| 1.1. Planteamiento del Problema
La mayor parte de la terapia endodóntica
esta encaminada directa o indirectamente, a la eliminación
de los microorganismos existentes y la prevención de la
infección o reinfección
de la pulpa y los tejidos periapicales. Ureña. (1997).
En
el tratamiento endodóntico convencional del diente previamente tratado
endodónticamente con evidencia clínica y radiográfica
de fracaso (retratamiento) encontramos un sistema de conductos
radiculares altamente contaminado, el cual debemos tratar en la forma
más adecuada.
Es esencial para obtener el éxito en estos casos realizar
una alta desinfección del sistema de conductos radiculares;
esto se consigue usualmente como resultado de la meticulosa limpieza
y conformación, utilizando altos volúmenes de sustancias
antisépticas, como el hipoclorito de sodio (NaOCl). Sjôgren
U, D Persson S, Sundqvist G. (1997). Bystrôn A, Sundqvist
G. (1983).
Esta desinfección del sistema de conductos radiculares
debe preceder a la obturación de los mismos y se considera
como uno de los factores básicos de la posterior reparación. Lasala Ángel.
(1992).
Sin embargo sabemos que la
eliminación total de los microorganismos
del interior del conducto es un objetivo difícil de lograr. Se
ha demostrado la presencia de gérmenes en la profundidad
de los túbulos dentinarios aún luego del tratamiento. Por
este motivo, es importante tener en cuenta que la preparación
biomecánica y la irrigación con antisépticos
debe ser realizada lo más completa y meticulosamente posible. Macchi,
Ricardo Luis. (2000).
Investigaciones realizadas en los últimos cinco años, Sigueira J y col. (1999),
han demostrado que con las técnicas
convencionales de irrigación e instrumentación se
consigue eliminar mecánicamente un 90% de la población
bacteriana. Dejándonos todavía un 10% de microorganismos
remanente dentro del sistema de conductos radicular, el cual puede
potencialmente proliferar entre citas. Es necesario resaltar que
en dientes previamente tratados endodónticamente, con evidencias
de fracaso encontramos un alto porcentaje de microorganismos altamente
resistentes como el: Enterococcus faecalis. Sundqvist G, Figdor
D, Persson S, Sjôgren U. (1998).
El Enterococus faecalis,
es un anaerobio facultativo, gram-positivo. Es un comensal normal
adaptado ecológicamente a los ambientes
complejos de la cavidad oral, y los tractos gastrointestinales
y vaginales. Esta especie bacteriana esta envuelta a menudo en
infecciones endodónticas persistentes, y es una de las especies
más resistentes encontradas en la cavidad oral, teniendo
la capacidad de sobrevivir bajo tensiones medioambientales extremas. Sigueira J y col. (1999).
La presencia dentro del sistema
de conductos radiculares de este tipo de microorganismo y de muchas
otras especies de tipo anaerobio
y anaerobio facultativo, resistentes a diversos ambientes, nos
crea la necesidad de poner a prueba nuevos fármacos intraconductos
o la combinación de algunos de los ya existentes, con la
finalidad de unir sus propiedades antimicrobianas y lograr mayor
efectividad en la eliminación de las bacterias presentes
dentro del conducto.
Se conocen gran cantidad de medicamentos empleados
para la desinfección
del sistema de conductos radiculares, que si bien es cierto tienen
una alta efectividad en la eliminación de los microorganismos
allí presentes, muchos de ellos son tóxicos para
los tejidos periapicales (derivados fenólicos y formolados,
entre otros). Comentarios Personales: Acosta Rene. (2002).
Actualmente
se han dado a conocer medicamentos intraconductos como el hidróxido de calcio y la clorhexidina, que individualmente
han demostrado ser bastante efectivos en la desinfección
del sistema de conductos radicular.
En un estudio realizado por
Martín T. y col. (1999), se
evaluaron casos de dientes con periodontitis apical. Un grupo se
trató mediante irrigación con hipoclorito de sodio
(NaOCl) al 0.5% en una sola sesión, solo se consiguió eliminar
el 64% de las bacterias presentes dentro del conducto; mientras
que el otro grupo fue tratado en dos sesiones, colocando hidróxido
de calcio como fármaco intraconducto, logrando eliminarse
mas del 74% de los microorganismos. Lo que representa una diferencia
significativa.
Otra investigación, Economides N. y col. (1999),
se realizó con el propósito de medir el potencial
del pH o alcalinización
del medio obtenido mediante las puntas de hidróxido de
calcio y comparar éste con los valores obtenidos con el hidróxido
de calcio en combinación con agua destilada o un patentado
(Reogan). Se demostró que el uso de las puntas de hidróxido
de calcio en combinación con agua destilada lograba un aumento
en el pH menor que el alcanzado con el hidróxido de calcio combinado
con agua destilada ó el patentado, lo que hace más
efectiva la actividad antimicrobiana de estos últimos (PH
de 12.88 vs. 9.50).
Por otra parte, se ha demostrado en varios
estudios el efecto de la clorhexidina en la eliminación
de ciertos microorganismos comúnmente encontrados dentro
de la pulpa necrótica. Jeansonne M y col. (1999).
Sobre la base de la información previamente planteada
se propone la evaluación de la efectividad antimicrobiana,
en conjunto, de las puntas de hidróxido de calcio, y la
unión de clorhexidina al 2% e hidróxido de calcio
como medicación intraconducto, entre citas. Seleccionando
específicamente dientes monorradiculares (incisivos y caninos
superiores e inferiores) de pacientes atendidos en la Facultad
de Odontología de LUZ, donde exista evidencia clínica
y radiográfica de fracaso de un tratamiento endodóntico
previo.
1.2. Formulación del Problema
Lo descrito permite formular
el problema de la siguiente manera:
•
¿Por qué se plantea evaluar la efectividad
antimicrobiana de las puntas de hidróxido de calcio y la
unión de clorhexidina al 2% e hidróxido de calcio
en la desinfección de conductos durante un retratamiento
endodóntico?
• ¿Cómo y para qué se efectúan
los procesos de revisión bibliográfica referida individualmente
a la efectividad antimicrobiana de las puntas de hidróxido
de calcio, la clorhexidina, y el hidróxido de calcio?
• ¿Cómo determinar la efectividad antimicrobiana
en conjunto de las puntas de hidróxido de calcio y la unión
de clorhexidina al 2% e hidróxido de calcio?
