Introducción
Con
respecto a las distintas técnicas de bloqueo anestésico
que existen para maxilar y mandíbula, puede decirse que
la tasa de éxito para el bloqueo del nervio maxilar superior
es mayor en comparación con la del inferior; de hecho se
dice que el logro de una anestesia clínicamente aceptable
en el maxilar superior raramente es un problema, excepto en casos
de anomalías anatómicas o condiciones patológicas.
Esto puede explicarse fundamentalmente por la menor densidad del
hueso que cubre los ápices de dientes maxilares, y por el
relativamente fácil acceso al tronco nervioso. Ello otorga,
a un operador bien entrenado, altas tasas de éxito, que
bordean el 95% o más.
En el caso de la mandíbula el lograr buena anestesia podría
verse como algo menos fácil, puesto que se manejan tasas
de éxito cercanas al 80 – 85%, en el caso del bloqueo
de la técnica de Spix. Razones que podrían explicar
esta disminución de éxito de las técnicas
incluyen la mayor densidad de la tabla alveolar vestibular y el
acceso más limitado al nervio maxilar inferior, además
de las amplias variaciones anatómicas de la zona entre los
pacientes. Aunque una tasa de un 80% de éxito no parece
ser particularmente baja, se debe considerar que uno de cada cinco
pacientes requieren de una reinyección (Spix) para lograr
una anestesia clínicamente adecuada. Así, el hecho
de que la tasa de éxito de las técnicas mandibulares
sea menor a la de otros bloqueos maxilares podría explicarse
por consideraciones anatómicas de la mandíbula, primariamente
en lo que tiene que ver con la densidad del hueso. Además,
es importante considerar otros factores, como:
1) Variaciones anatómicas
importantes en la altura del foramen mandibular, en el lado
lingual de la rama.
2) Mayor profundidad de tejido blando que se requiere penetrar.
Con
respecto a la técnica anestésica de Gow Gates,
puede decirse que es una técnica transmandibular puesto
que otorga anestesia a virtualmente todos los ramos sensoriales
del nervio mandibular.
Según evidencias actuales, la Gow Gates podría
considerarse como un bloqueo Spix más alto, y se señalan
dos efectos benéficos (aparte de los estudiados en el análisis
que se desarrolla en este trabajo) de su uso:
a) Son obviados los problemas asociados con las variaciones
anatómicas
de altura del foramen mandibular.
b) Se logra anestesia adicional de otras ramas del nervio mandibular
(como por ejemplo el nervio milohioideo).
Así las cosas, se hace importante considerar un análisis
comparativo de ambas técnicas para ver hasta qué punto
difieren ambas técnicas en su eficiencia, o para orientar
al odontólogo sobre cuál es la técnica que
manifiesta más éxito o un efecto anestésico
más aceptable desde el punto de vista clínico, si
bien es cierto que se sabe que éste debiera manejarse bien
en el uso de todas las técnicas de bloqueo conocidas para
poder hacer frente a cualquier paciente que presente características
especiales. Para mejorar la comprensión de este análisis,
sin embargo, es necesario que previo a revisar cada una de las
técnicas anestésicas se efectúe un breve repaso
en relación a la anatomía de la anestesia mandibular
y sus procedimientos, así como a los fundamentos de las
técnicas de bloqueo anestésico de dicho territorio.
Marco Teórico
El Nervio Maxilar Inferior es conocido como la Tercera
rama del nervio Trigémino, que posee una raíz sensitiva
y una motora.
Ambas raíces forman un tronco único que emerge
en la fosa zigomática a través del agujero oval.
Aproximadamente 4 a 5 mm bajo la base del cráneo, en la
región interpterigoidea, se divide en sus ramos de distribución.
Aquí, la arteria maxilar interna se encuentra en un plano
inferior al nervio y desprende dos ramas: la arteria meníngea
media y la arteria meníngea menor.
El nervio maxilar inferior
posee:
A) Ramos Colaterales:
•
Nervio Recurrente meníngeo.
• Nervio Temporal profundo medio.
• Nervio Temporomaseterino.
• Nervio Temporobucal o temporobuccinador.
• Nervio Del pterigoideo interno.
• Nervio Auriculotemporal.
B) Ramos Terminales:
• Nervio Dentario inferior.
• Nervio Lingual.
En relación a la técnica de Gow Gates, adquiere
importancia el nervio auriculotemporal, que luego de atravesar
el ojal retrocondileo de Juvara, donde se ubica por sobre la arteria
maxilar interna, se adosa a la cara interna del cuello del cóndilo.
En seguida se curva para pasar por detrás de él y
distribuirse en la parótida y en la piel que recubre la
región temporal, el cigoma, el pabellón auricular
y el tercio posterior de la mejilla. Posee anastomosis con el
nervio dentario inferior y el nervio facial.
Con relación a la técnica de Spix, adquiere importancia
el espacio pterigomandibular, espacio virtual limitado hacia fuera
por la cara interna de la rama, hacia adentro por la cara externa
del músculo pterigoideo interno o medial, arriba por el
haz inferior del pterigoideo externo o lateral, atrás por
la parótida y hacia delante limitado por una delgada lámina
del músculo buccinador. Los principales ramos que transcurren
en este espacio, son: Nervio Dentario Inferior, Nervio Lingual
y Nervio Bucal. Dentro de este espacio la pared externa tiene particular
importancia, ya que en ella esta el sitio blanco del bloqueo anestésico
mandibular (orificio superior o interno del conducto dentario inferior).
