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goldschmidt · Nuevo Registrado: 24 May 2003 Mensajes: 2

Quisiera saber si existe algun sitio de internet donde pueda ver informacion detallada sobre el uso de carillas de porcelana. Indicaciones, guias de preparacion del elemento dentario, ventajas y desventajas, posibles soluciones a fracasos de carillas.
Y ademas, frente a la consulta de una paciente de la posibilidad de hacer carillas de porcelana en elementos dentarios con restauraciones compuestas que involucran areas mesio-bucal-palatina extensas(filtradas) sin afectar pulpa dental es factible su uso o es preferible el uso de coronas?\

roberto morean · Publicado: Sab Sep 06, 2003 4:33 pm **Asunto**: protesis

todo acerca de carillas

roberto morean · Publicado: Vie Sep 12, 2003 8:04 pm **Asunto**: Re: protesis

[quote="roberto morean"]todo acerca de carillas ,por favor no importa si es lo basico ,lo necesito lo mas rapido posible

ffveronica · Publicado: Vie Sep 19, 2003 7:29 am **Asunto**: carillas porcelana

Esto fue lo que encontre, espero te ayude...

Revisión bibliográfica de la técnica de carillas, facetas de procelana, frentes laminados o veeners: Incorporación a la clínica diaria

En los años treinta, el doctor Charles Pinkus hablaba de “sonrisa de Hollywood”, aludiendo a unas primeras facetas de porcelana que colocaba provisionalmente sobre los dientes de los artistas durante los rodajes de películas de cine. En 1937, en la Reunión de la California State Dental Association, Pinkus comentó que el odontólogo medio pensaba siempre en la función y muy poco en la estética, recalcando que nuestro trabajo incidía en un área que marcaba el conjunto de la personalidad y de la imagen exterior de un individuo; hecho importante en la sociedad actual donde el aspecto externo tiene un papel preponderante. Esta anotación de Pinkus, se ha impuesto de una manera más evidente en el mundo que nos ha tocado vivir entrando al siglo xxi.
En un principio era una técnica carísima que sólo podían permitírsela gentes de alto poder adquisitivo, pero actualmente se han abaratado los costes y se ha simplificado la técnica, dando resultados predecibles y aportando soluciones estéticas rápidas, por lo que es un tratamiento que se está demandando cada vez más en las consultas dentales. Las carillas de porcelana se están convirtiendo en una técnica que necesitamos incorporar a nuestra clínica diaria, ya sea como tratamiento único o como ayuda para perfeccionar y mejorar la finalización de muchas rehabilitaciones orales.
En concreto la utilización para incisivos inferiores, el rejuvenecimiento dental con alargamientos y mejoras del color, la aplicación en pacientes periodontales por su respeto por los tejidos gingivales y la solución de ligeras malposiciones dentarias o defectos de forma o como finalización de muchos casos de ortodoncia (sobre todo en el adulto), así como mejoras estéticas en rehabilitaciones completas, hacen de esta técnica una ayuda indispensable para nuestro trabajo diario.
Por otro lado, la mejora en la calidad y manejo de los materiales hacen de ella una herramienta sencilla que no precisa grandes costos, ni inversiones caras para que los dentistas podamos añadirla a nuestro quehacer profesional. Por ello, y con la intención de animar a aquellos compañeros que aún no la utilizan, he preparado esta revisión para intentar motivarlos a adentrarse en el apasionante mundo de la cerámica. Creo conveniente repasar algunos conceptos y revisar las distintas técnicas implicadas en el mundo de las facetas de porcelana.
Para su difusión fue preciso que consiguiéramos avances en la Odontología adhesiva.
En 1955 Buonocore desarrolla la técnica del grabado ácido del esmalte; pero transcurrieron casi 20 años para que fuese aceptada por el conjunto de la profesión. Este hecho revolucionó la Odontología y supuso el comienzo de la Odontología adhesiva.
Desde 1985, la técnica de carillas de porcelana se emplea con éxito (Calamia).
El futuro de la Odontología restauradora está en la resistencia de los adhesivos. Un adhesivo es un material que mantiene unidas las superficies de dos materiales.
Puede producirse una unión química a nivel atómico o molecular o bien que se produzca por sistemas mecánicos o micromecánicos.
Solemos hablar de “bonding” para referirnos a la unión de ambos sistemas.
El objetivo de la Odontología adhesiva es una adhesión combinada físico-química que conduce a una unión entre el diente y el adhesivo a través de:
• Atracción electrostática, entre moléculas polarizadas (dipolos).
• Enlaces de puente de hidrógeno.
• Enlaces químicos verdaderos (covalente o iónico).
Los enlaces de puentes de hidrógeno son muy inestables en un medio acuoso. Por ello, debemos conseguir enlaces covalentes o iónicos que son más estables.
Para comprender mejor el concepto de adhesión debemos repasar someramente la estructura del esmalte, que es en definitiva la principal estructura a la que vamos a adherirnos.
