Agradezco a la UNAM
- A la Fes Iztacala
- Al director de la Clínica,
CD. Martín A.
- En especial a mi asesor el Dr. Julián Mejía Nares, por la confianza
que me dio para la realizacion de estas cirugías; al apoyo
brindado a lo largo de mi servicio social dirigido a la rehabilitación
bucodental, a personas con discapacidad.
- Finalmente por el conocimiento que adquirí en el manejo de
este tipo de pacientes.
Temas a considerar
•Introducción
•Prevención
•Manifestaciones clínicas
•Discutir la farmacología de la droga en relación
con la respuesta gingival.
•Técnicas Quirúrgicas
•Objetivo de la Cirugía
•Complicaciones
Introducción
La hiperplasia gingival asociada a fármacos es un efecto
secundario del tratamiento con fenitoína, se supone que
se debe a la generación de metabolitos tóxicos en
el proceso catalítico de los fármacos por enzimas
de la encía . Estos causan daño local, respuesta
inflamatoria y alteración de los niveles de factores de
crecimiento y citoquinas que provocan aumento de la síntesis
de procolágeno así como de otros componentes de la
matriz extracelular.
Por muchos años, la hiperplasia fármaco inducida
estaba estrechamente relacionada con los pacientes que tomaban
anticonvulsivantes, siendo la fenitoína la droga que presentaba
una incidencia mayor en el desarrollo de esta patología.
Posteriormente, otros fármacos se han asociado a la producción
de AGs, tales como antagonistas del calcio, ciclosporina, eritromicina,
anticonceptivos, andrógenos y marihuana.
Prevención
La prevención está basada en bajas dosis de los
fármacos, alternativas medicamentosas y control estricto
de la placa bacteriana consiguen sólo éxitos parciales
en la regresión de la hiperplasia.
Estas medidas higiénico profilácticas pueden ser
coadyuvantes pero nunca determinantes en el tratamiento de la enfermedad.
Existe un nivel sanguíneo crítico así como
un tiempo mínimo de exposición por debajo de los
cuales no se produce hiperplasia.
De esta forma los fármacos causantes pueden ser retirados
a tiempo o sustituidos por otros de eficacia terapéutica
similar. En esta situación ideal las lesiones son reversibles
y sólo en los casos en los que existe deformidad residual
es necesario actuar quirúrgicamente.
FENITRÓN - Fenitoína Sódica
La fenitoína es un antiepiléptico oral del grupo
de las hidantoínas que fue sintetizado en 1908. Aunque ha
sido usado en muy diversas condiciones, sólo se ha aprobado
su uso como medicamento antiepiléptico, específicamente
para el manejo profiláctico de las crisis tónico-clónicas
generalizadas y las crisis parciales con sintomatología
compleja (ataques psicomotores). La fenitoína puede también
ser usada en la prevención de crisis que ocurren durante
la cirugía.
La fenitoína fue originalmente aprobada por la FDA en 1939.
En México Psicofarma introdujo Fenitrón al mercado
nacional en el año de 1976.
Las dosis deben ser determinadas por un médico de acuerdo
con el estado del paciente.
Presentaciones: Caja con 50 tabletas 100mg. Registro SSA 88235
Formulación:
Cada TABLETA contiene: Fenitoína Sódica 30 y 100mg. Excipiente
c.b.p. 1 tableta.
Caso Clínico
Paciente masculino se presenta a la consulta con un notable AG
abarcando la encía vestibular y palatina/lingual de ambos
maxilares. El crecimiento gingival mostraba un aspecto de lobulaciones
coalescentes que disminuían gradualmente hacia la línea
mucogingival. La encía presentaba un color rosado, de consistencia
firme, dura, de aspecto granulado y raramente sangraba, a pesar
de un índice de placa elevado y la mala higiene bucal del
paciente, evaluados a través del índice de placa
dento bacteriana cuyo valor obtenido fue del 80%.
 Obsérvese el agrandamiento gingival de apariencia fibrosa.
La
historia médica del paciente aportaba datos de importancia,
debido a la ingesta por vía oral de fenitoína. Durante
el interrogatorio el paciente relacionó el comienzo del
aumento de tamaño gingival con la ingesta de la droga.
