas regenerativas es el PDGF-BB. Este factor de
crecimiento
juega un papel importante en la regulación de las actividades
de las células mesenquimáticas.
Este factor hace que les células del ligamento periodontal
proliferen más rápidamente
El material ideal de injerto es uno que sea osteoinductor, fácil
de manipular, absorbible y abundante. Bio-Oss es hueso mineral
desproteinizado de bovino utilizado como material de relleno para
aumentar una deficiente cresta alveolar. (2) El
biomaterial actúa
como un andamio para la formación de hueso nuevo, y puede,
por el modelado y remodelado óseo, ser en parte o completamente
removido del sitio receptor. La degradación de las partículas
de Bio-Oss es evidentemente un proceso muy lento, probablemente
por actividad osteoclástica. Frecuentemente se observan
partículas de Bio-Oss dentro
del ligamento periodontal pero nunca en contacto directo con la
superficie radicular.
En la colocación de injertos se ha utilizado antibioticoterapia
porque los antimicrobianos pueden mejorar la consecución
de una nueva inserción y el establecimiento de procedimientos
de regeneración ósea. El mantenimiento de un área
estéril favorece la nueva inserción de los tejidos
y aumenta las posibilidades de éxito de los injertos óseos
y no óseos. (2) La antibioticoterapia
en periodontitis puede darnos un éxito clínico más
predecible y reducir el tiempo de tratamiento, esfuerzo, incomodidad
y costo. (2)
El Bio-Oss demostró ser un material con alto grado de osteoconductividad
y tener una excelente osteointegración; su uso ayuda a cumplir
el objetivo del tratamiento de las periodontitis al reducirse la
profundidad de bolsa e incrementarse el nivel de inserción
clínico. Es de considerarse el empleo de éste o de
otros métodos de regeneración como alternativa de
tratamiento periodontal. (2)
Para la regeneración tisular guiada se debe tener en cuenta
los siguientes aspectos:
- Biocompatibilidad. (3)
- Integración con los tejidos. (3)
- Separación tisular. (3)
- Mantenimiento del espacio. (3)
Indicaciones
- Furcas clase II. (3)
- Defectos infraoseos (2 – 3 paredes). (3)
- Recesión. (3)
- Perforación del seno maxilar. (3)
- Pérdida ósea provocada por abseso periapical. (3)
- Aumento de reborde para colocación de implantes. (3)
- Aumento oseo para estabilizar el implante. (3)
Contraindicaciones
- Idealmente debe existir un nivel óseo interproximal
adecuado, debe existir una encía queratinizada de 1 mm como mínimo. (4)
- No
debe existir infección activa en el sitio receptor, además
si existe inflamación, el procedimiento debe de
ser pospuesto o evitado debido a que se necesita una buena calidad
de los tejidos blandos. (4)
- Mala higiene oral. (4)
- Fumar (Contraindicación relativa ya que se necesita que
el fumador deje de fumar una semana antes hasta una semana después
de realizar el procedimiento). (4)
La
biocompatibilidad del material es crítica para el éxito
de la regeneración tisular guiada.
Dicho material debe ser bien tolerado por los tejidos periodontales. (3)
Las
barreras utilizadas en la regeneración tisular guiada
se clasifican en dos grandes grupos, las no reabsorbibles y las
reabsorbibles. (3)
Las
membranas no reabsorbibles tienen la desventaja de que necesitan
de una segunda cirugía
después de 4 a 6 semanas de realizada la primera. (3) Las
membranas reabsorbibles evitan la necesidad de una segunda cirugía,
reducen el riesgo de un trauma adicional, reduciéndose
así los costos.
Las membranas reabsorbibles se clasifican en dos
tipos: las hechas con polímeros sintéticos y las
hechas con materiales naturales. (3)
Entre
las hechas con materiales sintéticos tenemos Atrisorb,
la cual esta hecha de ácido poliláctico, esta barrera puede ser
realizada en el sillón dental y ser aplicada de una forma
semi-sólida. (3)
Resolut contiene
ácido poliláctico y glicólico, esta barrera mantiene su integridad
por más de 8-10 semanas y es reabsorbida a los 6
meses aproximadamente. (3)
Entre
los materiales naturales encontramos las matrices de colágeno,
las de sulfato cálcico y las de proteínas del esmalte. (3)
Las
membranas de colágeno son de colágeno tipo I, el
cual mantiene sus funciones por semanas. Las razones para usar
este
material
son muchas, entre ellas tenemos: el colágeno es una de las
proteínas más abundantes del cuerpo humano, posee propiedades hemostáticas
lo cual incrementa el potencial de cicatrización, tiene
propiedades quimitácticas para los fibroblastos, es fácil de manipular. (3)
Ventajas del colágeno:
- Biocompatibilidad: es un producto
natural el cual posee una degradación enzimática. Promueve
la adhesión, la
migración y la proliferación celular. (4)
- Hemostático: facilita
la agregación plaquetaria,
facilita el cierre y cicatrización de las heridas. (4)
- Actúa como barrera: provee espacio e impide el paso de
células epiteliales, además actúa como una barrera semi-permeable,
permitiendo el paso de nutrientes y el intercambio de gases. (4)
- Quimitáctico: atrae a los fibroblastos. (4)
-
Reabsorbible:
lo cual elimina la necesidad de una segunda cirugía. (4)
-
Disponible: es disponible lo cual elimina la necesidad de tener un
sitio donador. (4)
La regeneración ósea guiada es
un concepto moderno, que implica el uso de diferentes materiales
y métodos, que tienen
como objetivo crear hueso sano y suficiente en los procesos alveolares
de los maxilares, para cubrir defectos óseos periodontales, o para
tener procesos alveolares adecuados en donde colocar prótesis dentales
de manera convencional o con implantes dentales oseointegrados,
los cuales son un gran avance en la odontología actual,
pero requieren para su colocación una cantidad suficiente
de hueso alveolar de buena calidad que los cubra y soporte.