•
¿Cuáles son las teorías que servirán
de base científica para llevar a cabo la evaluación
de la efectividad antimicrobiana de las puntas de hidróxido
de calcio y la unión de clorhexidina al 2% e hidróxido
de calcio en la desinfección de conductos durante el retratamiento
endodóntico?
1.3. Objetivos
Los factores que servirán de guía al estudio para
abordar la problemática formulada son:
Objetivo General
•
Establecer el grado de efectividad antimicrobiana alcanzado al
usar como medicamento intraconducto, entre citas, puntas de hidróxido
de calcio y la unión de clorhexidina al 2% e hidróxido
de calcio; específicamente en la desinfección de
conductos donde se evidencie fracaso de un tratamiento endodóntico
previo.
Objetivos Específicos
•
Efectuar procesos de revisión bibliográfica, relacionados
individualmente con la efectividad antimicrobiana de las puntas
de hidróxido de calcio, la clorhexidina, y el hidróxido
de calcio; con el objetivo de detectar los distintos enfoques teóricos
y exigencias de las mismas.
•
Detectar la presencia de E. faecalis
en los casos donde se requiera retratamiento endodóntico y determinar
su prevalencia
después del tratamiento.
• Determinar la efectividad de la desinfección lograda
al utilizar solo puntas de hidróxido de calcio como fármaco
intraconducto.
• Determinar la efectividad de la desinfección lograda
al utilizar hidróxido de calcio y agua destilada como fármaco
intraconducto.
• Determinar la efectividad de la desinfección lograda
al utilizar puntas de hidróxido de calcio y la unión
de clorhexidina al 2% e hidróxido de calcio como fármaco
intraconducto.
•
Elaborar sobre la base de los enfoques teóricos
un modelo de evaluación para determinar “in vivo” la
efectividad antimicrobiana de las puntas de hidróxido de
calcio y la unión de clorhexidina al 2% e hidróxido
de calcio, seleccionando casos de dientes monorradiculares donde
se haya comprobado fracaso de un tratamiento endodóntico previo,
atendidos en FACO/LUZ.
1.4. Justificación de la investigación
El tema de
esta investigación se ha seleccionado tomando
en cuenta que una de las principales causas de fracaso en un tratamiento
endodóntico es la presencia dentro del conducto de gran cantidad
de microorganismos, y considerando, que con las técnicas
convencionales de preparación e irrigación solo se
consigue eliminar cierto porcentaje de los mismos.
Igualmente resulta
importante destacar el papel fundamental de la medicación intraconductos, entre citas, como medio para
lograr una alta desinfección del sistema de conductos; así,
se ha considerado trascendente el estudio de gran cantidad de fármacos
utilizados para tal fin.
Dentro de esta gran cantidad de medicamentos
intraconductos se escogió para el diseño de nuestra investigación
el uso en conjunto de puntas de hidróxido de calcio y la
unión de clorhexidina al 2% e hidróxido de calcio,
por los buenos resultados obtenidos en investigaciones anteriores,
realizadas a cada uno de los fármacos de manera individual.
La razón principal para llevar a cabo este proyecto, tomando
en cuenta lo anteriormente expuesto, es buscar nuevas técnicas
que nos permitan reducir en mayor cantidad la presencia de microorganismos
dentro de los conductos, en este caso la combinación de
fármacos con excelentes propiedades antisépticas,
que nos permitirá evaluar sus resultados en la desinfección
del sistema de conductos radiculares y comparar su efectividad
con otros fármacos.
El estudio planteado ayudará, entre otros
aspectos a conocer mucho más sobre la combinación de
fármacos para
medicación intraconductos, especialmente puntas de hidróxido
de calcio en unión de clorhexidina al 2% e hidróxido
de calcio.
1.5. Delimitación de la investigación
a) Espacial: Dientes monoradiculares
(incisivos y caninos) donde se compruebe clínica y radiográficamente
fracaso de un tratamiento endodóntico previo, atendidos en La Facultad
de Odontología
de La Universidad de Zulia.
b) Temporal: Marzo 2002 – Marzo
2003.
Capítulo
II: Marco Teórico |
2.1. Antecedentes
de la Investigación
Diversos estudios
se han realizado sobre las variables: clorhexidina al 2%, puntas
de hidróxido de calcio e hidróxido
de calcio. También la relación de estas con las covariables:
microorganismos y preparación de conductos.
En este sentido,
S. Kakehashi y col. (1965) en el Instituto Nacional de Investigación
Dental, Institutos Nacionales de Salud, Estados Unidos Servicio de
Salud Público, estudíaron los efectos
de las exposiciones quirúrgicas de pulpas dentales en ratas
de laboratorio libre de gérmenes y ratas convencionales.
Fue una investigación de campo, en la cual se dividieron
las ratas en 2 grupos, el tejido pulpar de estas ratas fueron expuestas,
taladrando la superficie oclusal del primer molar del maxilar derecho
con una piedra redonda montada en una pieza de mano. Ambos grupos
se alimentaron de igual manera, la dieta consistía en purina
esterilizada en autoclave con agua destilada.
La población objeto de esta investigación fueron
ratas de 7 semanas de edad, tomando como muestra los primeros molares
de 36 ratas de los cuales 21 eran libres de gérmenes y 15
convencionales.
Después de variar los intervalos de tiempo postoperatorio
(1 a 42 días) mataron a los animales y los tejidos apropiados
fueron seccionados consecutivamente. Al octavo día solo
en la mitad de los animales convencionales se encontró tejido
de pulpa vital remanente solo en la mitad apical de las raíces,
y el resto presentaron necrosis total de la pulpa con formación
de granulamos y abscesos; no había evidencia de reparación.
En contraste no se encontró pulpa desvitalizada, granulomas
apicales o abscesos en los animales libres de gérmenes,
el puente dentinario comenzó al día 14 y para el
día 21 y 28 ya estaba completo, sin tomar en cuenta el ángulo
o la severidad de la exposición, se observó una pequeña
reabsorción apical, pero con todo y eso fue compensada con
la formación de una matriz de hueso.
mediante estos resultados
se llegó a la conclusión,
que incluso ante la gran impactación de comida, la presencia o
ausencia de flora microbiana es el mayor determinante en la curación
de pulpas expuestas de roedores.
José F. Siquiera jr. y col. (1999), en el Estacio da Sá University,
Rio de Janeiro, Brasil, llevaron a cabo un estudio denominado Mecanismo
de reducción de la población bacteriana en el conducto
radicular por tres técnicas de instrumentación.
