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Con respecto a las distintas técnicas de bloqueo anestésico que existen para maxilar y mandíbula, puede decirse que la tasa de éxito para el bloqueo del nervio maxilar superior...

 

Material proporcionado por:

Estudiante Laura Villarroel
Chile
Universidad de Chile, Facultad de Odontología.
Moderadora del Foro de la Universidad de Chile.
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Introducción

Con respecto a las distintas técnicas de bloqueo anestésico que existen para maxilar y mandíbula, puede decirse que la tasa de éxito para el bloqueo del nervio maxilar superior es mayor en comparación con la del inferior; de hecho se dice que el logro de una anestesia clínicamente aceptable en el maxilar superior raramente es un problema, excepto en casos de anomalías anatómicas o condiciones patológicas. Esto puede explicarse fundamentalmente por la menor densidad del hueso que cubre los ápices de dientes maxilares, y por el relativamente fácil acceso al tronco nervioso. Ello otorga, a un operador bien entrenado, altas tasas de éxito, que bordean el 95% o más.

En el caso de la mandíbula el lograr buena anestesia podría verse como algo menos fácil, puesto que se manejan tasas de éxito cercanas al 80 – 85%, en el caso del bloqueo de la técnica de Spix. Razones que podrían explicar esta disminución de éxito de las técnicas incluyen la mayor densidad de la tabla alveolar vestibular y el acceso más limitado al nervio maxilar inferior, además de las amplias variaciones anatómicas de la zona entre los pacientes. Aunque una tasa de un 80% de éxito no parece ser particularmente baja, se debe considerar que uno de cada cinco pacientes requieren de una reinyección (Spix) para lograr una anestesia clínicamente adecuada. Así, el hecho de que la tasa de éxito de las técnicas mandibulares sea menor a la de otros bloqueos maxilares podría explicarse por consideraciones anatómicas de la mandíbula, primariamente en lo que tiene que ver con la densidad del hueso. Además, es importante considerar otros factores, como:

1) Variaciones anatómicas importantes en la altura del foramen mandibular, en el lado lingual de la rama.
2) Mayor profundidad de tejido blando que se requiere penetrar.

Con respecto a la técnica anestésica de Gow Gates, puede decirse que es una técnica transmandibular puesto que otorga anestesia a virtualmente todos los ramos sensoriales del nervio mandibular.

Según evidencias actuales, la Gow Gates podría considerarse como un bloqueo Spix más alto, y se señalan dos efectos benéficos (aparte de los estudiados en el análisis que se desarrolla en este trabajo) de su uso:

a) Son obviados los problemas asociados con las variaciones anatómicas de altura del foramen mandibular.
b) Se logra anestesia adicional de otras ramas del nervio mandibular (como por ejemplo el nervio milohioideo).

Así las cosas, se hace importante considerar un análisis comparativo de ambas técnicas para ver hasta qué punto difieren ambas técnicas en su eficiencia, o para orientar al odontólogo sobre cuál es la técnica que manifiesta más éxito o un efecto anestésico más aceptable desde el punto de vista clínico, si bien es cierto que se sabe que éste debiera manejarse bien en el uso de todas las técnicas de bloqueo conocidas para poder hacer frente a cualquier paciente que presente características especiales. Para mejorar la comprensión de este análisis, sin embargo, es necesario que previo a revisar cada una de las técnicas anestésicas se efectúe un breve repaso en relación a la anatomía de la anestesia mandibular y sus procedimientos, así como a los fundamentos de las técnicas de bloqueo anestésico de dicho territorio.

Marco Teórico

El Nervio Maxilar Inferior es conocido como la Tercera rama del nervio Trigémino, que posee una raíz sensitiva y una motora.

Ambas raíces forman un tronco único que emerge en la fosa zigomática a través del agujero oval. Aproximadamente 4 a 5 mm bajo la base del cráneo, en la región interpterigoidea, se divide en sus ramos de distribución. Aquí, la arteria maxilar interna se encuentra en un plano inferior al nervio y desprende dos ramas: la arteria meníngea media y la arteria meníngea menor.

El nervio maxilar inferior posee:

A) Ramos Colaterales:
• Nervio Recurrente meníngeo.
• Nervio Temporal profundo medio.
• Nervio Temporomaseterino.
• Nervio Temporobucal o temporobuccinador.
• Nervio Del pterigoideo interno.
• Nervio Auriculotemporal.

B) Ramos Terminales:
• Nervio Dentario inferior.
• Nervio Lingual.

En relación a la técnica de Gow Gates, adquiere importancia el nervio auriculotemporal, que luego de atravesar el ojal retrocondileo de Juvara, donde se ubica por sobre la arteria maxilar interna, se adosa a la cara interna del cuello del cóndilo. En seguida se curva para pasar por detrás de él y distribuirse en la parótida y en la piel que recubre la región temporal, el cigoma, el pabellón auricular y el tercio posterior de la mejilla. Posee anastomosis con el nervio dentario inferior y el nervio facial.

