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La mayor parte de la terapia endodóntica esta encaminada directa o indirectamente, a la eliminación de los microorganismos existentes y la prevención de la infección o reinfección de la pulpa y los tejidos periapicales

 

Material proporcionado por:

Estudiantes:

- Urdaneta Sánchez Verónica G., C.I: 16.048.800
e-mail: Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.
- Castillo S. Aurenis Y., C.I: 14.698.745
- Leibundgut C. Ámbar, C.I: 15.855.135
- Nava Susana, C.I: 14.847.906
- Pérez María E., C.I: 14.467.740
- Sánchez P. Marihug del P., C.I: 15.059.772
- Sayago Yuritza, C.I: 14.368.706

Asesor:
Dr. Rene Acosta. Endodoncista.
Profesor de la cátedra de Endodoncia en La Universidad del Zulia.

República Bolivariana de Venezuela.
La Universidad del Zulia. Facultad de Odontología.
Maracaibo, Mayo 2002.

Capítulo I: El Problema
1.1. Planteamiento del Problema

La mayor parte de la terapia endodóntica esta encaminada directa o indirectamente, a la eliminación de los microorganismos existentes y la prevención de la infección o reinfección de la pulpa y los tejidos periapicales. Ureña. (1997).

En el tratamiento endodóntico convencional del diente previamente tratado endodónticamente con evidencia clínica y radiográfica de fracaso (retratamiento) encontramos un sistema de conductos radiculares altamente contaminado, el cual debemos tratar en la forma más adecuada. Es esencial para obtener el éxito en estos casos realizar una alta desinfección del sistema de conductos radiculares; esto se consigue usualmente como resultado de la meticulosa limpieza y conformación, utilizando altos volúmenes de sustancias antisépticas, como el hipoclorito de sodio (NaOCl). Sjôgren U, D Persson S, Sundqvist G. (1997). Bystrôn A, Sundqvist G. (1983).

Esta desinfección del sistema de conductos radiculares debe preceder a la obturación de los mismos y se considera como uno de los factores básicos de la posterior reparación. Lasala Ángel. (1992).

Sin embargo sabemos que la eliminación total de los microorganismos del interior del conducto es un objetivo difícil de lograr. Se ha demostrado la presencia de gérmenes en la profundidad de los túbulos dentinarios aún luego del tratamiento. Por este motivo, es importante tener en cuenta que la preparación biomecánica y la irrigación con antisépticos debe ser realizada lo más completa y meticulosamente posible. Macchi, Ricardo Luis. (2000).

Investigaciones realizadas en los últimos cinco años, Sigueira J y col. (1999), han demostrado que con las técnicas convencionales de irrigación e instrumentación se consigue eliminar mecánicamente un 90% de la población bacteriana. Dejándonos todavía un 10% de microorganismos remanente dentro del sistema de conductos radicular, el cual puede potencialmente proliferar entre citas. Es necesario resaltar que en dientes previamente tratados endodónticamente, con evidencias de fracaso encontramos un alto porcentaje de microorganismos altamente resistentes como el: Enterococcus faecalis. Sundqvist G, Figdor D, Persson S, Sjôgren U. (1998).

El Enterococus faecalis, es un anaerobio facultativo, gram-positivo. Es un comensal normal adaptado ecológicamente a los ambientes complejos de la cavidad oral, y los tractos gastrointestinales y vaginales. Esta especie bacteriana esta envuelta a menudo en infecciones endodónticas persistentes, y es una de las especies más resistentes encontradas en la cavidad oral, teniendo la capacidad de sobrevivir bajo tensiones medioambientales extremas. Sigueira J y col. (1999).

La presencia dentro del sistema de conductos radiculares de este tipo de microorganismo y de muchas otras especies de tipo anaerobio y anaerobio facultativo, resistentes a diversos ambientes, nos crea la necesidad de poner a prueba nuevos fármacos intraconductos o la combinación de algunos de los ya existentes, con la finalidad de unir sus propiedades antimicrobianas y lograr mayor efectividad en la eliminación de las bacterias presentes dentro del conducto.

Se conocen gran cantidad de medicamentos empleados para la desinfección del sistema de conductos radiculares, que si bien es cierto tienen una alta efectividad en la eliminación de los microorganismos allí presentes, muchos de ellos son tóxicos para los tejidos periapicales (derivados fenólicos y formolados, entre otros). Comentarios Personales: Acosta Rene. (2002).

Actualmente se han dado a conocer medicamentos intraconductos como el hidróxido de calcio y la clorhexidina, que individualmente han demostrado ser bastante efectivos en la desinfección del sistema de conductos radicular.

En un estudio realizado por Martín T. y col. (1999), se evaluaron casos de dientes con periodontitis apical. Un grupo se trató mediante irrigación con hipoclorito de sodio (NaOCl) al 0.5% en una sola sesión, solo se consiguió eliminar el 64% de las bacterias presentes dentro del conducto; mientras que el otro grupo fue tratado en dos sesiones, colocando hidróxido de calcio como fármaco intraconducto, logrando eliminarse mas del 74% de los microorganismos. Lo que representa una diferencia significativa.

Otra investigación, Economides N. y col. (1999), se realizó con el propósito de medir el potencial del pH o alcalinización del medio obtenido mediante las puntas de hidróxido de calcio y comparar éste con los valores obtenidos con el hidróxido de calcio en combinación con agua destilada o un patentado (Reogan). Se demostró que el uso de las puntas de hidróxido de calcio en combinación con agua destilada lograba un aumento en el pH menor que el alcanzado con el hidróxido de calcio combinado con agua destilada ó el patentado, lo que hace más efectiva la actividad antimicrobiana de estos últimos (PH de 12.88 vs. 9.50).

Por otra parte, se ha demostrado en varios estudios el efecto de la clorhexidina en la eliminación de ciertos microorganismos comúnmente encontrados dentro de la pulpa necrótica. Jeansonne M y col. (1999).

Sobre la base de la información previamente planteada se propone la evaluación de la efectividad antimicrobiana, en conjunto, de las puntas de hidróxido de calcio, y la unión de clorhexidina al 2% e hidróxido de calcio como medicación intraconducto, entre citas. Seleccionando específicamente dientes monorradiculares (incisivos y caninos superiores e inferiores) de pacientes atendidos en la Facultad de Odontología de LUZ, donde exista evidencia clínica y radiográfica de fracaso de un tratamiento endodóntico previo.