Igualmente fue una investigación de campo, donde se evaluó la
eliminación “in vitro” de la población
bacteriana de los conductos radiculares mediante la acción
mecánica de instrumentos e irrigación. Se instrumentaron
conductos radiculares inoculados con Enterococus faecalis, utilizando:
limas de mano Nitflex, limas de mayor afiliación Greater
Taper (GT) y una serie de 29 instrumentos rotatorios hasta el perfil
0.06. La irrigación se realizó con solución
salina estéril. Los conductos se dividieron en tres grupos
de acuerdo con la técnica de instrumentación usada.
La población y muestra consistió en 35 dientes monorradiculares
divididos en los tres grupos.
Los 0.85% de solución salina no tuvieron ningún
efecto antibacterial sobre el E. faecalis (estas especies bacterianas
detienen su crecimiento en la presencia de 65% de solución
de hipoclorito de sodio), por lo cual al no tener un irrigante
con efecto antibacterial la eliminación de las bacterias
fue dependiente de la acción mecánica de los instrumentos.
No hubo ninguna diferencia significativa entre la instrumentación
hecha con Nitiflex y la que se realizó con un instrumento
rotatorio, pero se observó que al aumentar el número del instrumento
se logró una mayor eliminación de las células
bacterianas; lográndose erradicar apróximadamente un 90%
de ellas solo con las técnicas de instrumentación.
Aunque
una reducción bacteriana considerable fue lograda
por las tres técnicas probadas, nunca se eliminaron completamente
las bacterias de los conductos; sin tener en cuenta la técnica
y el número del instrumento usado. Considerando que existen irregularidades
anatómicas menores, como ramificaciones que no se observan
radiográficamente que podrían albergar bacterias
e igualmente microorganismos que se localizan en los tubulos dentinarios,
se
llegó a la conclusión que los medios mecánicos
son insuficientes para erradicar completamente la infección
de los conductos, por lo cual se hace necesario el uso de sustancias
químicas irrigadoras que posean propiedades antimicrobianas.
En este sentido, Nikolaos Economides y col. (1998), en el Departamento
de Endodoncia, Escuela Dental Aristóteles Thessaloniki Universidad
de Grecia, analizaron la liberación “in vitro” de
iones hidroxilo mediante puntas de gutta-percha con hidróxido
de calcio. La investigación fue de campo. Las muestras de
cada uno de los materiales los llevaron a tubos de ensayo con jeringas
desechable que contenían agua destilada con ph de 7, las
jeringas fueron mantenidas en una incubadora a 37º C, cuatro
muestras se hicieron para cada material y se pusieron a prueba.
Los iones de hidroxilo que fueron liberados con los materiales
probados fueron medidos con los cambios de ph usando un peachímetro
digital, antes de medir cada una de las muestras se colocaron en
un batidor para hacer uniforme la distribución de los iones.
Cada muestra fue medida tres veces después de 10, 20, 30
segundos, 1, 15, 30 minutos y 1, 2, 3, 4, 48, 72, 96 y 120 horas.
Los análisis estadísticos de los resultados se midieron
a través de análisis de variable (Anobe) y seguido
por la prueba Tukey.
Las muestras fueron: puntas de hidróxido de calcio, hidróxido
de calcio puro mezclado con agua destilada y Rapid Reogan.
Los ph
evaluados por el hidróxido de calcio están contenidos
entre 7.62 y 9.50 fue observado a las 2 horas. Después de
24 horas el ph evaluado en las puntas de hidróxido de calcio fue
de 8.10, los ph dados por el rapid reogan están en 11.30
y 11.50 el poder del hidróxido de calcio mezclado con agua
destilada mostró el mayor ph evaluado. El análisis
estadístico revela diferencias significativas entre las
puntas de hidróxido de calcio y otros materiales. No hay diferencias
estadísticas significativas entre los resultados obtenidos
por el rapid reogan y hidróxido de calcio combinado con agua destilada.
El
poder del hidróxido de calcio ligado con agua destilada obtuvo
el mayor ph evaluado, aunque los materiales que se utilizaron para
el experimento contenían iguales cantidades de hidróxido
de calcio. Las diferencias observadas entre las puntas de hidróxido
de calcio y otros materiales pueden ser atribuidas a posibles diferencias
en la habilidad para liberar los iones de hidroxilo y los diferentes
niveles de alcalinidad en los que esto se produce. Otros autores
dicen que la diferencia puede estar atribuida a la influencia de
otros componentes en el material.
En esta misma linea, BB. Lanet,
R. Komorowski (2000), en la Academia Canadiense de Endodoncia,
estudíaron las Propiedades Antibióticas
de Raíces Dentales Bovinas Expuestas a Diferentes vía
de Liberación de la Clorhexidina. Investigación
de campo, donde se tomaron las raíces de incisivos bovinos
que fueron preparados con longitudes estandarizadas (10 mm) y diámetro
canalicular (3 mm), las especies fueron divididas en cuatro grupos
equitativos y sus canales fueron medicados:
(I) Un experimento
con control-dispositivo-liberador conteniendo 25% de clorhexidina
fue inmerso en sales esteriles, (II) 2% de clorhexidina gel,
(III)
CaOH en pasta, las sales esteriles fueron usadas como control positivo,
después de medicado estos conductos fueron inoculados con E. faecalis
por 21 días. Cada una de las muestras fue ubicada y separada en
un tubo de ensayo conteniendo caldo de infución y fueron incubados
por 24 horas, la densidad del caldo (OD) fue medida espectrofotométricamente
por 540nm.
Se utilizó una población de Bovinos, tomando como muestra
60 raices de incisivos.
El grupo clorhexidina control-dispositivo-liberador
mostró bajos valores OD que el grupo hidróxido de calcio, pero
el grupo clorhexidina
gel mostró más bajos valores OD que los dos grupos anteriores.
En
el estudio se observó que la clorhexidina gel fue más efectiva
como bactericida que el hidróxido de calcio y la clorhexidina control-dispositivo-liberador,
aunque la aplicación de este último en conductos radiculares
humanos no fue discutido debido a que el dispositivo experimental
estaba
diseñado para los alargados canales de los incisivos bovinos,
además las sales fueron filtradas periódicamente durante el periodo
de la medicación, la concentración de clorhexidina control-dispositivo-liberador
pudo haber sido más diluida lo que podría explicar el débil efecto
de éste con respecto a la clorhexidina gel. La inhabilidad para
aceptar la total remoción del gel del conducto radicular es uno
de los mayores obstáculos porque compromete la obturación radicular.