Con relación a la técnica de Spix, adquiere importancia el espacio pterigomandibular, espacio virtual limitado hacia fuera por la cara interna de la rama, hacia adentro por la cara externa del músculo pterigoideo interno o medial, arriba por el haz inferior del pterigoideo externo o lateral, atrás por la parótida y hacia delante limitado por una delgada lámina del músculo buccinador. Los principales ramos que transcurren en este espacio, son: Nervio Dentario Inferior, Nervio Lingual y Nervio Bucal. Dentro de este espacio la pared externa tiene particular importancia, ya que en ella esta el sitio blanco del bloqueo anestésico mandibular (orificio superior o interno del conducto dentario inferior). La capacidad de este espacio se estima en 2 ml, aunque por su capacidad expansiva en la técnica Gow Gates se pueden llegar a inyectar 3 ml. Por otra parte la aponeurosis interpterigoidea previene la difusión de la solución anestésica hacia mesial. En su contenido destacan:

A) Nervio dentario inferior.
B) Nervio Milohioideo.
C) Nervio lingual.
D) Nervio bucal.
E) Nervio cuerda del tímpano (a veces).
F) Arteria y vena maxilar interna.
G) Arteria y vena dentaria inferior.
H) Arteria y vena bucal.
I) Prolongación pterigomandibular o pterigoidea de la bola adiposa de Bichat.
J) Ligamento esfenomandibular y aponeurosis interpterigoidea.
K) Músculo temporal.
L) Músculo milohioideo.
M) Tejido conectivo y graso.

Nervio dentario inferior:rama terminal descendente del nervio mandibular. Después de su nacimiento pasa entre ambos músculos pterigoideos, para luego transcurrir entre el pterigoideo interno y la rama mandibular. Suele introducirse al conducto dentario inferior como un tronco único aunque en algunos casos puede dividirse en una raíz anterior y otra posterior.
A nivel del espacio interpterigoideo frente al cuello del cóndilo, el nervio es cruzado hacia atrás por la arteria maxilar interna, y por fuera por las arterias meníngea media y menor. Antes de penetrar al foramen mandibular desprende como colateral al nervio milohioideo; una vez dentro del conducto, emite filetes pulpares y periodontales para molares y premorales, además de filetes óseos para el hueso y periostio. Sus ramas terminales son: nervio Incisivo que inerva dichas piezas y caninos, y el nervio Mentoniano que inerva el labio inferior, piel del mentón, mucosa labial, capa granulosa subyacente y encía vestibular.

Nervio lingual: es un nervio sensitivo y sensorial. Acompaña al nervio dentario inferior ubicándose por delante de él en el espacio interpterigoideo. En su descenso pasa al espacio pterigomandibular.
Alcanza al músculo milohioideo, pasa al compartimiento sublingual y luego a la parte alta del submaxilar, ubicándose sobre la glándula submaxilar. Corre subyacente a la mucosa del piso de la boca y llega hasta la punta de la lengua.
Posee anastomosis con el nervio dentario inferior, con el facial, con el hipogloso mayor y con el milohioideo. Además emite colaterales hacia la mucosa del velo del paladar, región amigdaliana, mucosa y encías linguales y mucosa del piso de boca.

Nervio bucal: Generalmente nace de la bifurcación del nervio temporobucal, pasando entre ambos fascículos del pterigoideo externo se ubica luego en el espacio pterigotemporal, de allí se dirige al espacio pterigomandibular.
A nivel de la cresta temporal, aborda al músculo temporal siguiendo su fascículo de Theile hacia abajo hasta el hiatus cigomatogeniano, cruza el borde anterior de la rama y llega a la región geniana, distribuyéndose en:
• Ramos superficiales o cutáneos que suministran innervación sensitiva a la cara profunda de la piel de la mejilla.
• Ramos profundos o mucosos que perforan el músculo buccinador suministrando innervación sensitiva a la mucosa vestibular y encía entre el tercer molar inferior y el segundo premolar inferior.
A nivel del foramen mandibular el nervio bucal está a un promedio de 13 mm por delante del lingual.

Inervación Accesoria.

Está estrechamente ligada al fracaso del bloqueo anestésico del nervio mandibular. Con mayor frecuencia afecta a los terceros molares e incisivos inferiores.

En relación al tercer molar, se ha descubierto inervación accesoria proveniente del plexo cervical superficial.

Sicher y Bichelmayr describen en algunos casos un ramo nervioso aberrante que se desprende del tronco del nervio dentario inferior, situándose lateral e interno a él, por lo que se hace inaccesible a la anestesia depositada en la vecindad de la língula.

Sutton, por su parte, en una disección pudo distinguir claramente un foramen por distal del tercer molar inferior, el cual contenía un ramo del nervio bucal.
A veces el nervio aurículo temporal puede proporcionar innervación accesoria al hueso que rodea al tercer molar inferior. Penetrando a la mandíbula a través de un pequeño foramen situado a nivel del cuello del cóndilo. A este nivel sólo puede ser bloqueado por la técnica Gow Gates.