1.2. Formulación del Problema

Lo descrito permite formular el problema de la siguiente manera:

• ¿Por qué se plantea evaluar la efectividad antimicrobiana de las puntas de hidróxido de calcio y la unión de clorhexidina al 2% e hidróxido de calcio en la desinfección de conductos durante un retratamiento endodóntico?

• ¿Cómo y para qué se efectúan los procesos de revisión bibliográfica referida individualmente a la efectividad antimicrobiana de las puntas de hidróxido de calcio, la clorhexidina, y el hidróxido de calcio?

• ¿Cómo determinar la efectividad antimicrobiana en conjunto de las puntas de hidróxido de calcio y la unión de clorhexidina al 2% e hidróxido de calcio?

• ¿Cuáles son las teorías que servirán de base científica para llevar a cabo la evaluación de la efectividad antimicrobiana de las puntas de hidróxido de calcio y la unión de clorhexidina al 2% e hidróxido de calcio en la desinfección de conductos durante el retratamiento endodóntico?

1.3. Objetivos

Los factores que servirán de guía al estudio para abordar la problemática formulada son:

Objetivo General

• Establecer el grado de efectividad antimicrobiana alcanzado al usar como medicamento intraconducto, entre citas, puntas de hidróxido de calcio y la unión de clorhexidina al 2% e hidróxido de calcio; específicamente en la desinfección de conductos donde se evidencie fracaso de un tratamiento endodóntico previo.

Objetivos Específicos

• Efectuar procesos de revisión bibliográfica, relacionados individualmente con la efectividad antimicrobiana de las puntas de hidróxido de calcio, la clorhexidina, y el hidróxido de calcio; con el objetivo de detectar los distintos enfoques teóricos y exigencias de las mismas.
• Detectar la presencia de E. faecalis en los casos donde se requiera retratamiento endodóntico y determinar su prevalencia después del tratamiento.
• Determinar la efectividad de la desinfección lograda al utilizar solo puntas de hidróxido de calcio como fármaco intraconducto.
• Determinar la efectividad de la desinfección lograda al utilizar hidróxido de calcio y agua destilada como fármaco intraconducto.
• Determinar la efectividad de la desinfección lograda al utilizar puntas de hidróxido de calcio y la unión de clorhexidina al 2% e hidróxido de calcio como fármaco intraconducto.
• Elaborar sobre la base de los enfoques teóricos un modelo de evaluación para determinar "in vivo" la efectividad antimicrobiana de las puntas de hidróxido de calcio y la unión de clorhexidina al 2% e hidróxido de calcio, seleccionando casos de dientes monorradiculares donde se haya comprobado fracaso de un tratamiento endodóntico previo, atendidos en FACO/LUZ.

1.4. Justificación de la investigación

El tema de esta investigación se ha seleccionado tomando en cuenta que una de las principales causas de fracaso en un tratamiento endodóntico es la presencia dentro del conducto de gran cantidad de microorganismos, y considerando, que con las técnicas convencionales de preparación e irrigación solo se consigue eliminar cierto porcentaje de los mismos.

Igualmente resulta importante destacar el papel fundamental de la medicación intraconductos, entre citas, como medio para lograr una alta desinfección del sistema de conductos; así, se ha considerado trascendente el estudio de gran cantidad de fármacos utilizados para tal fin.

Dentro de esta gran cantidad de medicamentos intraconductos se escogió para el diseño de nuestra investigación el uso en conjunto de puntas de hidróxido de calcio y la unión de clorhexidina al 2% e hidróxido de calcio, por los buenos resultados obtenidos en investigaciones anteriores, realizadas a cada uno de los fármacos de manera individual.

La razón principal para llevar a cabo este proyecto, tomando en cuenta lo anteriormente expuesto, es buscar nuevas técnicas que nos permitan reducir en mayor cantidad la presencia de microorganismos dentro de los conductos, en este caso la combinación de fármacos con excelentes propiedades antisépticas, que nos permitirá evaluar sus resultados en la desinfección del sistema de conductos radiculares y comparar su efectividad con otros fármacos.

El estudio planteado ayudará, entre otros aspectos a conocer mucho más sobre la combinación de fármacos para medicación intraconductos, especialmente puntas de hidróxido de calcio en unión de clorhexidina al 2% e hidróxido de calcio.

1.5. Delimitación de la investigación

a) Espacial: Dientes monoradiculares (incisivos y caninos) donde se compruebe clínica y radiográficamente fracaso de un tratamiento endodóntico previo, atendidos en La Facultad de Odontología de La Universidad de Zulia.

b) Temporal: Marzo 2002 – Marzo 2003.

Capítulo II: Marco Teórico
2.1. Antecedentes de la Investigación

Diversos estudios se han realizado sobre las variables: clorhexidina al 2%, puntas de hidróxido de calcio e hidróxido de calcio. También la relación de estas con las covariables: microorganismos y preparación de conductos.

En este sentido, S. Kakehashi y col. (1965) en el Instituto Nacional de Investigación Dental, Institutos Nacionales de Salud, Estados Unidos Servicio de Salud Público, estudíaron los efectos de las exposiciones quirúrgicas de pulpas dentales en ratas de laboratorio libre de gérmenes y ratas convencionales. Fue una investigación de campo, en la cual se dividieron las ratas en 2 grupos, el tejido pulpar de estas ratas fueron expuestas, taladrando la superficie oclusal del primer molar del maxilar derecho con una piedra redonda montada en una pieza de mano. Ambos grupos se alimentaron de igual manera, la dieta consistía en purina esterilizada en autoclave con agua destilada.

La población objeto de esta investigación fueron ratas de 7 semanas de edad, tomando como muestra los primeros molares de 36 ratas de los cuales 21 eran libres de gérmenes y 15 convencionales.