La capacidad de este espacio se estima en 2 ml, aunque por su capacidad
expansiva en la técnica Gow Gates se pueden llegar a inyectar
3 ml. Por otra parte la aponeurosis interpterigoidea previene la
difusión de la solución anestésica hacia
mesial. En su contenido destacan:
A) Nervio dentario inferior.
B) Nervio Milohioideo.
C) Nervio lingual.
D) Nervio bucal.
E) Nervio cuerda del tímpano (a veces).
F) Arteria y vena maxilar interna.
G) Arteria y vena dentaria inferior.
H) Arteria y vena bucal.
I) Prolongación pterigomandibular o pterigoidea de la
bola adiposa de Bichat.
J) Ligamento esfenomandibular y aponeurosis interpterigoidea.
K) Músculo temporal.
L) Músculo milohioideo.
M) Tejido conectivo y graso.
Nervio dentario inferior: rama
terminal descendente del nervio mandibular. Después de su
nacimiento pasa entre ambos músculos
pterigoideos, para luego transcurrir entre el pterigoideo interno
y la rama mandibular. Suele introducirse al conducto dentario
inferior como un tronco único aunque en algunos casos puede
dividirse en una raíz anterior y otra posterior.
A nivel del espacio interpterigoideo frente al cuello del cóndilo,
el nervio es cruzado hacia atrás por la arteria maxilar
interna, y por fuera por las arterias meníngea media y menor.
Antes de penetrar al foramen mandibular desprende como colateral
al nervio milohioideo; una vez
dentro del conducto, emite filetes pulpares y periodontales para molares
y premorales, además de filetes óseos para el hueso
y periostio. Sus ramas terminales son: nervio Incisivo que inerva
dichas piezas y caninos,
y el nervio Mentoniano que inerva el labio inferior, piel del mentón,
mucosa labial, capa granulosa subyacente y encía vestibular.
Nervio lingual: es un nervio sensitivo y sensorial.
Acompaña
al nervio dentario inferior ubicándose por delante de él
en el espacio interpterigoideo. En su descenso pasa al espacio
pterigomandibular.
Alcanza al músculo milohioideo, pasa al compartimiento
sublingual y luego a la parte alta del submaxilar, ubicándose
sobre la glándula submaxilar. Corre subyacente a la mucosa
del piso de la boca y llega hasta la punta de la lengua.
Posee anastomosis
con el nervio dentario inferior, con el facial, con el hipogloso
mayor y con el milohioideo. Además emite
colaterales hacia la mucosa del velo del paladar, región
amigdaliana, mucosa y encías linguales y mucosa del piso
de boca.
Nervio bucal: Generalmente nace de la bifurcación del nervio
temporobucal, pasando entre ambos fascículos del pterigoideo
externo se ubica luego en el espacio pterigotemporal, de allí se
dirige al espacio pterigomandibular.
A nivel de la cresta temporal,
aborda al músculo temporal
siguiendo su fascículo de Theile hacia abajo hasta el hiatus
cigomatogeniano, cruza el borde anterior de la rama y llega a la
región geniana, distribuyéndose en:
•
Ramos superficiales o cutáneos que suministran innervación
sensitiva a la cara profunda de la piel de la mejilla.
•
Ramos profundos o mucosos que perforan el músculo buccinador
suministrando innervación sensitiva a la mucosa vestibular
y encía entre el tercer molar inferior y el segundo premolar
inferior.
A nivel del foramen mandibular el nervio bucal está a
un promedio de 13 mm por delante del lingual.
Inervación Accesoria.
Está estrechamente ligada al fracaso del bloqueo anestésico
del nervio mandibular. Con mayor frecuencia afecta a los terceros
molares e incisivos inferiores.
En relación al tercer molar, se ha descubierto inervación
accesoria proveniente del plexo cervical superficial.
Sicher y Bichelmayr
describen en algunos casos un ramo nervioso aberrante que se desprende
del tronco del nervio dentario inferior,
situándose lateral e interno a él, por lo que se
hace inaccesible a la anestesia depositada en la vecindad de la
língula.
Sutton, por su parte, en una disección pudo distinguir
claramente un foramen por distal del tercer molar inferior, el
cual contenía un ramo del nervio bucal.
A veces el nervio aurículo temporal puede proporcionar innervación
accesoria al hueso que rodea al tercer molar inferior. Penetrando
a la mandíbula
a través de un pequeño foramen situado a nivel del cuello del
cóndilo. A este nivel sólo puede ser bloqueado por la técnica
Gow Gates.
En relación a los incisivos inferiores, se encuentra una
alta frecuencia de fracasos en la anestesia con el bloqueo mandibular
convencional. Ello por lo general se explicaba por la inervación
contralateral proveniente del nervio dentario inferior del lado
opuesto. Sin embargo, actualmente se descubre cada vez con mayor
frecuencia inervación, en esta zona, de otros nervios, entre
ellos el milohioideo. Esto último es reafirmado por Gow
Gates.