En relación a los incisivos inferiores, se encuentra una alta frecuencia de fracasos en la anestesia con el bloqueo mandibular convencional. Ello por lo general se explicaba por la inervación contralateral proveniente del nervio dentario inferior del lado opuesto. Sin embargo, actualmente se descubre cada vez con mayor frecuencia inervación, en esta zona, de otros nervios, entre ellos el milohioideo. Esto último es reafirmado por Gow Gates.

En relación al facial, nervio motor, actualmente ha surgido controversia respecto a su papel en la posible inervación accesoria de tipo sensitiva. Ello estaría en contraposición con los conceptos embriológicos, de que es el nervio trigémino, el encargado de la inervación sensitiva de las estructuras derivadas del primer arco branquial.
Sin embargo, algunos investigadores afirman tener evidencia de que este nervio puede intervenir en la inervación accesoria de los dientes posteriores mandibulares.

TECNICA DE SPIX PARA EL BLOQUEO DEL NERVIO MAXILAR INFERIOR

El bloqueo mandibular es uno de los más frecuentemente empleados en odontología. Por lo general se ha empleado la técnica de Spix.

1) Nervios bloqueados:
a) Nervio Dentario inferior.
b) Nervio Lingual.
c) Nervio Bucal.

2) Areas anestesiadas:
a) Dientes mandibulares, desde el tercer molar hasta la línea media.
b) Mucoperiostio bucal y membranas mucosas desde el tercer molar hasta la línea media.
c) Dos tercios anteriores de la lengua.
d) Encía lingual y mucosa que recubre el piso de boca.
e) Tejidos blandos y periostio a nivel del flanco lingual del reborde alveolar.

Descripción de la Técnica

En la ejecución de esta técnica se distinguen dos posibles variedades:

a) Directa: Donde la aguja se dirige en forma directa hacia el sitio blanco del bloqueo, quedando el cuerpo de la jeringa a nivel de canino o premolares contralaterales.

b) Indirecta: Donde la aguja se va profundizando en forma paulatina y el cuerpo de la jeringa se va girando suavemente desde el lado de la inyección hacia la zona del canino o de los premolares del lado opuesto. Cabe mencionar que esta modalidad es la que nosotros utilizamos.

A) Posición correcta del paciente:

Sentado o semiacostado, de modo que al abrir la boca, el plano oclusal inferior quede paralelo al piso. Se sugiere que el sillón mantenga una inclinación de 45º con respecto al suelo.

B) Posición correcta del operador:

a) Lado derecho: El operador debe colocarse en una posición anterior y lateral con respecto al paciente (ocho horas del reloj), sentado o de pie de modo que la altura de su codo coincida con la altura de la posición de la boca del paciente.
b) Lado izquierdo: Existen dos posibles ubicaciones; la primera, en que se ubica en la misma posición que para realizar una anestesia del lado derecho, y la segunda, en que el operador se ubica en una posición lateral derecha y ligeramente posterior con respecto al paciente (posición de las 10 horas).

C) Ubicación de los reparos anatómicos:

• Borde anterior de la rama.
• Ligamento Pterigomandibular.
• Plano oclusal inferior; en caso de no existir, se toma como referencia el reborde alveolar inferior.

D) Punto de punción:

En la mucosa ubicada entre el borde anterior de la rama y el ligamento pterigomandibular, más o menos diez milímetros sobre la línea de proyección posterior del plano oclusal posteroinferior. El área de punción debe prepararse y para ello se debe secar la mucosa con algodón o gasa estéril, aplicando luego un anestésico tópico y antiséptico como alcohol yodado.

E) Profundización:

• Una vez puncionada la mucosa, el paciente debe reducir ligeramente su apertura bucal, para disminuir la tensión del músculo pterigoideo interno, haciendo así más fácil la penetración de la aguja en los tejidos.
• El cuerpo de la jeringa se ubica paralelo con respecto a las piezas posteroinferiores de lado correspondiente.
• Se va profundizando en esta dirección y en forma paralela al plano oclusal inferior, hasta aproximadamente 2 a 4 mm, para alcanzar el nervio bucal, cuando cruza el borde anterior de la rama. Se deposita aquí la cuarta parte del contenido del tubo anestésico.
• A continuación, el cuerpo de la jeringa se gira hacia la línea media y se continúa profundizando hasta 1,5 centímetros aproximadamente, donde se deposita otro cuarto de tubo, para el bloqueo del nervio lingual.
• Luego la jeringa se gira suavemente, en dirección de los premolares contralaterales y, en esta posición, se continúa profundizando, hasta lograr contacto óseo aproximadamente entre los 1,5 y 2 centímetros de profundidad.
• Antes de inyectar, se debe realizar la maniobra de aspiración, la cual debe resultar negativa. En caso contrario, se debe retirar suavemente la aguja un par de milímetros y redirigirla, repitiendo nuevamente la maniobra.
• En cuanto al contacto óseo, si éste resulta ser muy prematuro, se debe retirar suavemente la aguja de los tejidos y redireccionar la aguja más lateralmente. Si por el contrario, se profundiza más de veinte milímetros sin lograr contacto óseo, se debe retirar suavemente la aguja y redireccionar el cuerpo de la jeringa en forma más contralateral.