Después de variar los intervalos de tiempo postoperatorio (1 a 42 días) mataron a los animales y los tejidos apropiados fueron seccionados consecutivamente. Al octavo día solo en la mitad de los animales convencionales se encontró tejido de pulpa vital remanente solo en la mitad apical de las raíces, y el resto presentaron necrosis total de la pulpa con formación de granulamos y abscesos; no había evidencia de reparación. En contraste no se encontró pulpa desvitalizada, granulomas apicales o abscesos en los animales libres de gérmenes, el puente dentinario comenzó al día 14 y para el día 21 y 28 ya estaba completo, sin tomar en cuenta el ángulo o la severidad de la exposición, se observó una pequeña reabsorción apical, pero con todo y eso fue compensada con la formación de una matriz de hueso.

mediante estos resultados se llegó a la conclusión, que incluso ante la gran impactación de comida, la presencia o ausencia de flora microbiana es el mayor determinante en la curación de pulpas expuestas de roedores.

José F. Siquiera jr. y col. (1999), en el Estacio da Sá University, Rio de Janeiro, Brasil, llevaron a cabo un estudio denominado Mecanismo de reducción de la población bacteriana en el conducto radicular por tres técnicas de instrumentación. Igualmente fue una investigación de campo, donde se evaluó la eliminación "in vitro" de la población bacteriana de los conductos radiculares mediante la acción mecánica de instrumentos e irrigación. Se instrumentaron conductos radiculares inoculados con Enterococus faecalis, utilizando: limas de mano Nitflex, limas de mayor afiliación Greater Taper (GT) y una serie de 29 instrumentos rotatorios hasta el perfil 0.06. La irrigación se realizó con solución salina estéril. Los conductos se dividieron en tres grupos de acuerdo con la técnica de instrumentación usada.

La población y muestra consistió en 35 dientes monorradiculares divididos en los tres grupos.

Los 0.85% de solución salina no tuvieron ningún efecto antibacterial sobre el E. faecalis (estas especies bacterianas detienen su crecimiento en la presencia de 65% de solución de hipoclorito de sodio), por lo cual al no tener un irrigante con efecto antibacterial la eliminación de las bacterias fue dependiente de la acción mecánica de los instrumentos. No hubo ninguna diferencia significativa entre la instrumentación hecha con Nitiflex y la que se realizó con un instrumento rotatorio, pero se observó que al aumentar el número del instrumento se logró una mayor eliminación de las células bacterianas; lográndose erradicar apróximadamente un 90% de ellas solo con las técnicas de instrumentación.

Aunque una reducción bacteriana considerable fue lograda por las tres técnicas probadas, nunca se eliminaron completamente las bacterias de los conductos; sin tener en cuenta la técnica y el número del instrumento usado. Considerando que existen irregularidades anatómicas menores, como ramificaciones que no se observan radiográficamente que podrían albergar bacterias e igualmente microorganismos que se localizan en los tubulos dentinarios, se llegó a la conclusión que los medios mecánicos son insuficientes para erradicar completamente la infección de los conductos, por lo cual se hace necesario el uso de sustancias químicas irrigadoras que posean propiedades antimicrobianas.

En este sentido, Nikolaos Economides y col. (1998), en el Departamento de Endodoncia, Escuela Dental Aristóteles Thessaloniki Universidad de Grecia, analizaron la liberación "in vitro" de iones hidroxilo mediante puntas de gutta-percha con hidróxido de calcio. La investigación fue de campo. Las muestras de cada uno de los materiales los llevaron a tubos de ensayo con jeringas desechable que contenían agua destilada con ph de 7, las jeringas fueron mantenidas en una incubadora a 37º C, cuatro muestras se hicieron para cada material y se pusieron a prueba. Los iones de hidroxilo que fueron liberados con los materiales probados fueron medidos con los cambios de ph usando un peachímetro digital, antes de medir cada una de las muestras se colocaron en un batidor para hacer uniforme la distribución de los iones. Cada muestra fue medida tres veces después de 10, 20, 30 segundos, 1, 15, 30 minutos y 1, 2, 3, 4, 48, 72, 96 y 120 horas. Los análisis estadísticos de los resultados se midieron a través de análisis de variable (Anobe) y seguido por la prueba Tukey.

Las muestras fueron: puntas de hidróxido de calcio, hidróxido de calcio puro mezclado con agua destilada y Rapid Reogan.

Los ph evaluados por el hidróxido de calcio están contenidos entre 7.62 y 9.50 fue observado a las 2 horas. Después de 24 horas el ph evaluado en las puntas de hidróxido de calcio fue de 8.10, los ph dados por el rapid reogan están en 11.30 y 11.50 el poder del hidróxido de calcio mezclado con agua destilada mostró el mayor ph evaluado. El análisis estadístico revela diferencias significativas entre las puntas de hidróxido de calcio y otros materiales. No hay diferencias estadísticas significativas entre los resultados obtenidos por el rapid reogan y hidróxido de calcio combinado con agua destilada.

El poder del hidróxido de calcio ligado con agua destilada obtuvo el mayor ph evaluado, aunque los materiales que se utilizaron para el experimento contenían iguales cantidades de hidróxido de calcio. Las diferencias observadas entre las puntas de hidróxido de calcio y otros materiales pueden ser atribuidas a posibles diferencias en la habilidad para liberar los iones de hidroxilo y los diferentes niveles de alcalinidad en los que esto se produce. Otros autores dicen que la diferencia puede estar atribuida a la influencia de otros componentes en el material.

En esta misma linea, BB. Lanet, R. Komorowski (2000), en la Academia Canadiense de Endodoncia, estudíaron las Propiedades Antibióticas de Raíces Dentales Bovinas Expuestas a Diferentes vía de Liberación de la Clorhexidina. Investigación de campo, donde se tomaron las raíces de incisivos bovinos que fueron preparados con longitudes estandarizadas (10 mm) y diámetro canalicular (3 mm), las especies fueron divididas en cuatro grupos equitativos y sus canales fueron medicados:
(I) Un experimento con control-dispositivo-liberador conteniendo 25% de clorhexidina fue inmerso en sales esteriles, (II) 2% de clorhexidina gel,
(III) CaOH en pasta, las sales esteriles fueron usadas como control positivo, después de medicado estos conductos fueron inoculados con E. faecalis por 21 días. Cada una de las muestras fue ubicada y separada en un tubo de ensayo conteniendo caldo de infución y fueron incubados por 24 horas, la densidad del caldo (OD) fue medida espectrofotométricamente por 540nm.