En relación al facial, nervio motor, actualmente ha surgido
controversia respecto a su papel en la posible inervación
accesoria de tipo sensitiva. Ello estaría en contraposición
con los conceptos embriológicos, de que es el nervio trigémino,
el encargado de la inervación sensitiva de las estructuras
derivadas del primer arco branquial.
Sin embargo, algunos investigadores afirman tener evidencia de
que este nervio puede intervenir en la inervación accesoria
de los dientes posteriores mandibulares.
TECNICA DE SPIX PARA EL BLOQUEO
DEL NERVIO MAXILAR INFERIOR
El
bloqueo mandibular es uno de los más frecuentemente
empleados en odontología. Por lo general se ha empleado
la técnica de Spix.
1) Nervios bloqueados:
a) Nervio Dentario inferior.
b) Nervio Lingual.
c) Nervio Bucal.
2) Areas anestesiadas:
a) Dientes mandibulares, desde el tercer molar hasta la línea
media.
b) Mucoperiostio bucal y membranas mucosas desde el tercer molar
hasta la línea media.
c) Dos tercios anteriores de la lengua.
d) Encía lingual y mucosa que recubre el piso de boca.
e) Tejidos blandos y periostio a nivel del flanco lingual del reborde
alveolar.
Descripción de la Técnica
En la ejecución de esta técnica
se distinguen dos posibles variedades:
a) Directa: Donde la aguja se dirige en forma directa hacia el
sitio blanco del bloqueo, quedando el cuerpo de la jeringa a nivel
de canino o premolares contralaterales.
b) Indirecta: Donde la aguja se va profundizando en forma paulatina
y el cuerpo de la jeringa se va girando suavemente desde el lado
de la inyección hacia la zona del canino o de los premolares
del lado opuesto. Cabe mencionar que esta modalidad es la que nosotros
utilizamos.
A) Posición correcta del paciente:
Sentado o semiacostado, de modo
que al abrir la boca, el plano oclusal inferior quede paralelo al
piso. Se sugiere que el sillón
mantenga una inclinación de 45º con respecto al suelo.
B) Posición correcta del operador:
a) Lado derecho: El operador debe colocarse en una posición
anterior y lateral con respecto al paciente (ocho horas del reloj),
sentado o de pie de modo que la altura de su codo coincida con
la altura de la posición de la boca del paciente.
b) Lado izquierdo: Existen dos posibles ubicaciones; la primera,
en que se ubica en la misma posición que para realizar una
anestesia del lado derecho, y la segunda, en que el operador se
ubica en una posición lateral derecha y ligeramente posterior
con respecto al paciente (posición de las 10 horas).
C) Ubicación de los reparos anatómicos:
• Borde anterior de la rama.
• Ligamento Pterigomandibular.
• Plano oclusal inferior; en caso de no existir, se toma como referencia
el reborde alveolar inferior.
D) Punto de punción:
En la mucosa ubicada entre el borde anterior de la rama y el ligamento
pterigomandibular, más o menos diez milímetros sobre
la línea de proyección posterior del plano oclusal
posteroinferior. El área de punción debe prepararse
y para ello se debe secar la mucosa con algodón o gasa estéril,
aplicando luego un anestésico tópico y antiséptico
como alcohol yodado.
E) Profundización:
• Una vez puncionada la mucosa, el paciente debe reducir
ligeramente su apertura bucal, para disminuir la tensión
del músculo pterigoideo interno, haciendo así más
fácil la penetración de la aguja en los tejidos.
• El cuerpo de la jeringa se ubica paralelo con respecto a las piezas
posteroinferiores de lado correspondiente.
•
Se va profundizando en esta dirección y en forma paralela
al plano oclusal inferior, hasta aproximadamente 2 a 4 mm, para
alcanzar el nervio bucal, cuando cruza el borde anterior de la
rama. Se deposita aquí la cuarta parte del contenido del
tubo anestésico.
•
A continuación, el cuerpo de la jeringa se gira hacia la
línea media y se continúa profundizando hasta 1,5
centímetros aproximadamente, donde se deposita otro cuarto
de tubo, para el bloqueo del nervio lingual.
•
Luego la jeringa se gira suavemente, en dirección de los
premolares contralaterales y, en esta posición, se continúa
profundizando, hasta lograr contacto óseo aproximadamente
entre los 1,5 y 2 centímetros de profundidad.
•
Antes de inyectar, se debe realizar la maniobra de aspiración,
la cual debe resultar negativa. En caso contrario, se debe retirar
suavemente la aguja un par de milímetros y redirigirla,
repitiendo nuevamente la maniobra.
•
En cuanto al contacto óseo, si éste resulta ser muy
prematuro, se debe retirar suavemente la aguja de los tejidos y
redireccionar la aguja más lateralmente. Si por el contrario,
se profundiza más de veinte milímetros sin lograr
contacto óseo, se debe retirar suavemente la aguja y redireccionar
el cuerpo de la jeringa en forma más contralateral.
F) Tiempo de latencia:
Aproximadamente 7 minutos.
G) Indicaciones:
Procedimientos quirúrgicos,
restaurativos o conservadores sobre los tejidos duros o blandos mandibulares.