F) Tiempo de latencia:

Aproximadamente 7 minutos.

G) Indicaciones:

Procedimientos quirúrgicos, restaurativos o conservadores sobre los tejidos duros o blandos mandibulares.

H) Contraindicaciones:

a) Infección o inflamación en el sitio de punción.
b) Pacientes con imposibilidad o limitación severa de la apertura bucal.

I) Ventajas:

a) Una sola inyección es capaz de proveer una amplia área anestesiada.
b) Permite y facilita el trabajo restaurador por cuadrantes.

J) Desventajas:

En caso de trabajos de corta duración y circunscritos a una zona pequeña, el amplia área de anestesia se hace innecesaria y molesta para el paciente.

K) Accidentes operatorios:

Se pueden diferenciar en mediatos e inmediatos según el tiempo de aparición de los signos y síntomas.

Inmediatos:
• Punción dolorosa.
• Aspiración positiva.
• Hematoma.
• Parálisis facial.

Mediatos:
• Trismus.
• Parestesia.

1) Accidentes operatorios INMEDIATOS:

a) Punción Dolorosa: Se debe a una técnica anestésica mal efectuada, en que suele producirse un dolor leve debido a que la aguja lesiona el músculo pterigoideo interno o bien al producirse el contacto del bisel de la aguja con el periostio, ricamente inervado, que reviste la cara interna de la rama mandibular.

b) Aspiración positiva: Se detecta con el test de aspiración. En la técnica de Spix, generalmente se produce en un 10 a 15 %. Si se ha producido punción intravascular y no se ha realizado la aspiración, se corre el riesgo de realizar una inyección intravascular.
Siempre se recomienda la inyección del anestésico lentamente, un milímetro por minuto y como máximo 1.8 milímetros en un minuto.
La inyección intravascular lleva el consecuente riesgo de sobredosis, cuyos signos clínicos se ponen en evidencia cuando los niveles sanguíneos del anestésico superan a los apropiados para el individuo:
- Sobredosis de leve a moderada: Es la que generalmente se puede producir. Sus signos son: verborrea, aprehensión, excitabilidad, vértigo, alteraciones visuales y auditivas, sensación de adormecimiento y desorientación, pérdida de consciencia.
- Sobredosis de moderada a alta: Por lo general no alcanza a producirse pues el clínico lo detecta en la etapa anterior y descontinúa la anestesia. Se caracteriza por afectar el tono muscular y el sistema cardiorrespiratorio.

c) Hematoma: Se aprecia clínicamente como el aumento de volumen o abultamiento de los tejidos en relación a la cara interna de la rama. Se produce en forma inmediata y sólo puede ser contrarrestada por compresión digital del área por lo menos durante un minuto.

d) Parálisis facial: Es transitoria y dura el tiempo que permanece el efecto anestésico. Se manifiesta clínicamente, principalmente por un compromiso del párpado inferior, el cual mantiene al ojo cubierto. Sólo se puede tratar de calmar al paciente y esperar a que el efecto anestésico cese.

2) Accidentes operatorios MEDIATOS:

a) Trismus: Consiste en la limitación de la apertura bucal. Se debería al daño producido durante la punción en el músculo pterigoideo interno a nivel de su inserción inferior.

b) Parestesia: Es una alteración a nivel de las terminaciones nerviosas por traumatismo de ellas. Se traduce en sensación desagradable de hormigueo en la zona de distribución del nervio.

TECNICA DE GOW-GATES PARA ANESTESIA MANDIBULAR

Introducción

En 1973, el doctor Jorge Gow-Gates, publicó un boletín que describía una nueva técnica de anestesia mandibular con un sorprendente grado de éxito. Esta técnica se caracteriza por usar marcas extraorales e intraorales, por requerir sólo una punción y un tubo de anestesia para bloquear los siguientes nervios:

1) Nervios bloqueados:
• Nervio dentario inferior.
• Nervio mentoniano.
• Nervio incisivo.
• Nervio lingual.
• Nervio milohioídeo.
• Nervio aurículotemporal.
• Nervio bucal.

2) Areas anestesiadas:
• Cuerpo de la mandíbula.
• Porción inferior de la rama mandibular.
• Piezas dentarias inferiores.
• Mucosa hasta la línea media (excepto inervación cruzada anterior en zona incisiva).
• 2/3 anteriores de la lengua.
• Piso de boca.
• Piel de la región cigomática.
• Porción posterior de la mejilla.
• Regiones temporales.

Descripción de la Técnica

1. Aguja recomendada: aguja larga (más de 30 mm).

2. Area de inserción: mucosa sobre la rama mandibular en el punto lateral a la depresión ptérigomandibular y medial al tendón del músculo temporal; paralela a la línea dibujada entre el tragus y comisura labial.

3. Area objetiva: región lateral del cuello del cóndilo para anestesiar el nervio dentario inferior antes de su entrada en el conducto dentario inferior.