El uso de clorhexidina como medicación intraradicular puede ser
particularmente beneficioso con periodontis periapical persistente
después de iniciar el tratamiento. Futuros estudios podrán determinar
la eficacia de la clorhexidina control-dispositivo-liberador.
Igualmente,
Richard Komorowski y col. (2000), en la Universidad de Toronto,
Facultad de Dentistería, estudíaron Sustancias antimicrobianas
con clorhexidina en raices dentales de bovinos. La investigación
fue de campo, se dividió la muestra en 3 grupos equitativos
y sumergieron las raices en las siguientes soluciones: solución
salina, hipoclorito de sodio y clorhexidina, todos con una duración
de 5 minutos, luego las mismas soluciones fueron tomadas y utilizadas
con una duración de 7 días.
Se utilizó una población y muestra igual
a la del estudio anterior.
Los resultados obtenidos dictaminaron
que estas 3 sustancias antimicrobianas obtuvieron los mismos resultados
utilizándolos por 5 minutos, pero
utilizándola por 7 días se observó una alta mejoría de desinfección
al aplicar la clorhexidina, que en comparación con la solución
salina y el hipoclorito de sodio que obtuvieron el mismo efecto
que a los 5 minutos.
Para que siga siendo efectiva la clorhexidina
debe usarse como un medicamento intracanal, asumiendo que ésta
no debe dejarse en
el conducto como un líquido simple, éste no ha sido utilizado en
raices remanentes de dientes humanos, pero su eficacia ha sido
demostrada tanto como en platos de agar y raices de bovinos, es
de uso importante como antimicrobiano en las raices de dientes
bovinos en el periodo de 7 días (clorhexidina). La clorhexidina
amerita ser usada como un medicamento intrradicular para la endodoncia
pero se debe desarrollar formas más convenientes y predecibles
en donde ésta sea más retenida de la raiz y por lo menos por un
periodo de una semana.
Otro estudio realizado por Michael J. Jeansonne
y Robert R. White, en el Departamento de Endodoncia, Escuela Dental,
de la Universidad
de Texas Centro Salud Ciencia en Houston, Houston TX, se basó en
una Comparación de Clorhexidina al 2% e Hipoclorito de Sodio
al 5.25% como Irrigantes Antimicrobianos. Todos los dientes
selecionados tenían patología pulpar obvia (caries profunda,
radiolucencia apical), los dientes fueron guardados en salina estéril
y utilizados
después de 24 horas de la extracción. Se tomaron las muestras microbiológicas
inmedíatamente después de sacarlos de la salina estéril y se procedió
a preparar e irrigar. Los irrigante utilizados fueron:
(I) Gluconato
de clorhexidina al 2%,
(II) Solución de Hipoclorito de Sodio
al 5.25%,
(III) Salino Fisiológico Estéril.
Los conductos
fueron instrumentados usando la técnica “step-back” y
se irrigaron con 1 ml de irrigante entre cada tamaño
de lima y con 3 ml después de alcanzar el mayor tamaño
de lima.
Se utilizaron dientes humanos, específicamente dientes
monorradiculares, raiz distal de molares inferiores y raiz palatina
de molares superiores.
Los resultados de este estudio indican que
el 2.0% de gluconato de clorhexidina es tan efectivo como el hipoclorito
de sodio al
5.25% al utilizarlos como irrigantes endodónticos antimicrobianos.
Hubo una reducción similar y significante en el número
de cultivos positivos en los dos grupos de dientes tratados cuando
fueron comparados con los tratados con salina. La irrigación
con clorhexidina redujo en mayor cantidad el número de cultivos
positivos que la irrigación hecha con hipoclorito de sodio,
pero la diferencia no fue estadísticamente significativa.
Si la
actividad antimicrobiana fuera el único requerimiento
de un irrigante endodóntico, el resultado de este estudio
indicaría que la clorhexidina es el irrigante de elección,
ésta es tan efectiva como el hipoclorito de sodio y es relativamente
no tóxico. Sin embargo, el hipoclorito de sodio posee otro
atributo significativo que la clorhexidina no posee. Muchos investigadores
han reportado que el hipoclorito de sodio puede disolver el tejido
pulpar. Sin embargo, algunos han disputado el significado de esto,
la mayoría de los clínicos consideran que la disolución
de tejido pulpar por hipoclorito de sodio puede ser de suma importancia
en la instrumentación de los conductos radiculares. La posible
ventaja de la clorhexidina, la relativa ausencia de la toxicidad,
es insuficiente para compensar la falta de propiedades de disolución
tisular. La clorhexidina puede seguir siendo útil como un
irrigante endodóntico alternativo; por sus excelentes propiedades
antimicrobianas indicadas, puede utilizarse como substituto en
pacientes que son alérgicos al hipoclorito de sodio. Además,
también puede ser utilizado en dientes con ápices
patentes. Irrigando estos dientes con hipoclorito de sodio puede
permitir el paso de éste por el ápice e inducir excesiva
inflamación periapical. En similares circunstancias la clorhexidina
será inocua.
Por otra parte, Martin T. y col. (1999), en
el Departamento de Endodoncia, Escuela de Cirugía dental
de Carolina del Norte a la Colina de la Capilla N.C. analizaron
tratamientos endodónticos
en dientes con periodontitis apical realizados en una sola sesión
vs. tratamientos realizados con varias sesiones. Igualmente
se realizó una investigación de campo, donde se dividieron 3 grupos:
-
Un grupo
experimental (O), el tratamiento fue realizado completamente en
una sola sesión,
-
Un grupo de control (E) sin instrumento en la primera
sesion. El canal fue vaciado y cerrado por una semana. Antes del
segundo tratamiento en la segunda cita fue completado el tratamiento,
-
Un grupo convencional (C) instrumentados completamente en la primera
cita y se llevó el conducto con hidróxido de calcio, se cerró y
se dejó por una semana, el tratamiento se completó en la segunda
cita.
Pacientes con casos de Periodontitis apical. 102 dientes monoradiculares.
Se observó un 74% de efectividad para el grupo preparado con hidróxido
de calcio (C) y un 64% para el grupo tratado en dos sesiones. Lo
que representa una diferencia no muy significativa del 10%. El
problema radicó en que el tamaño de la muestra no
era suficiente para la importancia estedística del estudio,
porque incluso los
protocolos de tratamientos inferiores resultaban en apróximadamente
60% de éxito. Se exige una toma de la muestra más grande
para mostrar diferencias significativas ante el grupo de una sola
visita (O) y el grupo del hidróxido de calcio. Para los grupos
(C) y (E) se necesitaría un tamaño de muestra de
571 dientes por grupo para observar diferencias significativas.