Luego se procedió a realizar un tratamiento periodontal
no quirúrgico y quirúrgico que consistió en:
Control de placa por parte del paciente, mediante cepillado dental
con el método de Bass y limpieza interdental.
Antes de iniciar el tratamiento odontológico se puso énfasis
en la higiene escrupulosa que debía tener el paciente y
que sin su ayuda todo tratamiento fracasaría.
El segundo intento terapéutico fue disminuir la medicación, previa
inter consulta con un médico, no sólo para controlar el AG sino
también por el potencial de riesgo para su salud.
Productos recomendados al paciente
Gingivectomía
Gingivectomía a bisel externo por sectores, a intervalos
mensuales, con bisturíes de Bard-Parker (números
12 y 15) y mango de bisturí con angulaciones como instrumentos
auxiliares, eliminándose completamente el cálculo
antes de la colocación del apósito periodontal, el
cual fue renovado a la semana.
Ventajas Ventajas: La técnica quirúrgica es sencilla, la
bolsa se elimina completamente, los resultados estéticos
son predecibles.
Desventajas
Sus indicaciones son limitadas, la herida es amplia y dolorosa,
por lo que a corto plazo resulta en un problema estético
para el paciente, cicatriza por segunda intención, hay riesgo
de exposición de hueso, hay pérdida de encía
queratinizada, riesgo de exponer la superficie radicular con la
consecuente hipersensibilidad.
Complicaciones
Las complicaciones son muy infrecuentes y se dividen en inmediatas
y mediatas (secundarias o tardías). Las complicaciones inmediatas
pueden ser: desgarros, hemorragias, heridas de partes blandas,
lesiones de los nervios cercanos, enfisema submucoso, fractura
de instrumental, etc. Las complicaciones mediatas: infecciosas,
hemorrágicas (de causa local o general); generales (bacteremias,
septicemias, glomérulo nefritis, crisis hiperglucémica
o hipertiroidea, descompensaciones cardiacas, hepatitis, etc.).
Técnica
 Anestesia local del área quirúrgica.- Localización de bolsas. Para esto se emplea una sonda periodontal
que identifica el fondo de la bolsa. Posteriormente se determina su profundidad
y se marca esta distancia por la parte externa de la encía con el
marcador de Crane-Kaplan, tanto por vestibular como por lingual.
- Incisión primaria. Se emplean bisturís –hojas bard
parker 11 y 12.
- Incisión secundaria. Una vez terminada la incisión primaria
por vestibular y lingual, se separa el tejido blando Interproximal mediante
una incisión con bisturí de Orban, número 1 ó 2.
- Los tejidos separados son extraídos cuidadosamente con una cureta
o una azada quirúrgica y se elimina el tejido de granulación,
los cálculos remanente y el cemento necrótico, dejando la raíz
lisa y limpia. Durante el procedimiento quirúrgico el área se
irriga
 permanentemente con el propósito de eliminar el tejido cureteado
y mejorar la visibilidad.
- La zona se cubre con un apósito de colágena. En este casos
está indicada la colocación de cemento quirúrgico, debido
a que hubo ligera hemorragia
se coloco coe-pak
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Otras técnicas Existen otras técnicas par realizar la gingivectomía
que utilizan la electricidad, químicos y láser.
Electrocirugía. Permite un contorneado adecuado del tejido y controla la hemorragia Quimiocirugía. Utiliza químicos como paraformaldehído
al 5% o hidróxido de potasio.
Gingivectomía láser. Algunos láseres utilizados son el
dióxido de carbono y los de neodinio:itrio-aluminio-granate, ambos en
el rango infrarrojo; para uso se deben combinar con otros tipos de láser
visible para ver y dirigir el rayo.
Cicatrización Se
forma un coágulo superficial,
el tejido subyacente se inflama de forma aguda, el coágulo
se reemplaza por tejido de granulación, a las 24 horas se
inicia la proliferación de células de tejido epitelial
nuevas, las células epiteliales en los márgenes de
la herida comienzan a migrar sobre el tejido de granulación,
el tejido de granulación muy vascular crece en sentido coronal
y crea un nuevo margen gingival libre y surco.
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