4. Orientación del Bisel: no es significativo, ya que la aguja alcanza al nervio dentario inferior en ángulo recto.

5. Procedimiento:

A) Posición correcta del paciente:

Debe sentarse en posición supina que es la recomendada o bien semisupina. En esta posición el paciente extiende el cuello y debe abrir la boca ampliamente, de este modo el cóndilo asume una posición más frontal y está en estrecha relación con el nervio dentario inferior; la cabeza debe ser inclinada hacia el operador para relacionar el punto de inserción de la aguja con la marca extraoral.

B) Posición correcta del operador:

Lado derecho: el operador puede estar sentado o de pie; la jeringa la toma con la mano derecha, mientras que el pulgar y el índice de la mano izquierda se ubican en la hendidura coronoídea. El operador está ubicado en la posición de las 8 en punto, de cara al paciente.
Lado izquierdo: el operador se ubica en la posición 10 en punto, encarando al paciente.

C) Ubicación de reparos anatómicos:

Intraoral: en un paciente con dentición normal se fija una línea vertical desde la cara distal del segundo molar, la que se intersecta con una línea horizontal ubicada en las cúspides palatinas del mismo molar (ambas líneas proyectadas sobre la mucosa de la rama mandibular). En un paciente desdentado, esto corresponde al área lateral de la depresión ptérigomandibular y medial al tendón del músculo temporal.
Extraoral: línea imaginaria que va desde el tragus a la comisura labial.

D) Punto de punción:

En la cara interna de la mejilla el punto de punción corresponde a la intersección de dos planos imaginarios; uno representa la cara distal del segundo molar superior y el otro, el plano oclusal de esta misma pieza, a nivel de su cúspide distopalatina. Si esta pieza está ausente se hace la proyección imaginaria de ella, tomándose entonces como principal referencia la apófisis coronoides, palpando su cara interna. El área de punción debe prepararse y para ello se debe secar la mucosa con algodón o gasa estéril, aplicando luego un anestésico tópico y antiséptico como alcohol yodado.

E) Profundización:

• Se dirige la jeringa hacia el lugar de la inyección desde la comisura bucal del lado opuesto, se distienden los tejidos a puncionar con el pulgar o índice de la mano izquierda, haciendo de esta forma la punción menos traumática y permitiendo visualizar mejor el sitio de punción.
• Se inserta la aguja suavemente en el lugar de punción, luego se alinea la aguja en la marca extraoral.
• Con la jeringa así ubicada sólo basta profundizar la aguja para llegar a contactar nuestra área objetivo (cuello del cóndilo).
• El cuerpo de la jeringa usualmente se ubica sobre los molares o caninos contralaterales, pero puede variar desde los molares a los incisivos dependiendo de la divergencia de la rama.
• La altura de la punción sobre el plano oclusal mandibular es considerablemente mayor y más lateral que en la técnica de Spix.
• La aguja es insertada lentamente hasta contactar hueso. El hueso contactado es el cuello del cóndilo.
• La profundidad promedio de penetración de la aguja es entre 20-25 mm.
• Una vez que se tiene seguridad de haber contactado el cuello del cóndilo, se debe retirar la aguja aproximadamente 1 mm y aspirar, si la aspiración es positiva se debe retirar la aguja, angularla superiormente, reinsertar y reaspirar (la aspiración positiva usualmente ocurre en la arteria maxilar interna, que se ubica inferior al cuello del cóndilo). Si la aspiración es negativa se deposita la solución anestésica lentamente, entre 60 y 90 seg.
• Se debe retirar lentamente la aguja y solicitar al paciente mantener la boca abierta 30 seg. para permitir la difusión de la solución anestésica.

F) Tiempo de latencia:

Aproximadamente 10 minutos.

G) Indicaciones:

• Procedimientos para las piezas dentarias inferiores.
• Procedimientos sobre el mucoperiostio en el lado de inyección.
• Donde la anestesia del tejido lingual se requiera.
• Cuando la técnica anestésica mandibular convencional resulte insuficiente.

H) Contraindicaciones:

• Infección o inflamación aguda en el área de la inyección.
• Pacientes física y mentalmente impedidos.
• Niños muy pequeños.
• Pacientes incapaces de abrir la boca ampliamente (ej: trismus).

I) Ventajas:

• Requiere sólo una inyección.
• Alto índice de éxito.
• Mínimo índice de aspiración.
• Complicaciones inmediatas casi nulas.
• Fácil ubicación de marcas extraorales.
• Anestesia el nervio milohioideo, que ocasionalmente da inervación a los molares.

J) Desventajas:

• Incomodidad del paciente en el lado inferior lingual al colocar la anestesia.
• Mayor tiempo de latencia comparada con la técnica de Spix (demora 10 minutos en lograr el efecto anestésico).

K) Fallas de la anestesia:

• El diámetro mayor del nervio dentario inferior podría requerir mayor volumen de anestesia.
• Dificultades para encontrar el cuello del cóndilo.