El
tratamiento en una sola sesión tiene muchas ventajas potenciales:
es menos caro y es muy aceptado por el paciente, sin embargo los
canales radiculares no se encuentran suficientemente libres de
bacterias por este método, por consiguiente se ha asumido que la
acción de desinfectar conductos adicionalmente con hidróxido de
calcio produciría resultados superiores. Aún así los resultados
de este estudio mostraron que la acción desinfectante del hidróxido
de calcio antes de la obturación fue de un 10%, diferencia que
debe ser considerada clínicamente importante.
2.2. Fundamentación Teórica
El término Efectividad Antimicrobiana se
refiere basicamente a la capacidad antiséptica/desinfectante
de ciertos fármacos,
es decir, su potencial para destruir los microorganismos o al menos
detener su crecimiento y multiplicación.
En este sentido el Dr. Angel
Lasala (1992), refiere que el empleo de antisépticos es una norma
necesaria para mantener un ambiente
hostil a los germenes y actuar de forma decisiva sobre los que
hayan podido quedar después de la preparación.
Igualmente plantea
ciertos requisitos que debe reunir un antiséptico, entre los que
destacan: rapidez de la acción, capacidad de penetración,
efectividad en presencia de materia orgánica (sangre, exudados,
pulpa, etc.), tolerancia transapical, entre otros. Para este autor,
el factor más importante a considerar en la terapéutica antiséptica
de dientes que presentan un alto grado de infección (dientes con
pulpa necrótica), es la permeabilidad dentinaria, en otras palabras
la capacidad del fármaco de penetrar a través de los túbulos dentinales,
donde se localizan gran cantidad de microorganismos.
“Cada fármaco antiséptico tiene sus propiedades positivas
(equivalencia antiséptica, estabilidad, tolerancia, etc.) y negativas
(irritantes orgánicos, inestabilidad, etc.), y es dificil recomendar
unos y condenar otros sin antes hacer un examen objetivo del caso
que haya que resolver, y considerar cual es la mejor indicación
terapéutica”. Angel Lasala (1992).
J. Liebana Ureña
(1997), por otra parte se refiere a los desinfectantes utilizando
la definición dada por la FDA: sustancias
que producen la muerte de microorganismos patógenos sobre superficies
inanimadas o vivas.
Las condiciones que este autor propone para estas
sustancias coinciden en su mayoría con las propuestas por
Lasala para los antisépticos, pero, con la diferencia que Ureña
hace un mayor enfoque en el tiempo de actividad que deben tener estas
sustancias.
“Otro factor es el tiempo de actividad. Resulta decisivo
determinar cuanto tiempo debe esperarse tras un tratamiento hasta
que se haya conseguido la desinfección. En este sentido, es importante
el efecto de remanencia, ya que determinados principios activos
actúan de forma retardada incluso cuando sus efectos no resultan
apreciables, mientras que otros cuando se evaporan, pierden su
actividad”. J. Liebana Ureña (1997).
Existe una pequeña
diferencia entre un antiséptico y un desinfectante, un antiséptico
impide el crecimiento de los microorganismos
y dependiendo del tipo de microorganismo en algunas ocasiones los
puede destruir; mientras que un desinfectante es capaz de destruir
en minutos los microorganismos, abarcando la destrucción de todas
las formas vegatetivas.
En ambos casos se podría hablar de estas sustancias
como antimicrobianos, ya que este término engloba a toda sustancia
de origen natural,
sintético o semisintético, que actúa sobre los microorganismos;
este efecto puede ser letal o sencillamente se inhibe la multiplicación
del microorganismo. Lo que nos determina una diferencia entre los
antisépticos, desinfectantes y un antimicrobiano son basicamente
tres factores: la especificidad, ya que un antibacteriano actúa
sobre determinado microorganismo y esto determina su “espectro
de acción”; la elevada potencia, es decir que actúa
a bajas concentraciones y su toxicidad selectiva, que debe ser
suficientemente
alta para los microorganismos susceptibles y muy baja o nula para
los tejidos humanos.
La Clorhexidina, es un fármaco que ha sido utilizada
desde hace varios años en la odontología como un
importante antiséptico para el control de los microorganismos
causantes de la caries dental
y de otras patologías relacionadas con los tejidos de soporte
(periodontitis), para estos efectos esta se ha utilizado en bajas
concentraciones
(0.12%). Actualmente se ha propuesto el uso de clorhexidina para
la irrigación de los conductos y se han realizado varios
estudios en los que se ha demostrado su efectividad en la eliminación
de los microorganismos allí presentes, pero utilizándose
a mayor concentración
(2%).
Según Michael J. Jeansonne (1994), la clorhexidina
posee muchas propiedades: es de amplio espectro, tiene una actividad
residual extendida (sustantividad), y una relativa ausencia de
toxicidad, todas estas propiedades la sugieren como un irrigante
para la terapia endodóntica. Actualmente el irrigante de elección
más común es el hipoclorito de sodio, pero, a su
parecer este tiene ciertas desventajas como su acción cáustica
y que puede
desteñir los artículos operatorios.
B. J. Lenet (2000), igualmente
propone a la clorhexidina como un irrigante ya que según su
investigación ésta puede desinfectar los túbulos dentinales y al
mismo tiempo ser absorbida por la dentina,
pero, concluye que se pueden tener mejores resultados usándola
como una medicación intraconducto por varios días.
“El antibiótico activo de clorhexidina se basa en la absorción
sobre la pared celular microbiana, causando una microfisura de
los componentes intracelulares y muerte celular. La clorhexidina
es bactericida por la concentración usada, especialmente en los
tratamientos endodónticos. El rol potencial de la clorhexidina
en endodoncia ha sido enfatizado por varios investigadores, el
interés específico es la propiedad antibiótica adquirida
por la dentina radicular al absorber el fármaco; esta propiedad
antibiótica puede darse luego de una irrigación prolongada del
conducto usando de 0.2% hasta 2% de concentración de clorhexidina”. B.
J. Lenet (2000).
Richard Komorowski (2000), estudió la sustantividad
(actividad residual extendida) que crea la clorhexidina al ser
utilizada como
fármaco intraconducto, basicamente complementó estudios anteriores,
ya que las investigaciones hechas por Jeansonne y Lenet refrerían
que para obtener efectos superiores debía tener mayor tiempo
de actividad el fármaco dentro del conducto. Komorowski llevó a
cabo la investigación y observó que la infección causada por E.
faecalis en los túbulos dentinales redujo considerablemente, e
igualmente demostró que el E. faecalis fue incapaz de colonizar
el túbulo
dentinal por 21 días después que la
raíz fue tratada con clorhexidina por 7 días. Esto confirma que
el potencial
antimicrobiano de la clorhexidina se extendió al menos 3 veces.