Se utilizó una población de Bovinos, tomando como muestra 60 raices de incisivos.

El grupo clorhexidina control-dispositivo-liberador mostró bajos valores OD que el grupo hidróxido de calcio, pero el grupo clorhexidina gel mostró más bajos valores OD que los dos grupos anteriores.

En el estudio se observó que la clorhexidina gel fue más efectiva como bactericida que el hidróxido de calcio y la clorhexidina control-dispositivo-liberador, aunque la aplicación de este último en conductos radiculares humanos no fue discutido debido a que el dispositivo experimental estaba diseñado para los alargados canales de los incisivos bovinos, además las sales fueron filtradas periódicamente durante el periodo de la medicación, la concentración de clorhexidina control-dispositivo-liberador pudo haber sido más diluida lo que podría explicar el débil efecto de éste con respecto a la clorhexidina gel. La inhabilidad para aceptar la total remoción del gel del conducto radicular es uno de los mayores obstáculos porque compromete la obturación radicular. El uso de clorhexidina como medicación intraradicular puede ser particularmente beneficioso con periodontis periapical persistente después de iniciar el tratamiento. Futuros estudios podrán determinar la eficacia de la clorhexidina control-dispositivo-liberador.

Igualmente, Richard Komorowski y col. (2000), en la Universidad de Toronto, Facultad de Dentistería, estudíaron Sustancias antimicrobianas con clorhexidina en raices dentales de bovinos. La investigación fue de campo, se dividió la muestra en 3 grupos equitativos y sumergieron las raices en las siguientes soluciones: solución salina, hipoclorito de sodio y clorhexidina, todos con una duración de 5 minutos, luego las mismas soluciones fueron tomadas y utilizadas con una duración de 7 días.

Se utilizó una población y muestra igual a la del estudio anterior.

Los resultados obtenidos dictaminaron que estas 3 sustancias antimicrobianas obtuvieron los mismos resultados utilizándolos por 5 minutos, pero utilizándola por 7 días se observó una alta mejoría de desinfección al aplicar la clorhexidina, que en comparación con la solución salina y el hipoclorito de sodio que obtuvieron el mismo efecto que a los 5 minutos.

Para que siga siendo efectiva la clorhexidina debe usarse como un medicamento intracanal, asumiendo que ésta no debe dejarse en el conducto como un líquido simple, éste no ha sido utilizado en raices remanentes de dientes humanos, pero su eficacia ha sido demostrada tanto como en platos de agar y raices de bovinos, es de uso importante como antimicrobiano en las raices de dientes bovinos en el periodo de 7 días (clorhexidina). La clorhexidina amerita ser usada como un medicamento intrradicular para la endodoncia pero se debe desarrollar formas más convenientes y predecibles en donde ésta sea más retenida de la raiz y por lo menos por un periodo de una semana.

Otro estudio realizado por Michael J. Jeansonne y Robert R. White, en el Departamento de Endodoncia, Escuela Dental, de la Universidad de Texas Centro Salud Ciencia en Houston, Houston TX, se basó en una Comparación de Clorhexidina al 2% e Hipoclorito de Sodio al 5.25% como Irrigantes Antimicrobianos. Todos los dientes selecionados tenían patología pulpar obvia (caries profunda, radiolucencia apical), los dientes fueron guardados en salina estéril y utilizados después de 24 horas de la extracción. Se tomaron las muestras microbiológicas inmedíatamente después de sacarlos de la salina estéril y se procedió a preparar e irrigar. Los irrigante utilizados fueron:
(I) Gluconato de clorhexidina al 2%,
(II) Solución de Hipoclorito de Sodio al 5.25%,
(III) Salino Fisiológico Estéril.
Los conductos fueron instrumentados usando la técnica "step-back" y se irrigaron con 1 ml de irrigante entre cada tamaño de lima y con 3 ml después de alcanzar el mayor tamaño de lima.

Se utilizaron dientes humanos, específicamente dientes monorradiculares, raiz distal de molares inferiores y raiz palatina de molares superiores.

Los resultados de este estudio indican que el 2.0% de gluconato de clorhexidina es tan efectivo como el hipoclorito de sodio al 5.25% al utilizarlos como irrigantes endodónticos antimicrobianos. Hubo una reducción similar y significante en el número de cultivos positivos en los dos grupos de dientes tratados cuando fueron comparados con los tratados con salina. La irrigación con clorhexidina redujo en mayor cantidad el número de cultivos positivos que la irrigación hecha con hipoclorito de sodio, pero la diferencia no fue estadísticamente significativa.

Si la actividad antimicrobiana fuera el único requerimiento de un irrigante endodóntico, el resultado de este estudio indicaría que la clorhexidina es el irrigante de elección, ésta es tan efectiva como el hipoclorito de sodio y es relativamente no tóxico. Sin embargo, el hipoclorito de sodio posee otro atributo significativo que la clorhexidina no posee. Muchos investigadores han reportado que el hipoclorito de sodio puede disolver el tejido pulpar. Sin embargo, algunos han disputado el significado de esto, la mayoría de los clínicos consideran que la disolución de tejido pulpar por hipoclorito de sodio puede ser de suma importancia en la instrumentación de los conductos radiculares. La posible ventaja de la clorhexidina, la relativa ausencia de la toxicidad, es insuficiente para compensar la falta de propiedades de disolución tisular. La clorhexidina puede seguir siendo útil como un irrigante endodóntico alternativo; por sus excelentes propiedades antimicrobianas indicadas, puede utilizarse como substituto en pacientes que son alérgicos al hipoclorito de sodio. Además, también puede ser utilizado en dientes con ápices patentes. Irrigando estos dientes con hipoclorito de sodio puede permitir el paso de éste por el ápice e inducir excesiva inflamación periapical. En similares circunstancias la clorhexidina será inocua.

Por otra parte, Martin T. y col. (1999), en el Departamento de Endodoncia, Escuela de Cirugía dental de Carolina del Norte a la Colina de la Capilla N.C. analizaron tratamientos endodónticos en dientes con periodontitis apical realizados en una sola sesión vs. tratamientos realizados con varias sesiones. Igualmente se realizó una investigación de campo, donde se dividieron 3 grupos:
- Un grupo experimental (O), el tratamiento fue realizado completamente en una sola sesión,
- Un grupo de control (E) sin instrumento en la primera sesion. El canal fue vaciado y cerrado por una semana. Antes del segundo tratamiento en la segunda cita fue completado el tratamiento,
- Un grupo convencional (C) instrumentados completamente en la primera cita y se llevó el conducto con hidróxido de calcio, se cerró y se dejó por una semana, el tratamiento se completó en la segunda cita.