L) Accidentes operatorios:

Aunque teóricamente esta técnica posee el mismo tipo de accidentes operatorios inmediatos descritos para la técnica de Spix, en la práctica sólo ha reportado punciones dolorosas y aspiraciones positivas. En el caso del hematoma, no ha habido manifestaciones clínicas que lo pongan en evidencia en aquellos pacientes en que se ha producido aspiración positiva (1.6% aproximadamente). En el caso de los accidentes mediatos, vale decir que en ningún trabajo se ha reportado casos de parálisis facial o parestesia, pero en teoría podrían producirse al igual que en la Spix.

ANALISIS COMPARATIVO ENTRE LAS TECNICAS ANESTESICAS DE SPIX Y GOW-GATES

Con el objetivo de comparar el grado de efectividad y dificultad de las técnicas Gow Gates y Spix para lograr anestesia mandibular, se hizo un estudio experimental con pacientes que fueron sometidos a ambas técnicas. Se trató de comparar además parámetros como profundidad promedio de la aguja, accidentes operatorios producidos por ambas técnicas, tiempo de latencia, secuencia de la anestesia, zonas anestesiadas y profundidad alcanzada por el anestésico inyectado, frecuencia de la necesidad de rebloqueo (además del éxito o fracaso de éstos), entre otros. Además, se vio la efectividad de la técnica de Gow Gates en casos en que la técnica de Spix hubiese fallado reiterativamente.

Este estudio, realizado por la Dra. Silvia Saavedra Pinto (1987), contó con una muestra de pacientes que acudieron a realizarse más de una exodoncia mandibular, ya fuese a un mismo lado de la mandíbula o a ambos, ello con el fin de practicar ambas técnicas anestésicas en un mismo paciente.

No se consideró importante el sexo ni la edad para la selección de la muestra.

En los casos que requerían una exodoncia a cada lado, se le planteó al paciente la posibilidad de practicar ambas exodoncias en la misma oportunidad, aplicando ambas técnicas anestésicas y facilitando en cierto modo el estudio comparativo.

En caso de no acceder a lo propuesto anteriormente, se le practicó una de las dos técnicas en una primera oportunidad y se le citó nuevamente para practicar la segunda técnica.

El postoperatorio inmediato se controló en cada paciente durante la realización de cada técnica, pero el postoperatorio mediato no pudo ser controlado en todos los pacientes, debido a la falta de cooperación de estos. El control mediato se efectuó a la semana siguiente de realizada la técnica, examinando e interrogando al paciente.

Para llevar a cabo el estudio comparativo, se elaboró una ficha clínica que consideraba los siguientes parámetros:

A) Grado de dificultad de la técnica:

Para catalogar si la técnica anestésica era fácil, medianamente difícil o difícil, se tomaron en cuenta los siguientes factores:
• Apertura bucal: Adecuada si es igual o superior a 45 mm, inadecuada si es inferior.
• Palpación clara de la cara interna de la apófisis coronoides y del borde anterior de la rama, en el caso de Gow Gates y Spix respectivamente. (El operador debe decidir si es fácil o difícil lograrla).
• Resistencia a la penetración de la aguja en los tejidos blandos: Se asume que esta resistencia constituye una dificultad para la ejecución de la técnica, por lo que debe consignarse su presencia o ausencia.
• Tope o contacto óseo: Se debe ver si se logra o no con facilidad.

Así, la técnica es fácil si la apertura bucal es adecuada, la palpación de los reparos es fácil, no hay resistencia a la penetración de la aguja en los tejidos blandos y el tope óseo se logra sin inconvenientes. Si uno o dos de los cuatro parámetros eran considerados factores dificultantes, la técnica se catalogó como medianamente difícil. Cuando los factores adversos eran más de dos, se consideró difícil.

En el mencionado estudio, la técnica de Gow Gates presentó menor dificultad para su ejecución que la Spix, pero la diferencia no fue significativa.

Al respecto, Stanley Malamed sugiere que un operador poco experimentado, puede sentirse un poco incómodo durante la administración de la técnica Gow Gates, por estar la aguja en una ubicación más profunda.

Von Martens determinó que en el 66% de los pacientes, la técnica Gow Gates resultó ser fácil y que los casos que se catalogaron como difíciles, se relacionaban con la limitación de la apertura bucal de los pacientes.

En cuanto a la técnica de Spix, los factores que representaron con mayor frecuencia un obstáculo para su realización correcta fueron la dificultad para palpar el borde anterior de la rama en forma clara, sobre todo en aquellos pacientes desdentados parciales con extremo libre que presentan reabsorción ósea en esta zona y la dificultad para lograr un contacto o tope óseo claro y firme de la aguja en la cara interna de la rama ascendente mandibular.

B) Profundidad de penetración de la aguja en los tejidos:

Para registrarla se usan topes de silicona que son atravesados por la aguja y colocados a un centímetro de la punta; al hacer la punción esta punta se desliza y al retirar la aguja después de lograr contacto óseo, se mide dicho deslizamiento con una regla milimetrada.

En el caso del bloqueo Spix la profundidad de penetración de la aguja en los tejidos, en promedio, fue de 21 mm, en tanto que para la Gow Gates resultó ser de 21,06 mm. En consecuencia, la diferencia entre ambas no resultó significativa.