“Puede especularse que el potencial antimicrobiano adquirido
por la raíz dental después del tratamiento con clorhexidina
inhibe la infección del conducto posterior al tratamiento. El efecto
de la clorhexidina puede extenderse varios periodos, pero la duración
de éste no se conoce. El resultado de este estudio demostró que
el efecto antimicrobiano de clorhexidina en raices de bovinos fue
efectivo aún después de 3 semanas”. Richard
Komorowski (2000).
Las investigaciones realizadas por Jeansonne,
Lenet y Komorowski acerca de la clorhexidina coinciden en que la
propiedad más importante
que esta posee, es la capacidad antibiótica que le confiere a la
dentina radicular debido a su fácil absorción a través
de los túbulos dentinales. Lo que los hace diferir un poco el tiempo
de actividad que debe tener la clorhexidina para que produzca este
efecto y por cuanto tiempo se extiende su acción.
El hidróxido de Calcio, es otro de los fármacos
utilizado como medicación intraconducto. Según el
Dr. Angel
Lasala (1992), se considera el medicamento de elección para
la protección
directa pulpar y la pulpotimia vital. Posee excelentes propiedades
entre las que destacan: que es poco soluble en agua, posee un ph
muy alcalino (aprox. 12,4) lo que le confiere un efecto altamente
bactericida, entre otras. Posee diversidad de presentaciones, donde
aparte del hidróxido de calcio contienen sustancias que
aceleran su endurecimiento (caxil), otros son fotopolimerizables,
fraguables,
degradables (dycal improved y dical advanced formula II).
“Al aplicarse hidróxido de calcio sobre la pulpa vital
éste provoca una zona de necrosis estéril debido a su acción cáustica,
con hemólisis y coagulación. Luego se forma una capa de carbonato
de calcio y proteínas que es compacta, para disminuir esta
acción. El hidróxido de calcio estimula la formacion
de dentina tercearia y la cicatrización de los tejidos duros”.
Angel Lasala (1992).
Mangvsson (1980), reseña que las preparaciones de hidróxido
de calcio puro tienen mayor capacidad de estimular la reparación,
que las que contienen aditivos.
“En cualquier caso el hidróxido de calcio es un material
eficaz cuando se coloca en contacto directo con el tejido pulpar
vital. Proporciona un efecto antimicrobiano a corto plazo y ciertos
recubrimientos de hidróxido de calcio comerciales proporcionan
una interfase de fraguado duro, en la cual los fibroblastos pueden
proliferar y diferenciarse en células capaces de elaborar matríz
de dentina”. Mangvsson (1980).
Ambos autores coinciden
en el excelente efecto que posee el hidróxido
de calcio sobre el tejido pulpar vivo, pero el Dr. Lasala hace
una especial refencia al efecto bactericida que le confiere su
ph alcalino (12,4), lo cual es muy importante ya que las principales
bacterias encontradas dentro de los conductos radiculares se desarrollan
a un ph que esta entre 5 y 8.2.
Nikolaos Economides (1999), estudió
una nueva presentación de hidróxido de calcio especialmente
para su uso en la terapia endodóntica. Son puntas de
Gutta–percha
que contienen hidróxido de calcio,
en lugar de óxido de zinc. Fueron introducidas por la compañía
Roeco y contienen una concentración de hidróxido
de calcio de 50 a 51% (peso en porcentaje).
“Estas puntas pueden ser facilmente insetadas dentro
de los conductos radiculares e igualmente pueden ser removidas
de
ellos con la misma facilidad cuando su rol ha sido cumplido. El
potencial alcalino del hidróxido de calcio es una importante
llave para su modo de acción, se dice que el hidróxido
de calcio puede tener una influencia activa en el área de reabsorción
dentro de
la raíz y que los microorganismos que estan en contacto con él
son probablemente destruidos por un alto ph”. Nikolaos Economides
(1999).
Estos fármacos son utilizados con una finalidad específica:
la Desinfección de Conductos. Para el autor J.
Liebana Ureña
(1997), la desinfección en general es una técnica
que tiene como finalidad destruir microorganismos patógenos, productores
de enfermedades e igualmente evitar su propagación. Refiere que
un objeto es infectante cuando lleva microbios en su superficie
y estos son potencialmente causantes de enfermedad infecciosa.
La desinfección disminuye el número de microorganismos al mínimo
y elimina el riesgo de infección.
Tiende a confundirse algunas
veces el término desinfección con esterilización, pero, son procesos
totalmente distintos; la esterilización
es una técnica utilizada para conseguir la destrucción total
de los microorganismos.
Comunmente en odontología se utilizan términos
erroneos como “esterilización
de conductos”, cosa que hasta ahora no se ha conseguido mediante
ninguna técnica ya que no se destruyen todos los microorganismos
a través de ellas.
2.3. Definición de Variables e Hipótesis
a) Variable idependiente
•
Efectividad Antimicrobiana: es el
potencial de acción que posee una sustancia antiséptica/desinfectante
para producir
la muerte o inhibir el crecimiento de microorganismos sobre un
material inerte o vivo.
b) Variable interviniente
• Puntas de hidróxido de calcio: son puntas de gutta-percha
que contienen hidróxido de calcio en una concentración de
50 a 51%, en lugar de óxido de zinc.
• Clorhexidina: es una clorofenilbiguanida de amplio
espectro antimicrobiano. Químicamente es un derivado de la
biguanida, presenta dos grupos guanidas cargados positivamente (grupos
hidrófilos)
y tres porciones hidrofóbicas relativamente pequeñas
representadas por dos grupos clorofenil terminales y un puente
central hexametileno.
• Hidróxido de Calcio: es un polvo
blanco que se obtiene por la calcinación del carbonato cálcico.
Es poco soluble
en agua,
tan solo 1,59 por 1.000 con la particularidad de que, al aumentar
la temperatura, disminuye su solubilidad.
