1.
Introducción
El hombre desde siempre ha tratado de evitar el dolor, manejarlo
de alguna manera, para llegar finalmente a suprimirlos.
Nosotros,
en nuestro desempeño diario, realizamos una
serie de procedimientos que pueden causar dolor en nuestros pacientes;
para resolver este problema se han creado técnicas mediante
la inyección de solución anestésica local,
tanto tronculares como infiltrativas tradicionales. Sin embargo,
en ocasiones es necesario recurrir a técnicas anestésicas
complementarias, ya sea por la existencia de inervación
accesoria o para obtener una anestesia más profunda y efectiva
en ciertos procedimientos.
En el presente trabajo, se describen algunas
técnicas anestésicas,
que sin ser las más utilizadas, es necesario conocerlas,
ya que en algún momento podríamos llegar a necesitarlas
y es nuestro deber como futuros dentistas manejarlas adecuadamente.
1.1 Objetivo:
Señalar la aplicación de técnicas no convencionales
y algunas convencionales, cuando por alguna razón no se
obtuvo la insensibilidad debida y necesaria con las técnicas
habituales.
2. Clasificación
Las tecnicas anestésicas complementarias podemos clasificarlas
según el siguiente esquema en:
I. TECNICAS ANESTESICAS COMPLEMENTARIAS DEL MAXILAR:
-
Técnica al nervio Nasopalatino.
II. TECNICAS ANESTESICAS COMPLEMENTARIAS
DE LA MANDIBULA:
- Bloqueo de ramos Milohioideos en zona anterior
(incisivos) y zona posterior (molares).
- Técnica Infiltrativa al Nervio Dentario Inferior vía
Trígono Retromolar.
- Bloqueo de ramos del Plexo Cervical
Superficial (zona del molar).
III. TECNICAS COMUNES EN MAXILAR Y MANDIBULA:
- Técnica Intraósea (Transeptal – Intramedular).
-
Técnica Transpapilar.
- Técnica Ligamentaria (Intraligamentaria – Intraperiodontal).
-
Técnica Intrapulpar.
3. Técnicas Anestésicas Complementarias del Maxilar
3.1 Técnica
al Nervio Nasopalatino.
Técnica Palatina Anterior
Indicación: esta técnica, habitualmente se usa para
anestesiar los tejidos blandos del tercio anterior del paladar,
anestesia la membrana mucosa y el periostio del paladar para las
seis piezas dentarias anteriores (de canino a canino). Sin embargo
a veces suele emplearse como técnica complementaria.
Si los incisivos centrales no están completamente anestesiados
con una técnica supraperióstica (infiltrativa), podemos
complementar esta anestesia inyectando unas pocas gotas de la solución
en el interior del canal incisivo. Para uso en operatoria o endodoncia,
especialmente.
Fundamentos: a veces la pulpa del incisivo central superior recibe
algunos ramos que nacen del nervio nasopalatino en su transcurrir
por el conducto nasopalatino, el que no es bloqueado por la técnica
anestésica infiltrativa.
Contraindicaciones: no tiene.
Desarrollo de la técnica: la punción se efectúa,
lateralmente a la papila, dirigiendo la aguja hacia la línea
media en dirección al foramen incisivo, penetrando en el
conducto nasopalatino. Puede resultar muy dolorosa, por lo que
se aconseja inyectar el anestésico tan pronto como la aguja
punciona la mucosa.
Penetración con la aguja en el conducto
hasta una profundidad 1,5 cm. Se inyecta 1/3 del tubo.
4. Técnicas Anestésicas
Complementarias de la Mandíbula
4.1 Bloqueo de ramos Milohioideos en zona anterior (incisivos)
y zona posterior (molares).
Técnica Anestésica
Del Nervio Milohioideo
Indicación: solución de una parte de fracasos anestésicos
del bloqueo del nervio alveolar inferior.
Fundamentos anatómicos: el nervio
milohioideo es una colateral del nervio alveolar inferior que transcurre
por el canal milohioideo
labrado en la cara interna de la mandíbula, para los músculos
milohioideo y digástrico, pero según Allen puede
enviar algunas ramas sensitivas al área del mentón
penetrando a través de la cortical lingual y dando inervación
accesoria a incisivos inferiores.
Algo similar ocurre a nivel de segundo y tercer molar inferior.
Se pueden desprender ramos del milohioideo a nivel de estas piezas,
penetrar a través de
la cortical lingual e inervar complementariamente esta zona.