H)
Contraindicaciones:
a) Infección o inflamación en el sitio de punción.
b) Pacientes con imposibilidad o limitación severa de la
apertura bucal.
I) Ventajas:
a) Una sola inyección es capaz de proveer una amplia área
anestesiada.
b) Permite y facilita el trabajo restaurador por cuadrantes.
J)
Desventajas:
En caso de trabajos de corta duración y circunscritos a
una zona pequeña, el amplia área de anestesia se
hace innecesaria y molesta para el paciente.
K)
Accidentes operatorios:
Se pueden diferenciar en mediatos e
inmediatos según el
tiempo de aparición de los signos y síntomas.
Inmediatos:
•
Punción dolorosa.
•
Aspiración positiva.
• Hematoma.
•
Parálisis facial.
Mediatos:
• Trismus.
• Parestesia.
1) Accidentes operatorios INMEDIATOS:
a) Punción Dolorosa: Se debe a una técnica anestésica
mal efectuada, en que suele producirse un dolor leve debido a que
la aguja lesiona el músculo pterigoideo interno o bien al
producirse el contacto del bisel de la aguja con el periostio,
ricamente inervado, que reviste la cara interna de la rama mandibular.
b)
Aspiración positiva: Se detecta con el test de aspiración.
En la técnica de Spix, generalmente se produce en un 10
a 15 %. Si se ha producido punción intravascular y no se
ha realizado la aspiración, se corre el riesgo de realizar
una inyección intravascular.
Siempre se recomienda la inyección del anestésico
lentamente, un milímetro por minuto y como máximo
1.8 milímetros en un minuto.
La inyección intravascular lleva el consecuente riesgo de sobredosis,
cuyos signos clínicos se ponen en evidencia cuando los niveles sanguíneos
del anestésico superan a los apropiados para el individuo:
- Sobredosis de leve a moderada: Es la que generalmente
se puede producir. Sus signos son: verborrea, aprehensión,
excitabilidad, vértigo, alteraciones visuales y auditivas,
sensación de adormecimiento y desorientación, pérdida
de consciencia.
- Sobredosis de moderada a alta: Por lo general no alcanza a producirse
pues el clínico lo detecta en la etapa anterior y descontinúa
la anestesia. Se caracteriza por afectar el tono muscular y el
sistema cardiorrespiratorio.
c) Hematoma: Se aprecia clínicamente como el aumento de
volumen o abultamiento de los tejidos en relación a la cara
interna de la rama. Se produce en forma inmediata y sólo
puede ser contrarrestada por compresión digital del área
por lo menos durante un minuto.
d) Parálisis facial: Es transitoria y dura el tiempo que
permanece el efecto anestésico. Se manifiesta clínicamente,
principalmente por un compromiso del párpado inferior, el
cual mantiene al ojo cubierto. Sólo se puede tratar de calmar
al paciente y esperar a que el efecto anestésico cese.
2) Accidentes operatorios MEDIATOS:
a) Trismus: Consiste en la limitación de la apertura bucal.
Se debería al daño producido durante la punción
en el músculo pterigoideo interno a nivel de su inserción
inferior.
b) Parestesia: Es una alteración a nivel de las terminaciones
nerviosas por traumatismo de ellas. Se traduce en sensación
desagradable de hormigueo en la zona de distribución del
nervio.
TECNICA DE GOW-GATES PARA
ANESTESIA MANDIBULAR
Introducción
En 1973, el doctor Jorge Gow-Gates, publicó un boletín
que describía una nueva técnica de anestesia mandibular
con un sorprendente grado de éxito. Esta técnica
se caracteriza por usar marcas extraorales e intraorales, por requerir
sólo una punción y un tubo de anestesia para bloquear
los siguientes nervios:
1) Nervios bloqueados:
• Nervio dentario inferior.
• Nervio mentoniano.
• Nervio incisivo.
• Nervio lingual.
•
Nervio milohioídeo.
•
Nervio aurículotemporal.
• Nervio bucal.
2) Areas anestesiadas:
•
Cuerpo de la mandíbula.
•
Porción inferior de la rama mandibular.
• Piezas dentarias inferiores.
•
Mucosa hasta la línea media (excepto inervación cruzada
anterior en zona incisiva).
• 2/3 anteriores de la lengua.
• Piso de boca.
•
Piel de la región cigomática.
•
Porción posterior de la mejilla.
• Regiones temporales.
Descripción de la Técnica
1. Aguja recomendada: aguja larga (más de 30 mm).
2. Area de inserción: mucosa
sobre la rama mandibular en el punto lateral a la depresión
ptérigomandibular
y medial al tendón del músculo temporal; paralela
a la línea dibujada entre el tragus y comisura labial.
3. Area objetiva: región lateral del cuello
del cóndilo para anestesiar el nervio dentario inferior antes
de su entrada en el conducto dentario inferior.
4. Orientación del Bisel: no es
significativo, ya que la aguja alcanza al nervio dentario inferior
en ángulo
recto.
5. Procedimiento:
A) Posición correcta
del paciente:
Debe sentarse en posición supina que es la recomendada o
bien semisupina. En esta posición el paciente extiende el
cuello y debe abrir la boca ampliamente, de este modo el cóndilo
asume una posición más frontal y está en estrecha
relación con el nervio dentario inferior; la cabeza debe
ser inclinada hacia el operador para relacionar el punto de inserción
de la aguja con la marca extraoral.