La regeneración ósea guiada, con injertos óseos
autologos y membrana de Teflón (politetrafluoretileno expandido)
(PTFE-e), esterilizada en gas de óxido de etileno, observándose
buenos resultados clínicos en la regeneración ósea
de procesos alveolares deficientes, alrededor de implantes
oseointegrados con defectos óseos periféricos, o aún en
casos de fracturas mandibulares complicadas con pseudoartrosis,
reduciéndose
considerablemente
los costos del tratamiento. (1)
La regeneración ósea guiada, implica la colocación
de una barrera que cubre al defecto óseo, separándolo del
tejido gingival (epitelio y tejido conectivo), evitando su contacto
con el hueso durante la cicatrización, permitiendo
su regeneración y que el defecto óseo sea rellenado. Los
estudios clínicos e histológicos de este procedimiento, han
demostrado que las membranas de barrera deben estar perfectamente
adaptadas al hueso periférico, al defecto, formando un sello
que impida el ingreso
de células de tejido conectivo gingival al espacio formado
bajo la membrana, ya que éstas compiten con las células
formadoras de hueso, por lo cual es imprescindible que
la membrana se mantenga estable, durante el período de cicatrización. (1)
Para
el éxito de los implantes es necesario que tengamos
suficiente hueso tanto en calidad como en cantidad, así como también
necesitamos encía adherida no solo por razones estéticas sino
para que esto nos asegure un éxito de los implantes a largo
plazo. (5)
Manejo
de los tejidos blando durante la colocación
de implantes
Cuando vamos a realizar implantes de colocación inmediata,
después de realizada la exodoncia, debemos escoger un
implante de diámetro similar al diente que fue extraído,
de este modo se previene una pérdida ósea importante
así como también se logra una mejor relación
con los tejidos gingivales.(5)
Un
prerrequisito para lograr resultados estéticos de esta manera,
es que debe de existir como mínimo
2 mm de hueso entre el implante y el diente adyacente, para que
se permita la formación de la papila interdental. (5)
Si el grosor de la tabla vestibular es menor a 1 mm, en estos
casos después de la colocación del implante se coloca
un injerto óseo. (5)
Cuando los implantes son colocados en el área estética,
sobre todo en los pacientes con una línea de la sonrisa alta el
manejo de los tejidos blandos es de crucial importancia. (5)
En los implantes de colocación inmediata se puede conseguir
un aumento espontáneo
de la encía, el cual se consigue reduciendo el diente a extraer
a nivel de la encía, éste es cubierto con tejido de granulación,
o sea que después de la extracción no existe defecto
en el tejido gingival remanente. (5)
Cuando los implantes no son de colocación inmediata a la
extracción y existe suficiente espesor óseo, se recomienda
un injerto pediculado del diente adyacente que no incluya la papila,
la incisión debe ser realizada en distal lo cual trae
como consecuencia resultados más estéticos ya que
la cicatríz queda en la región distal, si se van
a utilizar membranas, éstas deben ser colocadas lejos del sitio
de la sutura. (5) En
el injerto pediculado se toma un colgajo pediculado de la porción
palatina el cual contiene tejido conectivo y es llevada a la región
bucal, cuando se necesita mayor espesor del tejido esta técnica
se combina con un injerto de tejido conectivo subepitelial. Este
tejido se puede obtener de las tuberosidades o de la región
de los premolares. (5)
Cuando
se van a exponer los implantes existen básicamente
dos modos de hacerlo:
- Los métodos destructivos: los cuales son rápidos,
simples, y están asociados a menor dolor post-operatorio. (5)
- Los métodos atraumáticos. (5)
Los
métodos destructivos deben de ser limitados a casos
en los cuales las estética no sea importante (regiones no visibles),
y en sitios donde exista suficiente encía adherida. (5)
Cirugía plástica periodontal
Grupe y Warren en 1975 citados
por Barcellos realizaban un procedimiento quirúrgico que
consistía en un colgajo pediculado de espesura total en la región
cercana al diente afectado, para revestir el área radicular expuesta,
este procedimiento se realizaba con
el fin de proteger la encía y obtener encía insertada; luego Stafilleno
y Corn citados por Barcellos utilizaron áreas desdentadas como
sitios donadores.
Ventajas:
- Posibilidad de cubrir recesiones con tejidos gingival
con un tejido armónico.
- Solo un acto quirúrgico.
- Posibilidad de un incremento en la altura de la adherencia.
Desventajas:
- Posibilidad de recurrencia.
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