Desarrollo de la técnica: Roda y Blanton
mencionan que si se desea solo anestesiar los incisivos inferiores se puede
ir a
buscar, en la mucosa que recubre la cortical interna, al nivel
teórico del ápice del segundo premolar inferior.
Parece más racional efectuar la punción a nivel del
3º molar inferior, o como menciona Malamed, a nivel del ápice
del diente inmediatamente posterior al que causa el problema (siempre
por lingual). Técnicamente el paciente ha de tener la boca
bien abierta: aveces debemos separar la lengua con un depresor
lingual sólido. La jeringa se coloca al otro lado, apoyada
sobre las cúspides vestibulares de los premolares superiores;
la penetración es poca (3 - 5 mm) razón por la que
se utiliza una aguja corta. La cantidad a inyectar es de 0.5 cc
y el riesgo de aspiración hemática es bajo.
La infiltración se efectúa a nivel de las piezas
señaladas
en mucosa gingival próxima al pliegue.
También se puede bloquear el nervio milohioideo propiamente tal a nivel
del borde posterior del músculo milohioideo. 4.2 Técnica Infiltrativa al Nervio Dentario Inferior vía Trígono
Retromolar.
Indicación: iguales indicaciones que para la técnica
de Spix, en aquellos pacientes que presentan problemas con las
técnicas clásicas de anestesia dirigidas al nervio
dentario inferior como por ejemplo pacientes con discracias sanguíneas
en los cuales la técnica de Spix podría generar hemorragias
o hematomas arriesgando la salud del paciente.
Fundamentos anatómicos: la zona
del trígono retromolar,
espacio ubicado por distal del último molar inferior formado
por la bifurcación de la cresta temporal. A este nivel el
hueso está perforado por un número variable de agujeros
de distinto calibre que se describen para el paso de ramas de la
arteria bucal que van a anastomosarse con el paquete vásculo nervioso
dentario inferior, presentando así una comunicación
entre el conducto dentario inferior y la zona del trígono
retromolar a través de la cual una difusión de la
solución anestésica sería posible.
Desarrollo de la técnica: se ubica
al paciente en posición
supina de manera que al abrir la boca el plano oclusal mandibular
del paciente quede perpendicular al piso.
El operador puede estar
de pie o sentado. Si va a colocar la anestesia en el lado derecho
el operador se coloca en posición
8-9 en punto. El operador toma la jeringa con la mano derecha y
con el espejo tomado con mano izquierda desplaza la mejilla hacia
fuera para tener mejor visión de la zona a puncionar. Si
se va a colocar en el lado izquierdo el operador se coloca en posición
9-10 en punto tomando el espejo con la mano izquierda se separa
la mejilla hacia afuera.
Los reparos anatómicos solo se aprecian intraoralmente.
Se ubica la zona que se haya por distal del último molar
inferior (segundo o tercer molar, según sea el caso), que
forma el borde anterior del trígono retromolar, la localización
de la cresta temporal y la posterior bifurcación, cuyos
bordes darán los límites externo e interno del trígono.
Antes
de realizar la punción se debe precurvar la aguja
en 120° (se recomienda una aguja corta de 21 mm de longitud),
para lo cual se utiliza una pinza de examen. El realizar esta simple
acción favorece no tener que pedir al paciente una apertura
bucal muy amplia pudiendo acceder fácilmente a la zona incluso
cuando existen limitaciones de apertura bucal.
Previo a la punción se debe secar la mucosa con un algodón
o gasa estéril, posteriormente aplicar un antiséptico
(Povidona yodada) y luego de debe aplicar un anestésico
tópico.
La zona a puncionar corresponde a la mucosa sobre
el trígono
retromolar, 5 mm hacia distal de la cara del último molar,
buscando la parte más central dentro de los límites
laterales del trígono retromolar. La zona donde se pretende
infiltrar la anestesia estaría ubicada en el área
cribada del trígono.
El bisel de la aguja cae perpendicular
a la superficie del trígono
retomolar.
Se desplaza la mejilla con el dedo pulgar de la mano
izquierda. Luego la jeringa se dirige paralela al plano oclusal
mandibular,
considerando que la aguja está precurvada y que su punta
llega perpendicular al sitio de la punción. Se inserta suavemente
la aguja en el lugar, buscando contacto óseo, se procede
a depositar la solución anestésica lentamente y en
pequeños volúmenes. Una vez depositado el anestésico
se retira la aguja suavemente. Tiempo de latencia de esta técnica
es de 10 minutos.
4.3 Bloqueo de ramos del Plexo Cervical
Superficial (zona del molar).
