|
Melanosis Bucal
La melanina es un pigmento endógeno. Los más importantes
de este grupo en patología morfológica son: la melanina,
la lipofucsina, dos derivados de la hemoglobina: la bilirrubina
y el pigmento de la melanina, y los pigmentos férricos correspondientes
genéricamente a la hemosiderina.
Melanina
La melanina (de mélas, negro) es un pigmento pardo negruzco,
intracelular. Al microscopio de luz se presenta en forma de gránulos
pequeños. El color varía del amarillo pardusco al
café o negro. Las funciones principales de la melanina en
el hombre son dos: protección frente a radiaciones, particularmente
la ultravioleta y el poder de captación de radicales citotóxicos.
Además, los melanoblastos participan en la inducción
de la diferenciación de ciertas células (neuronas
sensoriales y simpáticas, células cromafines de la
médula adrenal, glía y células de Schwann).
Los melanocitos se originan en la cresta neural, de la cual, en
forma de melanoblastos migran a tres sitios: la piel (epidermis
y bulbos pilosos), el ojo (coroides, iris y retina) y, unas pocas,
a la aracnoides. Además, claro está, a la zona de encía
en boca.
La melanina se produce en los melanosomas a partir de la tirosina.
La reacción crítica es la conversión de la
tirosina en dopa (3,4-hidroxifenilalanina) por hidroxilación
catalizada por la tirosinasa. Esta reacción es muy lenta
en ausencia de esta enzima. El melanosoma pasa por diversos estados
a lo largo de la cadena de reacciones que terminan en la melanina
(melanosoma IV). Los melanocitos secretan los granúlos de
melanina, que son fagocitados por queratinocitos, que los degradan
y redistribuyen. La melanina también es transferida a la
dermis, donde es captada por macrófagos (melanofágos).
Químicamente hay dos tipos básicos de melanina: la
eumelanina, parda a negra, y la feomelanina, amarilla a rojiza.
La síntesis de esta última depende principalmente
de la presencia de grupos sulfidrilos después de la producción
de dopaquinona. El tipo más importante en el hombre, hasta
el momento, es la eumelanina. El número de melanocitos de
la piel por unidad de área es similar en las distintas razas,
el color de la piel depende fundamentalmente de la cantidad y distribución
de los corpúsculos de melanina en las capas superficiales
de la epidermis.
El pigmento fusco tiene su origen en productos de desecho celular
que se acumulan primero en autofagosomas; a éstos se unen
lisosomas constituyéndose los autofagolisosomas, en los
que se realiza la degradación a productos que se vuelven
a utilizar por la célula. Este es un proceso fisiológico
donde teóricamente no debiera sobrar nada. Sin embargo,
por circunstancias no del todo aclaradas, se produce una desviación
hacia la peroxidación de lípidos con formación
de ácidos grasos insaturados, que se acumulan como residuos
en autotelolisomas o cuerpos residuales de mayor tamaño,
visibles al microscopio de luz como gránulos de lipofuscina.
La sudanofilia se va perdiendo en estos gránulos a medida
que los ácidos grasos no saturados se van transformando.
Este pigmento es autofluorescente amarillo café.
En general, la lipofuscina se produce cuando hay aceleración
de los procesos de recambio celular, cuando hay destrucción
de organelos y cuando se producen metabolitos que aumenten la peroxidación
lipídica. Fuera de la atrofia, se produce en ciertas intoxicaciones
y en consumo exagerado de ciertos analgésicos y de algunos
antibióticos y otras drogas. En estas condiciones se forma
lipofuscina especialmente en el hígado.
Etiología de la Melanosis Bucal
Las lesiones elementales planas
llamadas “manchas o máculas” son
variaciones del estado normal, cuando son fisiológicas.
La hipopigmentación ocurre generalmente en individuos albinos
y portadores de vitíligo. La hiperpigmentación oscura,
generalmente marrón, y la decoloración, pueden tener
como causa una variedad de factores locales y/o sistémicos,
el cual puede causar problemas estéticos y sociales, especialmente
en pacientes con sonrisa gingival.