Pacientes con casos de Periodontitis apical. 102 dientes monoradiculares.

Se observó un 74% de efectividad para el grupo preparado con hidróxido de calcio (C) y un 64% para el grupo tratado en dos sesiones. Lo que representa una diferencia no muy significativa del 10%. El problema radicó en que el tamaño de la muestra no era suficiente para la importancia estedística del estudio, porque incluso los protocolos de tratamientos inferiores resultaban en apróximadamente 60% de éxito. Se exige una toma de la muestra más grande para mostrar diferencias significativas ante el grupo de una sola visita (O) y el grupo del hidróxido de calcio. Para los grupos (C) y (E) se necesitaría un tamaño de muestra de 571 dientes por grupo para observar diferencias significativas.

El tratamiento en una sola sesión tiene muchas ventajas potenciales: es menos caro y es muy aceptado por el paciente, sin embargo los canales radiculares no se encuentran suficientemente libres de bacterias por este método, por consiguiente se ha asumido que la acción de desinfectar conductos adicionalmente con hidróxido de calcio produciría resultados superiores. Aún así los resultados de este estudio mostraron que la acción desinfectante del hidróxido de calcio antes de la obturación fue de un 10%, diferencia que debe ser considerada clínicamente importante.

2.2. Fundamentación Teórica

El término Efectividad Antimicrobiana se refiere basicamente a la capacidad antiséptica/desinfectante de ciertos fármacos, es decir, su potencial para destruir los microorganismos o al menos detener su crecimiento y multiplicación.

En este sentido el Dr. Angel Lasala (1992), refiere que el empleo de antisépticos es una norma necesaria para mantener un ambiente hostil a los germenes y actuar de forma decisiva sobre los que hayan podido quedar después de la preparación.

Igualmente plantea ciertos requisitos que debe reunir un antiséptico, entre los que destacan: rapidez de la acción, capacidad de penetración, efectividad en presencia de materia orgánica (sangre, exudados, pulpa, etc.), tolerancia transapical, entre otros. Para este autor, el factor más importante a considerar en la terapéutica antiséptica de dientes que presentan un alto grado de infección (dientes con pulpa necrótica), es la permeabilidad dentinaria, en otras palabras la capacidad del fármaco de penetrar a través de los túbulos dentinales, donde se localizan gran cantidad de microorganismos.

"Cada fármaco antiséptico tiene sus propiedades positivas (equivalencia antiséptica, estabilidad, tolerancia, etc.) y negativas (irritantes orgánicos, inestabilidad, etc.), y es dificil recomendar unos y condenar otros sin antes hacer un examen objetivo del caso que haya que resolver, y considerar cual es la mejor indicación terapéutica". Angel Lasala (1992).

J. Liebana Ureña (1997), por otra parte se refiere a los desinfectantes utilizando la definición dada por la FDA: sustancias que producen la muerte de microorganismos patógenos sobre superficies inanimadas o vivas.

Las condiciones que este autor propone para estas sustancias coinciden en su mayoría con las propuestas por Lasala para los antisépticos, pero, con la diferencia que Ureña hace un mayor enfoque en el tiempo de actividad que deben tener estas sustancias.

"Otro factor es el tiempo de actividad. Resulta decisivo determinar cuanto tiempo debe esperarse tras un tratamiento hasta que se haya conseguido la desinfección. En este sentido, es importante el efecto de remanencia, ya que determinados principios activos actúan de forma retardada incluso cuando sus efectos no resultan apreciables, mientras que otros cuando se evaporan, pierden su actividad". J. Liebana Ureña (1997).

Existe una pequeña diferencia entre un antiséptico y un desinfectante, un antiséptico impide el crecimiento de los microorganismos y dependiendo del tipo de microorganismo en algunas ocasiones los puede destruir; mientras que un desinfectante es capaz de destruir en minutos los microorganismos, abarcando la destrucción de todas las formas vegatetivas.

En ambos casos se podría hablar de estas sustancias como antimicrobianos, ya que este término engloba a toda sustancia de origen natural, sintético o semisintético, que actúa sobre los microorganismos; este efecto puede ser letal o sencillamente se inhibe la multiplicación del microorganismo. Lo que nos determina una diferencia entre los antisépticos, desinfectantes y un antimicrobiano son basicamente tres factores: la especificidad, ya que un antibacteriano actúa sobre determinado microorganismo y esto determina su "espectro de acción"; la elevada potencia, es decir que actúa a bajas concentraciones y su toxicidad selectiva, que debe ser suficientemente alta para los microorganismos susceptibles y muy baja o nula para los tejidos humanos.

La Clorhexidina, es un fármaco que ha sido utilizada desde hace varios años en la odontología como un importante antiséptico para el control de los microorganismos causantes de la caries dental y de otras patologías relacionadas con los tejidos de soporte (periodontitis), para estos efectos esta se ha utilizado en bajas concentraciones (0.12%). Actualmente se ha propuesto el uso de clorhexidina para la irrigación de los conductos y se han realizado varios estudios en los que se ha demostrado su efectividad en la eliminación de los microorganismos allí presentes, pero utilizándose a mayor concentración (2%).

Según Michael J. Jeansonne (1994), la clorhexidina posee muchas propiedades: es de amplio espectro, tiene una actividad residual extendida (sustantividad), y una relativa ausencia de toxicidad, todas estas propiedades la sugieren como un irrigante para la terapia endodóntica. Actualmente el irrigante de elección más común es el hipoclorito de sodio, pero, a su parecer este tiene ciertas desventajas como su acción cáustica y que puede desteñir los artículos operatorios.

B. J. Lenet (2000), igualmente propone a la clorhexidina como un irrigante ya que según su investigación ésta puede desinfectar los túbulos dentinales y al mismo tiempo ser absorbida por la dentina, pero, concluye que se pueden tener mejores resultados usándola como una medicación intraconducto por varios días.