CO3Ca --- CaO + CO2
CaO + H2O --- Ca(OH)2
|
c) Variable dependiente
•
Desinfección de Conductos: técnica de eliminación
de los microorganismos vivos del interior de los conductos radiculares
mediante la aplicación de antisépticos o desinfectantes.
d) Hipótesis
El uso terapéutico en conjunto de las puntas
de hidróxido de calcio
y la unión de clorhexidina al 2% e hidróxido de calcio
tiene mayor efectividad antimicrobiana en la desinfección de conductos
durante
el retratamiento endodóntico, en relación con el
uso individual de cada uno de estos fármacos.
2.4. Operacionalización de Variables
La decisión de seleccionar el caso como fracaso ó éxito
se basará en la elaboración de una historia clínica
de reevaluación diseñada para este objetivo. Igualmente
mediante esta historia se hará seguimiento a los retratamientos
y se determinará según los resultados el grado de
efectividad antimicrobiana del uso conjunto de puntas de hidróxido
de calcio y clorhexidina al 2% e hidróxido de calcio en
la desinfección de conductos durante el retratamiento endodóntico.
Capítulo
III: Marco Metodológico |
3.1. Tipo de Investigación
La investigación será de campo, ya que según
Nava y Navarro (1996. Pág. 43) este tipo de investigación
se presenta cuando la información se recoge directamente
de la realidad. Su objetivo es el estudio directo en el lugar de
ocurrencia del
fenómeno a estudíar.
3.2. Población
Está conformada por 60 pacientes, en edades
comprendidas entre 18 y 45 años tratados endodónticamente
en dientes monorradiculares (incisivos y caninos), los cuales
presenten evidencias clínicas
y radiográficas de fracaso en el tratamiento endodóntico
recibido, atendidos en FACO/LUZ durante el año 2000. * ANEXO.
3.3. Muestra
Se tratarán dientes monorradiculares (incisivos o caninos),
sin condiciones asociadas que afecten el pronóstico o dificulten
el tratamiento (presencia de pernos, perforaciones o falsas
vías, pobre pronóstico periodontal, fracturas radiculares
de cualquier clase), seleccionados de la población antes descrita.
Los
retratamientos se realizarán en dientes con tratamientos
de conducto previamente realizados con evidencia clínica
y radiográfica de fracaso endodóntico basada en una
valoración de signos y síntomas en dientes con tratamiento
endodóntico de más de 2 años de realizados
con imagen radiolúcida asociada, en dientes sin imagen previa
o con aumento de la imagen radiolúcida en dientes con patosis
apical previa.
3.4. Técnicas e Instrumento
a) Procedimiento Clínico
• Desobturación
Posterior
al bloqueo anestésico (lidocaina al 2%, epinefrina
1:100.000) infiltrativo o troncular dependiendo del caso,
se realizará el aislamiento del campo de trabajo mediante
dique de goma y grapas endodónticas, se desinfectará la
corona del diente y el dique mediante una solución
de NaOCl al 5,25% aplicado con aplicadores de algodón y
se retirarán
las restauraciones previas para lograr la cavidad de acceso endodóntico
mediante fresas redondas # 4 con alta velocidad y spray de agua.
Al llegar a la cámara pulpar se rectificarán las cavidades
de acceso mediante el uso de una fresa de seguridad tipo Endo Z
(Maillefer) y se desinfectará nuevamente la cavidad de acceso
y el dique de goma con una irrigación de la solución de
NaOCl al 5,25%.
Seguidamente se utilizará un explorador endodóntico
DG16 para ubicar la vía del conducto previamente obturada
y se utilizará una lima tipo K. # 10 (Kerr) para penetrar
en el conducto entre la pared y el material obturador. Antes de
comenzar la desobturación ya se tendrá una longitud
estimada o tentativa del diente por el estudio y medición
de la radiografía de diagnóstico. (Kodak Insight.
Ektaspeed).
Durante la penetración del instrumento # 10 la cual se realizará con
un movimiento de ensanchado y penetración progresiva, la
cámara pulpar permanecerá inundada de un solvente
de gutapercha (solvente de naranja. Henry Schein), el cual será cambiado
periódicamente al perder su translucidez.
Al alcanzarse con
la lima # 10 apróximadamente dos tercios de la longitud tentativa
se comenzará a penetrar el conducto mediante
un instrumento de tipo rotatorio montado en una pieza de mano de
baja velocidad, rotando a una velocidad de 150 RPM (Profile .06
de conicidad. Maillefer), # 30. Se irá cambiando la solución
de solvente en la medida en que pierda su translucidez hasta llegar
a la misma longitud alcanzada por la lima # 10. Al llegar a este
punto se retirará la mayor cantidad posible del solvente
del conducto mediante puntas de papel e irrigación
con NaOCl al 5,25% y se mantendrán la cámara y conductos
inundados de dicha solución hasta el término de la
preparación.
Se utilizará una lima tipo Hedstrom para retirar el fragmento
apical de la obturación mediante un movimiento de ensanchado
(limas # 25 o 30) si el fragmento apical de gutapercha no
se remueve en esa forma, simplemente se continuará su retiro
mediante el instrumental rotatorio rotando a 150 RPM en sentido
horario.
Se secarán los conductos mediante aspiración y puntas
de papel estandarizadas estériles y se determinará la
longitud del diente mediante la utilización de un dispositivo
electrónico de localización de foramen apical (Root
ZX. Morita) y la lima # 10, longitud que será confirmada
mediante la toma de una Rx periapical utilizando una lima # 20.
La
preparación de los tercios coronario y medio se complementará mediante
el uso progresivo de fresas tipo Gates Glidden # 1 al 3 entre el
tercio medio y coronario y abundante irrigación (2 cc de
NaOCl entre cada instrumento) seguida por la preparación
del tercio apical mediante el instrumento profile de conicidad
.06 utilizando el instrumento # 35 como mínimo a nivel apical.
Se irrigará cada conducto con un mínimo de 10 cc.
Posterior
a la completa desobturación y preparación
biomecánica se tomará una Rx. para comprobar el adecuado
retiro de la obturación previa al no existir imágenes
radiopacas dentro de la vía del conducto.
En caso de observarse
todavía restos de material obturador
en la Rx. se recapitulará en la preparación hasta
comprobar la eliminación de los mismos.
• Toma de muestra para cultivo
Se tomará una muestra del contenido del conducto para su
cultivo en condiciones de anaerobiosis parcial. La muestra se tomará mediante
una punta de papel # 35 estéril, la cual se introducirá en
el conducto durante 1 minuto y será llevada de inmediato
a un tubo de ensayo con determinado caldo de cultivo y a una campana
de anaerobiosis parcial, a 37 grados centígrados por 48
horas para observar la formación o no de turbidéz
en el cultivo. Posteriormente se tomará una porción
del contenido del caldo de cultivo y será extendida en un
frotis en una placa de petri con medio de agar sangre y será llevada
a la estufa en condiciones de anaerobiosis parcial por 48 horas.