El primero en describir la presencia de células conteniendo
melanina en la mucosa bucal fue Ada Chi, en 1903 y, de hecho,
la pigmentación bucal sucede en todas las razas. No obstante,
la pigmentación melánica es la más común;
el caroteno, la hemoglobina reducida y la oxihemoglobina han sido
identificados como factores contribuyentes para la pigmentación
de la piel, encontrándose en la mucosa masticatoria.
La etiología de la pigmentación es variada, estando
asociada a trauma, como morder la mejilla o los labios, otros casos
asociados a drogas antipalúdicas (sulfato de quinina, minociclina)
y pacientes HIV positivos. Brown; Houston (1991) mostraron la melanosis
del fumador como una pigmentación benigna de la mucosa bucal,
predominantemente observada en la encía adherida y en la
papila gingival. Estas lesiones son máculas independientes
de factores genéticos, uso de medicamentos y desórdenes
sistémicos. Observadas frecuentemente después de
la tercera década de vida, su característica es el
oscurecimiento progresivo.
En sentido más amplio, algunos autores consideran que las
pigmentaciones de la mucosa bucal son causadas por:
1) lesiones
vasculares (hematomas, varices y hemangiomas);
2) tatuajes metálicos
(normalmente amalgama);
3) lesiones melanocíticas (mácula
melanocítica bucal, nevus pigmentados, melanoma maligno
y otros síndromes como la enfermedad de Addison, el síndrome
de Albright, el síndrome de Peutz-Jeghers o la enfermedad
de Recklinghausen).
Los medanositos elaboran un orgánulo citoplasmático
especializado, denominado melanosoma (etapa final de la formación
del corpúsculo de melanina), que se transfiere hacia los
queratinocitos por un mecanismo lisosómico fagocítico.
Diagnóstico de la Melanosis Bucal
Los patrones de pigmentación de las manchas melánicas
fueron definidos por Dummett; Guptta, en 1964, como castaño
claro, mediano y profundo. La encía es frecuentemente el
tejido bucal más pigmentado. No obstante prevalece más
en la raza negra; los franceses, filipinos, árabes, chinos,
indios, alemanes, italianos, judíos, griegos, rumanos y
otros, pueden exhibir estas manchas. Aún con esta universalidad,
parece que hay una correlación positiva entre pigmentación
gingival y el grado de pigmentación de la piel.
La pigmentación melánica es el resultado de gránulos
de melanina, producidos por melanoblastos presentes entre las células
epiteliales de la capa basal. Es importante resaltar que se observaron
gránulos de melanina en todos los niveles del epitelio gingival.
En 1977, Page et al. mostraron una serie de 80 lesiones melanocíticas
bucales que no encajaban en ninguna de las hasta entonces descritas.
Observadas predominantemente en la quinta década de la vida,
con frecuencia, son lesiones aisladas de las encías, con
menos de 1 centímetro de diámetro, y ocasionalmente
en gran diversidad. Microscópicamente, la pigmentación
melánica fue observada en la capa basal y lámina
propia. Buchner; Hansen (1979) observaron 105 casos de estas máculas
melanocíticas bucales y discutieron la terminología
para estas lesiones. Encontraron que, en la mayoría de los
pacientes, la lesión era solitaria concordando con Page
et al.. La pigmentación melánica fue observada en
la capa basal y lámina propia o en una combinación
de ambas localizaciones. Estos autores sugirieron que el término
fuese reservado para lesiones en las cuales había una correlación
clínico-histopatológica definida. Hu et al. (1959)
sugirieron la teoría de la migración de células
vecinas para explicar el mecanismo de la repigmentación.
Técnicas de Tratamiento
Las técnicas usadas para eliminar las manchas melánicas
más comúnmente citadas son: el uso de agentes químicos,
los injertos gingivales libres, la abrasión con instrumentos
de rotación, la gingivectomía y, más recientemente,
el uso del láser. Se recomendó la asociación
de agentes químicos, como la combinación de fenol
al 90 por ciento con alcohol al 95 por ciento; sin embargo, estos
agentes provocaron daños a los tejidos. La solución
mencionada como gingivectomía, en realidad se trata generalmente
de gingivoplastía, ya que los casos no presentan una profundidad
de sondaje que caracterice a la bolsa periodontal. Así,
procedimientos de resección gingival, cuando se ejecutan
solamente por razones cosméticas, no ofrecen resultados
permanentes.