"El antibiótico activo de clorhexidina se basa en la absorción sobre la pared celular microbiana, causando una microfisura de los componentes intracelulares y muerte celular. La clorhexidina es bactericida por la concentración usada, especialmente en los tratamientos endodónticos. El rol potencial de la clorhexidina en endodoncia ha sido enfatizado por varios investigadores, el interés específico es la propiedad antibiótica adquirida por la dentina radicular al absorber el fármaco; esta propiedad antibiótica puede darse luego de una irrigación prolongada del conducto usando de 0.2% hasta 2% de concentración de clorhexidina". B. J. Lenet (2000).

Richard Komorowski (2000), estudió la sustantividad (actividad residual extendida) que crea la clorhexidina al ser utilizada como fármaco intraconducto, basicamente complementó estudios anteriores, ya que las investigaciones hechas por Jeansonne y Lenet refrerían que para obtener efectos superiores debía tener mayor tiempo de actividad el fármaco dentro del conducto. Komorowski llevó a cabo la investigación y observó que la infección causada por E. faecalis en los túbulos dentinales redujo considerablemente, e igualmente demostró que el E. faecalis fue incapaz de colonizar el túbulo dentinal por 21 días después que la raíz fue tratada con clorhexidina por 7 días. Esto confirma que el potencial antimicrobiano de la clorhexidina se extendió al menos 3 veces.

"Puede especularse que el potencial antimicrobiano adquirido por la raíz dental después del tratamiento con clorhexidina inhibe la infección del conducto posterior al tratamiento. El efecto de la clorhexidina puede extenderse varios periodos, pero la duración de éste no se conoce. El resultado de este estudio demostró que el efecto antimicrobiano de clorhexidina en raices de bovinos fue efectivo aún después de 3 semanas". Richard Komorowski (2000).

Las investigaciones realizadas por Jeansonne, Lenet y Komorowski acerca de la clorhexidina coinciden en que la propiedad más importante que esta posee, es la capacidad antibiótica que le confiere a la dentina radicular debido a su fácil absorción a través de los túbulos dentinales. Lo que los hace diferir un poco el tiempo de actividad que debe tener la clorhexidina para que produzca este efecto y por cuanto tiempo se extiende su acción.

El hidróxido de Calcio, es otro de los fármacos utilizado como medicación intraconducto. Según el Dr. Angel Lasala (1992), se considera el medicamento de elección para la protección directa pulpar y la pulpotimia vital. Posee excelentes propiedades entre las que destacan: que es poco soluble en agua, posee un ph muy alcalino (aprox. 12,4) lo que le confiere un efecto altamente bactericida, entre otras. Posee diversidad de presentaciones, donde aparte del hidróxido de calcio contienen sustancias que aceleran su endurecimiento (caxil), otros son fotopolimerizables, fraguables, degradables (dycal improved y dical advanced formula II).

"Al aplicarse hidróxido de calcio sobre la pulpa vital éste provoca una zona de necrosis estéril debido a su acción cáustica, con hemólisis y coagulación. Luego se forma una capa de carbonato de calcio y proteínas que es compacta, para disminuir esta acción. El hidróxido de calcio estimula la formacion de dentina tercearia y la cicatrización de los tejidos duros". Angel Lasala (1992).

Mangvsson (1980), reseña que las preparaciones de hidróxido de calcio puro tienen mayor capacidad de estimular la reparación, que las que contienen aditivos.

"En cualquier caso el hidróxido de calcio es un material eficaz cuando se coloca en contacto directo con el tejido pulpar vital. Proporciona un efecto antimicrobiano a corto plazo y ciertos recubrimientos de hidróxido de calcio comerciales proporcionan una interfase de fraguado duro, en la cual los fibroblastos pueden proliferar y diferenciarse en células capaces de elaborar matríz de dentina". Mangvsson (1980).

Ambos autores coinciden en el excelente efecto que posee el hidróxido de calcio sobre el tejido pulpar vivo, pero el Dr. Lasala hace una especial refencia al efecto bactericida que le confiere su ph alcalino (12,4), lo cual es muy importante ya que las principales bacterias encontradas dentro de los conductos radiculares se desarrollan a un ph que esta entre 5 y 8.2.

Nikolaos Economides (1999), estudió una nueva presentación de hidróxido de calcio especialmente para su uso en la terapia endodóntica. Son puntas de Gutta–percha que contienen hidróxido de calcio, en lugar de óxido de zinc. Fueron introducidas por la compañía Roeco y contienen una concentración de hidróxido de calcio de 50 a 51% (peso en porcentaje).

"Estas puntas pueden ser facilmente insetadas dentro de los conductos radiculares e igualmente pueden ser removidas de ellos con la misma facilidad cuando su rol ha sido cumplido. El potencial alcalino del hidróxido de calcio es una importante llave para su modo de acción, se dice que el hidróxido de calcio puede tener una influencia activa en el área de reabsorción dentro de la raíz y que los microorganismos que estan en contacto con él son probablemente destruidos por un alto ph". Nikolaos Economides (1999).

Estos fármacos son utilizados con una finalidad específica: la Desinfección de Conductos. Para el autor J. Liebana Ureña (1997), la desinfección en general es una técnica que tiene como finalidad destruir microorganismos patógenos, productores de enfermedades e igualmente evitar su propagación. Refiere que un objeto es infectante cuando lleva microbios en su superficie y estos son potencialmente causantes de enfermedad infecciosa. La desinfección disminuye el número de microorganismos al mínimo y elimina el riesgo de infección.

Tiende a confundirse algunas veces el término desinfección con esterilización, pero, son procesos totalmente distintos; la esterilización es una técnica utilizada para conseguir la destrucción total de los microorganismos.

Comunmente en odontología se utilizan términos erroneos como "esterilización de conductos", cosa que hasta ahora no se ha conseguido mediante ninguna técnica ya que no se destruyen todos los microorganismos a través de ellas.

2.3. Definición de Variables e Hipótesis

a) Variable idependiente

• Efectividad Antimicrobiana: es el potencial de acción que posee una sustancia antiséptica/desinfectante para producir la muerte o inhibir el crecimiento de microorganismos sobre un material inerte o vivo.

b) Variable interviniente

• Puntas de hidróxido de calcio: son puntas de gutta-percha que contienen hidróxido de calcio en una concentración de 50 a 51%, en lugar de óxido de zinc.