Stanley Malamed describe para la Spix un rango de profundización de la aguja que fluctúa entre 15 y 22 mm, y un promedio de 25 mm para la Gow Gates. En los apuntes entregados este año por los docentes de cirugía de la Universidad de Chile, en cambio, se describen rangos de profundización de 20 a 22 mm para la técnica de Spix y de 30 a 35 mm para la Gow Gates. Analizando en forma superficial causaría extrañeza el hecho de que la profundización de la aguja lograda en este estudio sea tan similar, y tan distinta a lo esperado por nosotros según lo conocido por clases, pero debemos tener en cuenta el hecho de que en el estudio en el cual se basó este análisis dejó establecidos dos hechos que pueden explicar la similitud de profundización: uno, que los puntos de punción y blanco del bloqueo de ambas técnicas son diferentes, y dos, que al efectuar la técnica de Gow Gates el paciente debe abrir ampliamente la boca, desplazando así el cuello del cóndilo hacia adelante.

C) Accidentes operatorios:

Se vio el tiempo que tardaron en aparecer los signos clínicos de estos accidentes para clasificarlos en mediatos e inmediatos. Así, si aparecieron durante o inmediatamente después de realizada la técnica fueron considerados inmediatos, y lo contrario si podrían aparecer después de 24 horas de realizada la técnica.

I. Accidentes operatorios INMEDIATOS:
a) Punción dolorosa.
b) Aspiración positiva.
c) Hematomas.
d) Parálisis facial.

II. Accidentes operatorios MEDIATOS:
a) Trismus.
b) Parestesia.

En el caso de Gow Gates lo más común fueron punciones dolorosas y aspiraciones positivas, pero con una baja incidencia. En el caso de la técnica de Spix también se presentaron estos accidentes pero con una alta incidencia, además de presentarse algunos en casos hematomas.

En relación a la incidencia de punciones dolorosas se pudo apreciar que en la técnica de Gow Gates fue significativamente mas baja que en la Spix, ello se debería a que en la ejecución de esta técnica es muy poco probable pasar a llevar un músculo. En cambio en la de Spix, si la punción se hace baja o a la inserción mandibular del músculo pterigoideo interno es muy amplia, sería posible lesionar fibras de este músculo, con la consecuente reacción dolorosa.

Por otra parte, en relación a la técnica Gow Gates, la zona del cuello del cóndilo posee abundante tejido laxo y grasa, siendo además pobre en terminaciones nerviosas libres, transmisoras del dolor.

En cuanto a la incidencia de aspiración positiva, esta resultó ser significativamente menor para la Gow Gates que para la Spix, lo cual se podría justificar por el hecho de que la zona de depósito de la anestesia es poco vascularizada en comparación con el sitio de depósito para la Spix.

Además se ha visto una relación entre la presencia de hematomas y el fracaso de la técnica anestésica de Spix.

D) Tiempo de latencia:

Se precisaron:
- Tiempo de Latencia Relativo: Corresponde al tiempo que transcurre entre el comienzo del depósito de la solución anestésica y la aparición del primer signo de anestesia.
- Tiempo de Latencia Absoluto: Corresponde al tiempo que transcurre entre el comienzo del depósito del anestésico y la comprobación de anestesia profunda en la zona donde se actuará quirúrgicamente.

Este estudio concluyó que se requiere un mayor tiempo de latencia para la técnica de Gow Gates que para la Spix. En la primera fluctuaría entre los 3 y 5 minutos, mientras que para la Gow Gates sería entre los 5 y 7 minutos. Esto de todas formas se contrapone con lo sabido por clases, que indica tiempos de latencia de 7 y 10 minutos para Spix y Gow Gates, respectivamente.

Es importante mencionar que el doctor Gow Gates, afirma que el tiempo de latencia para su técnica varía según la ubicación de la pieza dentaria en la arcada. Por ejemplo, para los molares se estimó en cuatro minutos, pudiendo prolongarse hasta diez o doce minutos si se trata de un incisivo central.

El mayor tiempo de latencia de la técnica Gow Gates se explicaría por la distancia de aproximadamente un centímetro que debe recorrer la solución anestésica desde el sitio de depósito hasta alcanzar el tronco del nervio dentario inferior. Por otra parte, el grueso del tronco nervioso a nivel del cuello del cóndilo, es mayor que a nivel de la espina de Spix, lo cual dificulta la difusión de la solución anestésica hacia las fibras más internas del manojo nervioso.

El hecho de que la Gow Gates presente un tiempo de latencia más prolongado puede considerarse una ventaja respecto a la de Spix.

E) Secuencia de anestesia:

Se elaboró una secuencia de anestesia tipo para cada una de las técnicas, con información obtenida tanto por la interrogación de los pacientes como por la comprobación de las áreas anestesiadas mediante punción o compresión de las mismas.

Se obtuvo una secuencia diferente para cada técnica, existiendo diferencias significativas entre ambas. La diferencia entre ambas secuencias podría explicarse por la teoría de que la disposición de las fibras nerviosas dentro del manojo del nervio dentario inferior, varía a nivel del cuello del cóndilo con respecto a la que hay a nivel de la espina de Spix.