En nuestra consulta diaria hemos visto que la eliminación
de estas manchas o pigmentaciones con la técnica de láser
dental tiene buenos resultados ya que elimina completamente el
defecto y no tiene porcentajes de
recidiva considerada.
Por lo tanto consideramos que las pigmentaciones melánicas de encía
tratadas con láser ND-YAG no dejan secuelas negativas para el paciente,
y además que es un tratamiento fácil, cómodo y rápido
con muy buenos resultados.
Pronóstico de la Melanosis
Bucal
Su pronóstico es favorable, puesto que elimina los pigmentos
pardo-negruzcos causados por un aumento de la melanina en las células
del organismo; y sus porcentajes de recidiva disminuyen
considerablemente ya que no existen condiciones clínicas
para que este procedimiento se forme de nuevo.
Discusión
Actualmente se están manejando algunas técnicas
para la eliminación de pigmentos melánicos. Entre
las más utilizadas podemos mencionar:
- Gingivoplastía
- Técnica con Láser Dental de ND: YAG
A discusión podemos decir que la gingivoplastía es
un procedimiento cruento, doloroso, su técnica requiere
mayor tiempo de realización así como mayor tiempo
de recuperación para el paciente. Mientras que la técnica
con Láser Dental de ND: YAG es un procedimiento más
fácil y rápido, no hay sangrado en el área
de trabajo, la recuperación para el paciente es más
rápida y menos dolorosa, y presenta muy buenos resultados
a largo plazo.
Conclusiones
1. La etiología de las pigmentaciones melánicas está asociada
a medanositos y queratinocitos presentes en el conjuntivo y en
la capa basal del epitelio.
2. Es necesaria la eliminación total del epitelio y parte
del conjuntivo para asegurar la completa remoción de estas
pigmentaciones.
3. Para este tratamiento se propusieron diversas técnicas
entre ellas la gingivoplastía; pero en los últimos
años con el desarrollo del láser se ha visto que
representa la mejor opción de tratamiento al paciente.
4. La recidiva no sucede rápidamente en los pacientes
con este problema, aunque se ha visto en otros que el proceso recidivante
es lento.
5. No existen condiciones clínicas para prever la recidiva
o no de la pigmentación melánica.
Descripción de la técnica de eliminación de Melanosis Bucal con
Láser de ND:
YAG
En nuestra práctica diaria la eliminación de pigmentos
melánicos, con la técnica de láser de ND:
YAG obtiene muy buenos resultados debido a que es una técnica
fácil, rápida y no dolorosa para el paciente, además
de que no hay sangrado en el área de trabajo. Los pasos
a seguir para la realización de ésta técnica
son los siguientes:
1. Se toman las fotografías de la boca del paciente en
diferentes ángulos.
2. Se aplica la técnica de anestesia más adecuada
para la realización del tratamiento (técnica supraperióstica
o infliltrativa).
3. Se calibra el láser de ND.YAG en un rango de 35 a 60
percusiones por segundo, con 3.2 watts de potencia con una fibra
de 320 micras.
4. Posteriormente se inicia la eliminación de las manchas
melánicas de la encía, realizando movimientos de
barrido (de fondo de saco hacia el margen gingival) sobre las pigmentaciones
hasta la eliminación total del defecto. Este procedimiento
se realiza por cuadrantes para ir tomando las fotografías
correspondientes.
5. Una vez eliminadas todas las zonas que presentan pigmentaciones
melánicas se limpia con una gasa embebida en suero fisiológico
para eliminar cualquier porción de tejido suelto que pudiera
quedar.
6. Se dan instrucciones postoperatorias al paciente:
a) Evitar irritantes como: alcohol, tabaco, picante, sal, en exceso.
7. Se cita en un lapso de 5 a 7 días para
revisión
y checar el proceso de cicatrización y toma de fotografías
finales.
|