B) Posición
correcta del operador:
Lado derecho: el operador puede estar
sentado o de pie; la jeringa la toma con la mano derecha, mientras
que el pulgar y el índice
de la mano izquierda se ubican en la hendidura coronoídea.
El operador está ubicado en la posición de las 8
en punto, de cara al paciente.
Lado izquierdo: el operador se ubica en la posición 10 en
punto, encarando al paciente.
C) Ubicación de reparos anatómicos:
Intraoral: en un paciente con dentición normal se fija
una línea vertical desde la cara distal del segundo molar,
la que se intersecta con una línea horizontal ubicada en
las cúspides palatinas del mismo molar (ambas líneas
proyectadas sobre la mucosa de la rama mandibular). En un paciente
desdentado, esto corresponde al área lateral de la depresión
ptérigomandibular y medial al tendón del músculo
temporal.
Extraoral: línea imaginaria que va desde el tragus
a la comisura labial.
D) Punto de punción:
En la cara interna de la mejilla el punto de punción corresponde
a la intersección de dos planos imaginarios; uno representa
la cara distal del segundo molar superior y el otro, el plano
oclusal de esta misma pieza, a nivel de su cúspide distopalatina.
Si esta pieza está ausente se hace la proyección
imaginaria de ella, tomándose entonces como principal
referencia la apófisis coronoides, palpando su cara interna.
El área de punción debe prepararse y para ello
se debe secar la mucosa con algodón o gasa estéril,
aplicando luego un anestésico tópico y antiséptico
como alcohol yodado.
E) Profundización:
• Se dirige la jeringa hacia el lugar de la inyección
desde la comisura bucal del lado opuesto, se distienden los tejidos
a puncionar con el pulgar o índice de la mano izquierda,
haciendo de esta forma la punción menos traumática
y permitiendo visualizar mejor el sitio de punción.
•
Se inserta la aguja suavemente en el lugar de punción, luego
se alinea la aguja en la marca extraoral.
•
Con la jeringa así ubicada sólo basta profundizar
la aguja para llegar a contactar nuestra área objetivo (cuello
del cóndilo).
• El cuerpo de la jeringa usualmente se ubica sobre los molares o
caninos contralaterales, pero puede variar desde los molares a
los incisivos dependiendo de la divergencia de la rama.
•
La altura de la punción sobre el plano oclusal mandibular
es considerablemente mayor y más lateral que en la técnica
de Spix.
•
La aguja es insertada lentamente hasta contactar hueso. El hueso
contactado es el cuello del cóndilo.
•
La profundidad promedio de penetración de la aguja es entre
20-25 mm.
•
Una vez que se tiene seguridad de haber contactado el cuello del
cóndilo, se debe retirar la aguja aproximadamente 1 mm y
aspirar, si la aspiración es positiva se debe retirar la
aguja, angularla superiormente, reinsertar y reaspirar (la aspiración
positiva usualmente ocurre en la arteria maxilar interna, que se
ubica inferior al cuello del cóndilo). Si la aspiración
es negativa se deposita la solución anestésica lentamente,
entre 60 y 90 seg.
•
Se debe retirar lentamente la aguja y solicitar al paciente mantener
la boca abierta 30 seg. para permitir la difusión de la
solución anestésica.
F) Tiempo de latencia:
Aproximadamente 10 minutos.
G) Indicaciones:
• Procedimientos para las piezas dentarias inferiores.
•
Procedimientos sobre el mucoperiostio en el lado de inyección.
• Donde la anestesia del tejido lingual se requiera.
•
Cuando la técnica anestésica mandibular convencional
resulte insuficiente.
H) Contraindicaciones:
•
Infección o inflamación aguda en el área de
la inyección.
•
Pacientes física y mentalmente impedidos.
•
Niños muy pequeños.
• Pacientes incapaces de abrir la boca ampliamente (ej: trismus).
I)
Ventajas:
•
Requiere sólo una inyección.
•
Alto índice de éxito.
•
Mínimo índice de aspiración.
• Complicaciones inmediatas casi nulas.
•
Fácil ubicación de marcas extraorales.
•
Anestesia el nervio milohioideo, que ocasionalmente da inervación
a los molares.
J) Desventajas:
• Incomodidad del paciente en el lado inferior lingual al colocar
la anestesia.
•
Mayor tiempo de latencia comparada con la técnica de Spix
(demora 10 minutos en lograr el efecto anestésico).
K)
Fallas de la anestesia:
•
El diámetro mayor del nervio dentario inferior podría
requerir mayor volumen de anestesia.
•
Dificultades para encontrar el cuello del cóndilo.
L)
Accidentes operatorios:
Aunque teóricamente esta técnica posee el mismo tipo
de accidentes operatorios inmediatos descritos para la técnica
de Spix, en la práctica sólo ha reportado punciones
dolorosas y aspiraciones positivas. En el caso del hematoma, no
ha habido manifestaciones clínicas que lo pongan en evidencia
en aquellos pacientes en que se ha producido aspiración
positiva (1.6% aproximadamente). En el caso de los accidentes mediatos,
vale decir que en ningún trabajo se ha reportado casos de
parálisis facial o parestesia, pero en teoría podrían
producirse al igual que en la Spix.