Indicaciones: en la cirugía de grandes quistes del maxilar
inferior, en particular la de aquellos que han hecho su expansión
hacia la tabla externa y las partes blandas que cubren el maxilar
inferior.
Se indica también en aquellos casos en que se tiene dificultad
con la anestesia troncular del territorio inferior.
Fundamentos
anatómicos: los nervios raquídeos cervicales
a su salida del agujero de conjunción dan dos ramas: una
anterior y otra posterior. Las ramas anteriores de los cuatro primeros
nervios cervicales forman el llamado plexo cervical. De este plexo
salen 15 ramas que se subdividen en superficiales y profundas.
Las superficiales forman el plexo cervical superficial, y la primera
rama constituye la cervical transversa.
A nivel del borde anterior
del músculo esternocleidomastoideo,
esta rama se divide en dos grupos: unos ascendentes o suprahioideo
y otros descendentes. Los primeros son los que se reparten por
la piel y músculos de la región relacionada con nuestra
cirugía.
Contraindicaciones: inflamación o infección del territorio
ha anestesiar.
Desarrollo de la técnica: la anestesia se realiza por vía
externa. Los lugares más fáciles para abordar las
ramas del plexo están a lo largo del borde inferior del
maxilar desde el ángulo hacia adelante.
Con una aguja corta
se perfora la piel, tejido celular subcutáneo,
el músculo cutáneo del cuello y se llega a la tabla ósea,
donde se deposita 1 ml de solución anestésica. Se
repite la maniobra cada 2 centímetros.
5. Técnicas Comunes en Maxilar y Mandíbula
5.1 Técnica Intraósea.
Indicaciones: su uso es de importancia
secundaria, ya que con la intraligamentaria por lo general, se obtiene
el mismo objetivo;
es preferible emplear esta última, ya que es muy sencilla
y no se necesita usar fresas para perforar el hueso antes de inyectar.
Se
usa cuando hay una infección activa periodontal y no
se puede realizar la técnica intraligamentaria.
También está indicada al efectuar acciones en dientes
y rara vez para cirugía dental. Es un método anestésico
para estructuras profundas.
Puede usarse en tratamientos quirúrgicos de estructuras
periodontales.
En realidad es muy poco empleada.
Contraindicación: en pacientes con inflamación
gingival, periodontoclasia, estomatitis de Vincent y en piezas adyacentes
a piezas desvitalizadas, por el peligro de difusión de la
infección.
Fundamentos anatómicos: el tejido esponjoso del hueso maxilar,
presente lagunas y canalículos por los cuales transcurren
filamentos nerviosos que inervan el alveólo, luego llegan
a la membrana periodontal y finalmente a la cámara pulpar.
Descripción de la técnica: para
poder describirla debemos hacerlo según sus 2 variantes.
-
Intradiploica: Para el depósito de la solución
anestésica, debe hacerse un paso para la aguja, esto implica
una mínima incisión sobre la mucosa y la perforación
de la cortical externa con una pequeña fresa redonda de
carbide. Lo que se pretende es llegar al ápice del diente;
generalmente se elige el espacio interdental por distal de diente
a tratar, a la altura teórica del ápice.
Aparte de que
la maniobra ya de por sí es molesta, hay
un peligro evidente de lesionar la raíz del diente interesado
y del contiguo.
Una vez labrado este paso, con una aguja corta y suficientemente
gruesa se penetrará a través de la medular que no
ofrece demasiada resistencia, un par de milímetros; no hace
falta profundizar exageradamente ya que la difusión a través
del hueso medular es fácil hasta el punto de que, para algunos,
el anestésico local llegaría al espacio periodontal
y así conciben este tipo de anestesia como una anestesia
intraligamentaria periapical efectuada por vía transósea.
Sin embargo, no se considera importante la difusión de anestésico
local en el espacio periodontal, puesto que lo que se pretende
con la técnica intradiploica es la anestesia de los plexos
dentales.
- Intraseptal: La inyección se efectúa en el hueso
de la cresta alveolar o septo interdental.
Se penetra a nivel de la papila interdental por vestibular, excepcionalmente
se deberá complementar por lingual, a 2 mm por debajo de
la punta de la papila, inclinando la aguja 45º respecto al
eje longitudinal del diente.
La cantidad a inyectar es mínima, 0.2 cc, con un máximo
de 0.5 cc que es casi físicamente imposible de conseguir.
Podría causar complicaciones como lesiones de tipo laceración
y necrosis de tejidos blandos (papila, encía), necrosis
del propio septo, facilitación de osteomielitis, fractura
de aguja, etc.