• Clorhexidina: es una clorofenilbiguanida de amplio espectro antimicrobiano. Químicamente es un derivado de la biguanida, presenta dos grupos guanidas cargados positivamente (grupos hidrófilos) y tres porciones hidrofóbicas relativamente pequeñas representadas por dos grupos clorofenil terminales y un puente central hexametileno.

Molécula de Clorhexidina

• Hidróxido de Calcio: es un polvo blanco que se obtiene por la calcinación del carbonato cálcico. Es poco soluble en agua, tan solo 1,59 por 1.000 con la particularidad de que, al aumentar la temperatura, disminuye su solubilidad.

CO3Ca --- CaO + CO2
CaO + H2O --- Ca(OH)2
c) Variable dependiente

• Desinfección de Conductos: técnica de eliminación de los microorganismos vivos del interior de los conductos radiculares mediante la aplicación de antisépticos o desinfectantes.

d) Hipótesis

El uso terapéutico en conjunto de las puntas de hidróxido de calcio y la unión de clorhexidina al 2% e hidróxido de calcio tiene mayor efectividad antimicrobiana en la desinfección de conductos durante el retratamiento endodóntico, en relación con el uso individual de cada uno de estos fármacos.

2.4. Operacionalización de Variables

La decisión de seleccionar el caso como fracaso ó éxito se basará en la elaboración de una historia clínica de reevaluación diseñada para este objetivo. Igualmente mediante esta historia se hará seguimiento a los retratamientos y se determinará según los resultados el grado de efectividad antimicrobiana del uso conjunto de puntas de hidróxido de calcio y clorhexidina al 2% e hidróxido de calcio en la desinfección de conductos durante el retratamiento endodóntico.

Capítulo III: Marco Metodológico
3.1. Tipo de Investigación

La investigación será de campo, ya que según Nava y Navarro (1996. Pág. 43) este tipo de investigación se presenta cuando la información se recoge directamente de la realidad. Su objetivo es el estudio directo en el lugar de ocurrencia del fenómeno a estudíar.

3.2. Población

Está conformada por 60 pacientes, en edades comprendidas entre 18 y 45 años tratados endodónticamente en dientes monorradiculares (incisivos y caninos), los cuales presenten evidencias clínicas y radiográficas de fracaso en el tratamiento endodóntico recibido, atendidos en FACO/LUZ durante el año 2000. * ANEXO.

3.3. Muestra

Se tratarán dientes monorradiculares (incisivos o caninos), sin condiciones asociadas que afecten el pronóstico o dificulten el tratamiento (presencia de pernos, perforaciones o falsas vías, pobre pronóstico periodontal, fracturas radiculares de cualquier clase), seleccionados de la población antes descrita.

Los retratamientos se realizarán en dientes con tratamientos de conducto previamente realizados con evidencia clínica y radiográfica de fracaso endodóntico basada en una valoración de signos y síntomas en dientes con tratamiento endodóntico de más de 2 años de realizados con imagen radiolúcida asociada, en dientes sin imagen previa o con aumento de la imagen radiolúcida en dientes con patosis apical previa.

3.4. Técnicas e Instrumento

a) Procedimiento Clínico

• Desobturación

Posterior al bloqueo anestésico (lidocaina al 2%, epinefrina 1:100.000) infiltrativo o troncular dependiendo del caso, se realizará el aislamiento del campo de trabajo mediante dique de goma y grapas endodónticas, se desinfectará la corona del diente y el dique mediante una solución de NaOCl al 5,25% aplicado con aplicadores de algodón y se retirarán las restauraciones previas para lograr la cavidad de acceso endodóntico mediante fresas redondas # 4 con alta velocidad y spray de agua. Al llegar a la cámara pulpar se rectificarán las cavidades de acceso mediante el uso de una fresa de seguridad tipo Endo Z (Maillefer) y se desinfectará nuevamente la cavidad de acceso y el dique de goma con una irrigación de la solución de NaOCl al 5,25%.

Seguidamente se utilizará un explorador endodóntico DG16 para ubicar la vía del conducto previamente obturada y se utilizará una lima tipo K. # 10 (Kerr) para penetrar en el conducto entre la pared y el material obturador. Antes de comenzar la desobturación ya se tendrá una longitud estimada o tentativa del diente por el estudio y medición de la radiografía de diagnóstico. (Kodak Insight. Ektaspeed).

Durante la penetración del instrumento # 10 la cual se realizará con un movimiento de ensanchado y penetración progresiva, la cámara pulpar permanecerá inundada de un solvente de gutapercha (solvente de naranja. Henry Schein), el cual será cambiado periódicamente al perder su translucidez.

Al alcanzarse con la lima # 10 apróximadamente dos tercios de la longitud tentativa se comenzará a penetrar el conducto mediante un instrumento de tipo rotatorio montado en una pieza de mano de baja velocidad, rotando a una velocidad de 150 RPM (Profile .06 de conicidad. Maillefer), # 30. Se irá cambiando la solución de solvente en la medida en que pierda su translucidez hasta llegar a la misma longitud alcanzada por la lima # 10. Al llegar a este punto se retirará la mayor cantidad posible del solvente del conducto mediante puntas de papel e irrigación con NaOCl al 5,25% y se mantendrán la cámara y conductos inundados de dicha solución hasta el término de la preparación. Se utilizará una lima tipo Hedstrom para retirar el fragmento apical de la obturación mediante un movimiento de ensanchado (limas # 25 o 30) si el fragmento apical de gutapercha no se remueve en esa forma, simplemente se continuará su retiro mediante el instrumental rotatorio rotando a 150 RPM en sentido horario.

Se secarán los conductos mediante aspiración y puntas de papel estandarizadas estériles y se determinará la longitud del diente mediante la utilización de un dispositivo electrónico de localización de foramen apical (Root ZX. Morita) y la lima # 10, longitud que será confirmada mediante la toma de una Rx periapical utilizando una lima # 20.