Posteriormente se observará el crecimiento de las colonias
microbianas y se estudiará la conformación
de las mismas para determinar el tipo de microorganismos desarrollados,
se determinará específicamente
la presencia de Enterococcus faecalis.
* Este protocolo de muestra de cultivo se repetirá una
vez más para cada diente posterior a la medicación
del sistema de conducto que será explicada a continuación.
• Tratamiento de la Capa de Desechos y Medicación
Intraconducto
Después de completados los pasos anteriores, se procederá a
la eliminación de la capa de desechos del interior de los
conductos siguiendo un protocolo previamente establecido (Navarro
F. 2001) utilizando una solución de EDTA al 17% aplicada
durante 4 minutos.
Seguida de la irrigación mediante 5 cc de NaOCl (todas
las maniobras de irrigación se realizarán con el
empleo de la misma solución irrigadora y el uso de una jeringa
de 10 cc con rosca y aguja # 25G x 5/8 de pulgada).
Al retirar
la capa de desechos se secarán los conductos
mediante aspiración y el uso de puntas de papel estériles
estandarizadas y se aplicará una solución acuosa de clorhexidina
al 2%, durante 5 minutos secándose nuevamente mediante
aspiración
y puntas de papel.
Se aplicará una mezcla de polvo de hidróxido de calcio
Ca(OH)2 y clorhexidina al 2% en
consistencia cremosa dentro del conducto mediante puntas de papel
y luego se colocará una
punta de Ca(OH)2 (Hygenic) estandarizada,
cubierta de la mezcla dentro del conducto, se eliminarán
los excesos de material mediante torundas de algodón estériles
y se colocará un
sellado provisional mediante un material tipo Coltosol (coltene).
Prescribiéndose al paciente la toma de un fármaco
tipo AINES durante 48 horas (Nimezulide o Ibuprofeno).
La medicación intraconducto se mantendrá durante
7 días posterior a los cuales se realizará el mismo
protocolo de aislamiento y desinfección, se retirará el
material provisional, las puntas de Ca(OH)2 y
la mezcla de Ca(OH)2 + Clorhexidina
mediante irrigación con NaOCl (10 cc) y limas # 35 (Verifier
- Maillefer).
* Toma de muestra para cultivo.
Se secarán los conductos mediante aspiración y
puntas de papel y se obturarán mediante la técnica
de condensación lateral utilizando condensadores digitales
# 30 Maillefer y gutapercha # 20 (Hygenic) además de un
sellador endodóntico (Nogenol. GC). Previa selección
y ajuste del cono principal y accesorios (los cuales serán
antes colocados durante 1 minuto en una solución de NaOCl al 5,25
%) y realización de los controles radiográficos de
conometría y condensación.
Se retirarán los excesos de material obturados mediante
calor (Touch´n heat . Analytic T.) condensación vertical
en el tercio coronario, y solvente de naranja, seguido del secado
de la cavidad con torundas de algodón y colocación
de restauración provisional (coltosol). Por ultimo se tomará una
radiografía de control post operatorio.
b) Instrumento
UNIVERSIDAD DEL ZULIA
FACULTAD DE ODONTOLOGIA
FORMATO DE ESTUDIO RETROSPECTIVO (REEVALUACION)
|
Historia Clínica:
Nombre del paciente:_________________________________
Edad:__________ Diente:__________
Dirección:_________________________________________________Teléfono:__________________
Fecha
de tratamiento inicial:______________________ |
I. Año y Fecha:
1° Reevaluación_________________________
2° Reevaluación_________________________
3° Reevaluación_________________________
4° Reevaluación_________________________
|
II. Dolor:
__Ausente
__Presente
__Episodios de dolor (Fecha)________
__Corta duración
__Larga duración
__Espontáneo
__Provocado
__Pulsátil
__Toma de analgésicos Estímulo que lo provoca:
__ Frío
__ Calor
__ Ácido
__ Presión alimenticia
__ Al contacto con el antagonista |
III. Etiología:
__Caries
__Traumatismo
__Oclusión traumática
__Rest. profunda
__Periodontal
__Iatrogenia
__Indocación protésica |
IV. Exploración Clínica:
__Edema Intraoral
__Adenopatías
__Fístula
__Caries
__Fisuras
__Prótesis
__Restaurauración Provisional
__Fractura Coronaria
__Diente Oscuro
__Pólipo Gingival
__Pólipo Pulpar
__Pulpa Expuesta
__Tipo de Restauración_______________
__Restauración defectuosa: __ Adecuada__ Márgenes Desadaptados__
Caída__ Filtración
Dolor a la percusión:
__ Horizontal
__ Vertical
__ Palpación apical
__ Transiluminación
__ Sondeo periodontal ____________
|
V. Interpretación Roentgenológica:
- Cámara Pulpar: Presencia de Material
Obturador:__ Adecuada__ Inadecuada__ Dudoso
- Fractura radicular: __ Vertical__ Horizontal
- Conductos:__ Subobturado__ Sobreobturado
- Otros: __ Subcondensado __ Adecuado__ Perno__ Problema de Furca__
Perforación a Piso__ Perforación al Periodonto
- Espacio Periodontal, Apical y Perirradicular:
__ Ausencia de imagen Apical
__ Presencia de imagen Apical: __ Aumento de la imagen
__ Disminución de la imagen
__ Radiolucencia lateral
__ Resorción cemento-dentinaria
externa |
VI. Diagnóstico definitivo:
__ Pulpitis Aguda
__ Pulpitis Incipiente o Transitoria
__ Pulpitis Crónica Parcial
sin Necrosis
__ Pulpitis Crónica con Necrosis Parcial
__ Pulpitis Crónica
Total
__ Necrosis
__ Necrobiosis
__ Periodontitis Aguda
__ Absceso Alveolar Agudo
__ Absceso Alveolar Crónico
__ Absceso Alveolar Crónico Reagudizado
__ Granuloma
__ Quiste |
VII. Tratamiento realizado:
__ Biopulpectomía
__ Conductoterapia
__ Otros:___________________________________________ |
VIII. Material de Obturación:
Cemento___________________________________________
Cono de:_____________________No.
___________________
|
3.5. Análisis de los Datos
Estos se calcularan mediante análisis
estadísticos, que permitirán presentar los resultados
mediante tablas, gráficos,
entre otros.
|