ANALISIS COMPARATIVO ENTRE LAS
TECNICAS ANESTESICAS DE SPIX Y GOW-GATES
Con el objetivo de comparar el grado de efectividad y dificultad
de las técnicas Gow Gates y Spix para lograr anestesia mandibular,
se hizo un estudio experimental con pacientes que fueron sometidos
a ambas técnicas. Se trató de comparar además
parámetros como profundidad promedio de la aguja, accidentes
operatorios producidos por ambas técnicas, tiempo de latencia,
secuencia de la anestesia, zonas anestesiadas y profundidad alcanzada
por el anestésico inyectado, frecuencia de la necesidad
de rebloqueo (además del éxito o fracaso de éstos),
entre otros. Además, se vio la efectividad de la técnica
de Gow Gates en casos en que la técnica de Spix hubiese
fallado reiterativamente.
Este estudio, realizado por la Dra. Silvia
Saavedra Pinto (1987), contó con una muestra de pacientes
que acudieron a realizarse más de una exodoncia mandibular,
ya fuese a un mismo lado de la mandíbula o a ambos, ello
con el fin de practicar ambas técnicas anestésicas
en un mismo paciente.
No se consideró importante el sexo ni la edad para la
selección de la muestra.
En los casos que requerían una exodoncia a cada lado,
se le planteó al paciente la posibilidad de practicar ambas
exodoncias en la misma oportunidad, aplicando ambas técnicas
anestésicas y facilitando en cierto modo el estudio comparativo.
En
caso de no acceder a lo propuesto anteriormente, se le practicó una
de las dos técnicas en una primera oportunidad y se le citó nuevamente
para practicar la segunda técnica.
El postoperatorio inmediato
se controló en cada paciente
durante la realización de cada técnica, pero el postoperatorio
mediato no pudo ser controlado en todos los pacientes, debido a
la falta de cooperación de estos. El control mediato se
efectuó a la semana siguiente de realizada la técnica,
examinando e interrogando al paciente.
Para llevar a cabo el estudio
comparativo, se elaboró una
ficha clínica que consideraba los siguientes parámetros:
A)
Grado de dificultad de la técnica:
Para catalogar si la técnica anestésica era fácil,
medianamente difícil o difícil, se tomaron en cuenta
los siguientes factores:
•
Apertura bucal: Adecuada si es
igual o superior a 45 mm, inadecuada si es inferior.
• Palpación clara de la cara interna de la apófisis
coronoides y del borde anterior de la rama, en el caso de Gow Gates
y Spix respectivamente. (El operador debe decidir si es fácil
o difícil lograrla).
• Resistencia a la penetración de la aguja en los
tejidos blandos: Se asume que esta resistencia constituye una dificultad
para la ejecución de la técnica, por lo que debe
consignarse su presencia o ausencia.
• Tope o contacto óseo:
Se debe ver si se logra o no con facilidad.
Así, la técnica es fácil si la apertura
bucal es adecuada, la palpación de los reparos es fácil,
no hay resistencia a la penetración de la aguja en los tejidos
blandos y el tope óseo se logra sin inconvenientes. Si uno
o dos de los cuatro parámetros eran considerados factores
dificultantes, la técnica se catalogó como medianamente
difícil. Cuando los factores adversos eran más de
dos, se consideró difícil.
En el mencionado estudio,
la técnica de Gow Gates presentó menor
dificultad para su ejecución que la Spix, pero la diferencia
no fue significativa.
Al respecto, Stanley Malamed sugiere que un
operador poco experimentado, puede sentirse un poco incómodo durante la administración
de la técnica Gow Gates, por estar la aguja en una ubicación
más profunda.
Von Martens determinó que en el 66% de los pacientes, la
técnica Gow Gates resultó ser fácil y que
los casos que se catalogaron como difíciles, se relacionaban
con la limitación de la apertura bucal de los pacientes.
En
cuanto a la técnica de Spix, los factores que representaron
con mayor frecuencia un obstáculo para su realización
correcta fueron la dificultad para palpar el borde anterior de
la rama en forma clara, sobre todo en aquellos pacientes desdentados
parciales con extremo libre que presentan reabsorción ósea
en esta zona y la dificultad para lograr un contacto o tope óseo
claro y firme de la aguja en la cara interna de la rama ascendente
mandibular.
B) Profundidad de penetración de la aguja en los tejidos:
Para
registrarla se usan topes de silicona que son atravesados por la
aguja y colocados a un centímetro de la punta; al
hacer la punción esta punta se desliza y al retirar la aguja
después de lograr contacto óseo, se mide dicho deslizamiento
con una regla milimetrada.
En el caso del bloqueo Spix la profundidad
de penetración
de la aguja en los tejidos, en promedio, fue de 21 mm, en tanto
que para la Gow Gates resultó ser de 21,06 mm. En consecuencia,
la diferencia entre ambas no resultó significativa.