La preparación de los tercios coronario y medio se complementará mediante el uso progresivo de fresas tipo Gates Glidden # 1 al 3 entre el tercio medio y coronario y abundante irrigación (2 cc de NaOCl entre cada instrumento) seguida por la preparación del tercio apical mediante el instrumento profile de conicidad .06 utilizando el instrumento # 35 como mínimo a nivel apical. Se irrigará cada conducto con un mínimo de 10 cc.

Posterior a la completa desobturación y preparación biomecánica se tomará una Rx. para comprobar el adecuado retiro de la obturación previa al no existir imágenes radiopacas dentro de la vía del conducto.

En caso de observarse todavía restos de material obturador en la Rx. se recapitulará en la preparación hasta comprobar la eliminación de los mismos.

• Toma de muestra para cultivo

Se tomará una muestra del contenido del conducto para su cultivo en condiciones de anaerobiosis parcial. La muestra se tomará mediante una punta de papel # 35 estéril, la cual se introducirá en el conducto durante 1 minuto y será llevada de inmediato a un tubo de ensayo con determinado caldo de cultivo y a una campana de anaerobiosis parcial, a 37 grados centígrados por 48 horas para observar la formación o no de turbidéz en el cultivo. Posteriormente se tomará una porción del contenido del caldo de cultivo y será extendida en un frotis en una placa de petri con medio de agar sangre y será llevada a la estufa en condiciones de anaerobiosis parcial por 48 horas. Posteriormente se observará el crecimiento de las colonias microbianas y se estudiará la conformación de las mismas para determinar el tipo de microorganismos desarrollados, se determinará específicamente la presencia de Enterococcus faecalis.

* Este protocolo de muestra de cultivo se repetirá una vez más para cada diente posterior a la medicación del sistema de conducto que será explicada a continuación.

• Tratamiento de la Capa de Desechos y Medicación Intraconducto

Después de completados los pasos anteriores, se procederá a la eliminación de la capa de desechos del interior de los conductos siguiendo un protocolo previamente establecido (Navarro F. 2001) utilizando una solución de EDTA al 17% aplicada durante 4 minutos.

Seguida de la irrigación mediante 5 cc de NaOCl (todas las maniobras de irrigación se realizarán con el empleo de la misma solución irrigadora y el uso de una jeringa de 10 cc con rosca y aguja # 25G x 5/8 de pulgada).

Al retirar la capa de desechos se secarán los conductos mediante aspiración y el uso de puntas de papel estériles estandarizadas y se aplicará una solución acuosa de clorhexidina al 2%, durante 5 minutos secándose nuevamente mediante aspiración y puntas de papel.

Se aplicará una mezcla de polvo de hidróxido de calcio Ca(OH)2 y clorhexidina al 2% en consistencia cremosa dentro del conducto mediante puntas de papel y luego se colocará una punta de Ca(OH)2 (Hygenic) estandarizada, cubierta de la mezcla dentro del conducto, se eliminarán los excesos de material mediante torundas de algodón estériles y se colocará un sellado provisional mediante un material tipo Coltosol (coltene). Prescribiéndose al paciente la toma de un fármaco tipo AINES durante 48 horas (Nimezulide o Ibuprofeno).

La medicación intraconducto se mantendrá durante 7 días posterior a los cuales se realizará el mismo protocolo de aislamiento y desinfección, se retirará el material provisional, las puntas de Ca(OH)2 y la mezcla de Ca(OH)2 + Clorhexidina mediante irrigación con NaOCl (10 cc) y limas # 35 (Verifier - Maillefer).

* Toma de muestra para cultivo.

Se secarán los conductos mediante aspiración y puntas de papel y se obturarán mediante la técnica de condensación lateral utilizando condensadores digitales # 30 Maillefer y gutapercha # 20 (Hygenic) además de un sellador endodóntico (Nogenol. GC). Previa selección y ajuste del cono principal y accesorios (los cuales serán antes colocados durante 1 minuto en una solución de NaOCl al 5,25 %) y realización de los controles radiográficos de conometría y condensación.

Se retirarán los excesos de material obturados mediante calor (Touch#comder#n heat . Analytic T.) condensación vertical en el tercio coronario, y solvente de naranja, seguido del secado de la cavidad con torundas de algodón y colocación de restauración provisional (coltosol). Por ultimo se tomará una radiografía de control post operatorio.

b) Instrumento

3.5. Análisis de los Datos

Estos se calcularan mediante análisis estadísticos, que permitirán presentar los resultados mediante tablas, gráficos, entre otros.

Material Bibliográfico

• Endodoncia. Angel Lasala, 1992. Pags. 177-187, 381-386.

• Microbiologia Oral. J. Liebana Ureña, 1997. Pags. 64-87, 521-530.

• Oral Surgery. Los efectos de las exposiciones quirúrgicas de pulpas dentales en ratas de laboratorio libre de gérmenes y ratas convencionales. S. Kakehashi y col,1965. Volumen 20. Pags. 340-348.

• Journal of Endodontics. Mecanismo de reducción de la población bacteriana en el conducto radicular por tres técnicas de instrumentación. José F. Siquiera jr y col, 1999. Volumen 25 # 5. Pags. 332-335.

• Journal of Endodontics. Liberación "in Vitro" de iones hidroxilo mediante puntas de gutta-percha con hidróxido de calcio. Nikolaos Economides y col, 1998. Volumen 25 # 7. Pags. 481-482.

• Journal of Endodontics. Propiedades Antibióticas de Raíces Dentales Bovinas Expuestas a Diferentes vía de Liberación de la Clorhexidina. BB. Lanet, R.Komorowski, 2000. Volumen 26 # 11. Pags. 652-655.

• Journal of Endodontics. Sustancias antimicrobianas con clorhexidina en raices dentales de bovinos. Richard Komorowski y col, 2000. Volumen 26 # 6. Pags. 315-317.

• Journal of Endodontics. Comparacion de Clorhexidina al 2% e Hipoclorito de Sodio al 5.25% como Irrigantes Antimicrobianos. Michael J. Jeansonne y Robert R., 1994. Volumen 20 # 6. Pags. 276.278.

• Journal of Endodontics. Tratamientos endodónticos en dientes con Periodontitis apical realizados en una sola sesion vs tratamientos realizados con varias sesiones. . Martin T. Y col, 1999. Volumen 25 # 5. Pags. 345-350.