5.2 Técnica Intrapulpar.
Indicaciones: recurso anestésico importante, tanto en la
práctica endodóntica como en la quirúrgica
en el momento de la odontosección, pero requiere tener la
pulpa a la vista.
Descripción de la técnica: se inyecta una pequeña
cantidad dentro de la cámara o conducto radicular.
5.3 Técnica Intraligamentosa.
Indicaciones: se utiliza
como recurso cuando falla la anestesia infiltrativa supraperióstica,
es decir como reanestesia.
Fundamentos anatómicos: la técnica
intraligamentosa, permite alcanzar las fibras nerviosas en el ápice
dentario. La solución anestésica difundiría
por el espacio periodontal hasta llegar al ápice, pasando
la aguja entre la superficie radicular y el hueso intercrestal.
Contraindicaciones: no debe usarse cuando hay inflamación
en el sitio de inyección. En el caso de una periodontitis
aguda puede favorecer la difusión de la infección,
especialmente hacia el hueso medular facilitándose así la
generación de una osteomielitis.
En ocasiones suele haber molestias después de la analgesia
al desaparecer el efecto de la inyección, pero suele deberse
a una inyección
muy rápida o por la aplicación de un volumen muy grande
de solución.
Desarrollo de la técnica: el material es específico; jeringa
a resorte con aguja de 30G y ultracorta.
Generalmente se penetra desde distal, siendo suficiente en los dientes uniradiculares
una sola inyección por vestibular. Se hacen tantas inyecciones intraligamentosas
como raíces tenga el diente en cuestión.
La aguja se coloca en el surco gingival, lo más profundamente posible,
algunos prefieren que el bisel esté de cara a la raíz dental
para facilitar el avance hacia la región apical.
La posición de la jeringa varía según la ubicación
del diente a anestesiar, la penetración ideal sería lo más
axial posible, o sea casi paralela al eje mayor del diente.
Se necesita muy poca cantidad de solución anestésica siendo
el volumen máximo de 0.2 cc, la inyección debe se lo más
lentamente posible ya que se trata de un acto sumamente doloroso.
El éxito de la inyección se puede intuir si hemos notado una
buena resistencia a la penetración del anestésico local, en cambio
si el paciente nota el líquido en su boca, o nosotros lo observamos,
será una señal que ha habido un reflujo y muy probablemente deberemos
reanestesiar. Otro signo de probable éxito es la visualización
de una zona isquémica en la mucosa que rodea al diente en cuestión.
5.4 Técnica
Transpapilar.
Indicación: técnica de uso particular para la práctica
de gingivectomía o cualquier otra operación de naturaleza
similar.
Sus objetivos suelen ser muy específicos, es decir sobre
la propia papila. En algunos casos llega a proporcionar la analgesia
suficiente para extraer
dientes temporales que estén móviles.
Casi siempre se utiliza
en procedimientos muy puntuales (limitados a una o dos papilas) ya que en
casos donde se requiera la anestesia
de un mayor número de papilas será preferible emplear
otra técnica que proporcione los mismos efectos sin necesidad
de tantas punciones (no olvidar que en la mayoría de los
casos hay que anestesiar no solo la papila vestibular sino también
la lingual o palatina).
Fundamentos anatómicos: inyección de solución
anestésica dentro de tejidos blandos de la papila interdental.
Contraindicaciones: inflamación
de la zona a puncionar.
Desarrollo de la técnica: secar
y desinfectar con antiséptico
la zona a puncionar (papila interdental), aplicar anestésico
tópico. Insertar la aguja (25 mm de longitud) dentro del
centro de la papila. Se administra lentamente una pequeña
cantidad de analgésico, luego se punciona la papila contigua
y se repite el procedimiento cuantas veces sea necesario.
6. Conclusiones
Cuando se produce el fracaso anestésico al aplicar una
determinada técnica, no hay que pensar sólo en un
error del operador, sino en la presencia, en algunos casos
de una inervación accesoria de la zona, por lo que es necesario
recurrir a técnicas suplementarias con el fin de poder
llevar a cabo nuestro trabajo causándole el menor dolor
posible al paciente.
Con la revisión de las técnicas descritas y los fundamentos anatómicos
respectivos, pretendemos proporcionar al odontólogo diferentes alternativas
de trabajo dentro de la práctica anestésica como una herramienta
para desarrollar en su quehacer diario en caso de que las técnicas anestésicas
convencionales fallen.
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