Stanley
Malamed describe para la Spix un rango de profundización
de la aguja que fluctúa entre 15 y 22 mm, y un promedio
de 25 mm para la Gow Gates. En los apuntes entregados este año
por los docentes de cirugía de la Universidad de Chile,
en cambio, se describen rangos de profundización de 20 a
22 mm para la técnica de Spix y de 30 a 35 mm para la Gow
Gates. Analizando en forma superficial causaría extrañeza
el hecho de que la profundización de la aguja lograda en
este estudio sea tan similar, y tan distinta a lo esperado por
nosotros según lo conocido por clases, pero debemos tener
en cuenta el hecho de que en el estudio en el cual se basó este
análisis dejó establecidos dos hechos que pueden
explicar la similitud de profundización: uno, que los puntos
de punción y blanco del bloqueo de ambas técnicas
son diferentes, y dos, que al efectuar la técnica de Gow
Gates el paciente debe abrir ampliamente la boca, desplazando así el
cuello del cóndilo hacia adelante.
C) Accidentes operatorios:
Se vio el tiempo que tardaron en aparecer los signos clínicos
de estos accidentes para clasificarlos en mediatos e inmediatos.
Así, si aparecieron durante o inmediatamente después
de realizada la técnica fueron considerados inmediatos,
y lo contrario si podrían aparecer después de 24
horas de realizada la técnica.
I. Accidentes operatorios INMEDIATOS:
a) Punción dolorosa.
b) Aspiración positiva.
c) Hematomas.
d) Parálisis facial.
II. Accidentes operatorios MEDIATOS:
a) Trismus.
b) Parestesia.
En el caso de Gow Gates lo más común fueron punciones
dolorosas y aspiraciones positivas, pero con una baja incidencia.
En el caso de la técnica de Spix también se presentaron
estos accidentes pero con una alta incidencia, además de
presentarse algunos en casos hematomas.
En relación a la incidencia de punciones dolorosas se pudo
apreciar que en la técnica de Gow Gates fue significativamente
mas baja que en la Spix, ello se debería a que en la ejecución
de esta técnica es muy poco probable pasar a llevar un músculo.
En cambio en la de Spix, si la punción se hace baja o a
la inserción mandibular del músculo pterigoideo interno
es muy amplia, sería posible lesionar fibras de este músculo,
con la consecuente reacción dolorosa.
Por otra parte, en
relación a la técnica Gow Gates,
la zona del cuello del cóndilo posee abundante tejido laxo
y grasa, siendo además pobre en terminaciones nerviosas
libres, transmisoras del dolor.
En cuanto a la incidencia de aspiración positiva, esta
resultó ser significativamente menor para la Gow Gates que
para la Spix, lo cual se podría justificar por el hecho
de que la zona de depósito de la anestesia es poco vascularizada
en comparación con el sitio de depósito para la Spix.
Además se ha visto una relación entre la presencia
de hematomas y el fracaso de la técnica anestésica
de Spix.
D) Tiempo de latencia:
Se precisaron:
- Tiempo de Latencia Relativo: Corresponde al tiempo que transcurre
entre el comienzo del depósito de la solución anestésica
y la aparición del primer signo de anestesia.
- Tiempo de Latencia Absoluto: Corresponde al tiempo que transcurre
entre el comienzo del depósito del anestésico y la
comprobación de anestesia profunda en la zona donde se actuará quirúrgicamente.
Este
estudio concluyó que se requiere un mayor tiempo de
latencia para la técnica de Gow Gates que para la Spix.
En la primera fluctuaría entre los 3 y 5 minutos, mientras
que para la Gow Gates sería entre los 5 y 7 minutos. Esto
de todas formas se contrapone con lo sabido por clases, que indica
tiempos de latencia de 7 y 10 minutos para Spix y Gow Gates, respectivamente.
Es
importante mencionar que el doctor Gow Gates, afirma que el tiempo
de latencia para su técnica varía según
la ubicación de la pieza dentaria en la arcada. Por ejemplo,
para los molares se estimó en cuatro minutos, pudiendo prolongarse
hasta diez o doce minutos si se trata de un incisivo central.
El
mayor tiempo de latencia de la técnica Gow Gates se
explicaría por la distancia de aproximadamente un centímetro
que debe recorrer la solución anestésica desde el
sitio de depósito hasta alcanzar el tronco del nervio dentario
inferior. Por otra parte, el grueso del tronco nervioso a nivel
del cuello del cóndilo, es mayor que a nivel de la espina
de Spix, lo cual dificulta la difusión de la solución
anestésica hacia las fibras más internas del manojo
nervioso.
El hecho de que la Gow Gates presente un tiempo de latencia
más
prolongado puede considerarse una ventaja respecto a la de Spix.
E) Secuencia de anestesia:
Se elaboró una secuencia de anestesia tipo para cada una
de las técnicas, con información obtenida tanto por
la interrogación de los pacientes como por la comprobación
de las áreas anestesiadas mediante punción o compresión
de las mismas.
Se obtuvo una secuencia diferente para cada técnica, existiendo
diferencias significativas entre ambas. La diferencia entre ambas
secuencias podría explicarse por la teoría de que
la disposición de las fibras nerviosas dentro del manojo
del nervio dentario inferior, varía a nivel del cuello
del cóndilo con respecto a la que hay a nivel de la espina
de Spix.