El otro factor que influiría es la relación de vecindad de los demás nervios a bloquear, con respecto a los sitios de depósito de la solución anestésica en ambas técnicas.

Gow Gates y Watson describen que la progresión del efecto anestésico con la técnica de Gow Gates semeja un flujo que va de distal a proximal en la hemiarcada y que existe una estrecha relación entre este fenómeno y el tiempo de latencia para las diferentes piezas de la hemiarcada.

F) Zonas anestesiadas:

Este parámetro se evaluó por medio de la punción o compresión de los tejidos blandos, además de la percusión de las piezas dentarias.

En la técnica de Spix se presentaron áreas de anestesia que no son tradicionales, tales como: la piel del tercio posterior de la mejilla, la piel sobre la región temporal y la piel sobre el cigoma. Ello podría explicarse por una posible anastomosis del nervio dentario inferior con el nervio auriculotemporal, o bien por una técnica Spix muy alta que lograría bloquear el nervio temporomaseterino.
En la técnica Gow Gates, además de las zonas mencionadas anteriormente, se presentó anestesia a nivel del pabellón auricular en algunos pacientes. Esto puede explicarse por el hecho de que el sitio de depósito de la anestesia, vale decir, la cara interna del cuello del cóndilo, se encuentra muy cercano al nervio auriculotemporal, que se encuentra por detrás del cuello del cóndilo. Así, la anestesia puede difundir hacia atrás y bloquearlo.

G) Profundidad de la anestesia:

En base a lo anterior y a lo relatado por el paciente en la instrumentación de la zona en cuestión, la profundidad de la anestesia fue catalogada en tres grados:

Grado A: Anestesia completamente satisfactoria, sin que el paciente relate molestias durante el operatorio.
Grado B: El paciente relata leve molestia, que sin embargo no requiere un nuevo bloqueo de refuerzo.
Grado C: Anestesia inadecuada que requirió un nuevo bloqueo.

Es relevante mencionar que este método de graduación fue ideado por Dobbs y De Vier y ha sido utilizado en varios estudios en relación a anestesia.

En los casos de Grado C se debió bloquear nuevamente, usando un tubo de 1.8 ml con la misma técnica usada en el primer bloqueo. Cuando este nuevo bloqueo resultó otra vez inadecuado, con persistencia del dolor, se volvió a reforzar, pero esta vez se utilizó la otra técnica en estudio, nuevamente inyectando 1.8 ml de anestesia.

Cuando el primer bloqueo falló, se esperó hasta completar diez minutos de tiempo de latencia. Al efectuar el primer rebloqueo se esperó hasta cinco minutos, antes de proceder al segundo rebloqueo, después del cual también se esperaron hasta un máximo de cinco minutos.

Porcentualmente la técnica Gow Gates presenta mayor efectividad que la Spix, pero estadísticamente esta superioridad no fue significativa.

Los fracasos de la anestesia mandibular con la técnica Spix pueden deberse en general a:
1) Técnica anestésica defectuosa: debido a un depósito de la anestesia muy bajo o muy anterior.
2) Inervación accesoria.
3) Inervación contralateral: por fibras provenientes del nervio dentario inferior del lado opuesto.

Los fracasos de la técnica Gow Gates por lo general están relacionados a la dificultad para realizar correctamente la técnica en aquellos pacientes con limitación de la apertura bucal.

CONCLUSIONES

1) Respecto al análisis comparativo de la efectividad de ambas técnicas, no se obtuvo una diferencia significativa, por lo cual no se puede afirmar que la técnica Gow Gates sea, en este aspecto, superior a la Spix.

2) Se puede concluir que la técnica Gow Gates, en comparación con la Spix, presenta menores niveles de riesgo productivo de accidentes operatorios inmediatos a su ejecución.

3) La técnica Gow Gates, en relación porcentual respecto a la Spix, presenta menor dificultad para su ejecución.

4) La profundidad promedio de penetración de la aguja para ambas técnicas no presenta diferencias significativas.

5) El tiempo de latencia relativo y absoluto de la Gow Gates, es significativamente mayor que para la Spix.

6) La secuencia de anestesia es diferente para ambas técnicas.

7) En relación a las zonas anestesiadas comunes para ambas técnicas, no existen diferencias significativas, excepto a nivel de la piel sobre el tercio posterior de mejilla, piel sobre la región temporal y pabellón auricular, lo que puede tener importancia para aquellos casos en que se requiere instrumentación quirúrgica a nivel de esta zona.

8) La técnica Gow Gates demuestra ser más efectiva cuando la Spix ha fallado en forma reiterativa.

Bibliografía

• "Técnica de Gow Gates para Anestesia Mandibular". Alfredo Hernán Von Marttens, 1983.
• "Handbook of Local Anestesia". Stanley F. Malamed. Cuarta Edición, 1997.

• "Análisis comparativo de las técnicas de Gow Gates y Spix para anestesia mandibular". Silvia Saavedra Pinto. 1987.

• Apuntes de clases de Cirugía. Jorge Blanco. Tercer Año 2000, Universidad de Chile.