El otro factor que influiría es la relación de vecindad
de los demás nervios a bloquear, con respecto a los sitios
de depósito de la solución anestésica en ambas
técnicas.
Gow Gates y Watson describen que la progresión del efecto
anestésico con la técnica de Gow Gates semeja un
flujo que va de distal a proximal en la hemiarcada y que existe
una estrecha relación entre este fenómeno y el tiempo
de latencia para las diferentes piezas de la hemiarcada.
F) Zonas anestesiadas:
Este parámetro se evaluó por medio de la punción
o compresión de los tejidos blandos, además de la
percusión de las piezas dentarias.
En la técnica de Spix se presentaron áreas de anestesia
que no son tradicionales, tales como: la piel del tercio posterior
de la mejilla, la piel sobre la región temporal y la piel
sobre el cigoma. Ello podría explicarse por una posible
anastomosis del nervio dentario inferior con el nervio auriculotemporal,
o bien por una técnica Spix muy alta que lograría
bloquear el nervio temporomaseterino.
En la técnica Gow Gates, además de las zonas mencionadas
anteriormente, se presentó anestesia a nivel del pabellón
auricular en algunos pacientes. Esto puede explicarse por el hecho
de que el sitio de depósito de la anestesia, vale decir,
la cara interna del cuello del cóndilo, se encuentra muy
cercano al nervio auriculotemporal, que se encuentra por detrás
del cuello del cóndilo. Así, la anestesia puede difundir
hacia atrás y bloquearlo.
G) Profundidad de la anestesia:
En base a lo anterior y a lo relatado
por el paciente en la instrumentación
de la zona en cuestión, la profundidad de la anestesia fue
catalogada en tres grados:
Grado A: Anestesia completamente satisfactoria,
sin que el paciente relate molestias durante el operatorio.
Grado B: El paciente relata leve molestia, que sin embargo no
requiere un nuevo bloqueo de refuerzo.
Grado C: Anestesia inadecuada que requirió un nuevo bloqueo.
Es relevante mencionar que este método de graduación
fue ideado por Dobbs y De Vier y ha sido utilizado en varios estudios
en relación a anestesia.
En los casos de Grado C se debió bloquear nuevamente,
usando un tubo de 1.8 ml con la misma técnica usada en el
primer bloqueo. Cuando este nuevo bloqueo resultó otra vez
inadecuado, con persistencia del dolor, se volvió a reforzar,
pero esta vez se utilizó la otra técnica en estudio,
nuevamente inyectando 1.8 ml de anestesia.
Cuando el primer bloqueo
falló, se esperó hasta
completar diez minutos de tiempo de latencia. Al efectuar el primer
rebloqueo se esperó hasta cinco minutos, antes de proceder
al segundo rebloqueo, después del cual también se
esperaron hasta un máximo de cinco minutos.
Porcentualmente la técnica Gow Gates presenta mayor efectividad
que la Spix, pero estadísticamente esta superioridad no
fue significativa.
Los fracasos de la anestesia mandibular con la técnica Spix
pueden deberse en general a:
1) Técnica anestésica defectuosa: debido a un depósito
de la anestesia muy bajo o muy anterior.
2) Inervación accesoria.
3) Inervación contralateral: por fibras provenientes del
nervio dentario inferior del lado opuesto.
Los fracasos de la técnica Gow Gates por lo general están
relacionados a la dificultad para realizar correctamente la técnica
en aquellos pacientes con limitación de la apertura bucal.
CONCLUSIONES 1) Respecto al análisis comparativo de la efectividad de
ambas técnicas, no se obtuvo una diferencia significativa,
por lo cual no se puede afirmar que la técnica Gow Gates
sea, en este aspecto, superior a la Spix.
2) Se puede concluir
que la técnica Gow Gates, en comparación
con la Spix, presenta menores niveles de riesgo productivo de accidentes
operatorios inmediatos a su ejecución.
3) La técnica Gow Gates, en relación porcentual
respecto a la Spix, presenta menor dificultad para su ejecución.
4)
La profundidad promedio de penetración de la aguja para
ambas técnicas no presenta diferencias significativas.
5)
El tiempo de latencia relativo y absoluto de la Gow Gates, es significativamente
mayor que para la Spix.
6) La secuencia de anestesia es diferente
para ambas técnicas.
7) En relación a las zonas anestesiadas comunes para ambas
técnicas, no existen diferencias significativas, excepto
a nivel de la piel sobre el tercio posterior de mejilla, piel sobre
la región temporal y pabellón auricular, lo que puede
tener importancia para aquellos casos en que se requiere instrumentación
quirúrgica a nivel de esta zona.
8) La técnica Gow Gates demuestra ser más
efectiva cuando la Spix ha fallado en forma reiterativa.
Bibliografía
• “Técnica de Gow Gates para Anestesia Mandibular”.
Alfredo Hernán Von Marttens, 1983. • “Handbook of Local Anestesia”. Stanley F.
Malamed. Cuarta Edición, 1997.
• “Análisis comparativo de las técnicas
de Gow Gates y Spix para anestesia mandibular”. Silvia Saavedra
Pinto. 1987.
• Apuntes de clases de Cirugía. Jorge Blanco. Tercer
Año 2000, Universidad de Chile.
|