El esmalte es una sustancia porosa y avital. Contiene 96 por ciento en peso de apatita inorgánica y un 4 por ciento de una matriz de proteína y agua. El esmalte es la sustancia más dura del cuerpo y posee una estructura cristalina. Los cristales forman los denominados prismas del esmalte (Schroedewr, 1987). Distinguimos la zona aprismática o externa que es paralela a la superficie del diente y perpendicular a la zona prismática que está debajo.
En la superficie del esmalte hay una película compuesta por un complejo de proteína, grasa e hidratos de carbono. Sobre esta película inorgánica no se puede conseguir adhesión y por tanto debemos eliminarla, lo que conseguimos si se prepara el esmalte.
Por tanto, la adhesión requiere el pretratamiento de la superficie del esmalte con ácido fosfórico al 15-40 por ciento, durante unos 15 segundos. Con el ácido se disuelven sobre todo los componentes inorgánicos y los extremos de los prismas forman un patrón típico de grabado.
Para terminar de entender todos los entresijos de la adhesión nos conviene refrescar la estructura de la dentina y su importancia en los nuevos adhesivos.
La dentina es un tejido duro mineralizado y en un 50 por ciento está compuesta por elementos inorgánicos, en un 30 por ciento, por orgánicos, y en un 20 por ciento, por agua. La matriz orgánica de la dentina está formada en un 91-92 por ciento por colágeno y en un 8-9 por ciento, por sustancia fundamental no colágena (Schroder, 1987). Los componentes inorgánicos son fundamentalmente cristales de hidroxiapatita, que son menores que en el esmalte. Cuando preparamos una cavidad se crea una capa de barrillo de 1-5 milímetros de espesor de componentes triturados, entre otros hidroxiapatita. Esta capa sella los túbulos dentinarios y evita de este modo la salida del líquido de los túbulos, y también evita que exista una unión química y micromecánica con la dentina (Gwwinnett, 1994). Éste fue el eslabón débil de la adhesión durante mucho tiempo, pues numerosos autores hablaban de lo lesivo que era para la pulpa el grabado dentinario. Pero otros investigadores que eran más observadores comprendíeron que cuando grabábamos esmalte era difícil evitar por completo el grabado dentinario y estudiaron qué pasaría si se grababa por completo la dentina.
Fusayama, en 1977, defendió la técnica del grabado total, es decir, grabado de esmalte y dentina, y concluyó que mejoraban los valores de adhesión y la reacción de la pulpa al material restaurador era menor.
Las irritaciones pulpares se reducían (Hieda, Inokosshi y Fusayama, 1980).
Esta técnica también ha sido preconizada y desarrollada por Simonsen y Calamia (1983).
En nuestro país fue introducida en 1987 por Torrella, Gascon,Castaner.
Kanca (1992), Paskley (1993) y Cox (1994) investigaron la técnica del grabado total en la pulpa del macacus Rhresus, y confirmaron los estudios previos de Fusayama: el grabado del esmalte y dentina total, seguido de la colocación de un imprimador y el sellado con un bonding es la mejor protección para la pulpa.
Bertolotti la introdujo en Estados Unidos.
El grabado de la dentina elimina la capa de barrillo, desmineraliza la superficie dentinaria y abre los túbulos dentinarios.
La técnica del grabado total protege la pulpa, pues, tras eliminar la capa de barrillo con un ácido débil (acondicionador) tal como el fosfórico, la herida abierta queda sellada con la aplicación de un primer o imprimador. Se introduce en la superficie dentinaria húmeda, desplaza el líquido dentinario y arrastra la resina hidrófila. Este proceso se conoce como imprimación. Generalmente los primer son monomeros hidrofílicos (resina hidrófila con un solvente, que suele ser un alcohol volátil —etanol— o acetona) que humedecen la dentina y penetran dentro de los túbulos y en la dentina peritubular e intertubular (zona desmineralizada). Es decir, eliminamos la capa de barrillo dentinario y desmineralizamos la superficie dentinaria dejando expuestas las estructuras de colágeno. Además abren los túbulos dentinarios y posibilitan la formación de una capa híbrida.
Entonces, una resina sin relleno (adhesivo) puede penetrar en los túbulos y unirse a su pared.
Este cierre hermético de la superficie dentinaria no sólo protege la pulpa, sino que al entremezclarse en los túbulos y las estructuras colágenas, produce altos valores de adhesión.
Con esto conseguimos adhesión que resiste fuerzas de tracción superiores a los 20 Mpa, que son suficientes para resistir las fuerzas que se producen durante la contracción de polimerización.
Es muy importante que antes de aplicar el bonding se evapore el solvente del primer (esto se acelera con un chorro suave de aire), ya que el solvente puede alterar la polimerización del adhesivo. Por último, para crear una capa híbrida se coloca y polimeriza el adhesivo. El “Hema” (hidroxietil-metacrilato) es uno de los principales componentes de los modernos adhesivos dentinarios (bonding). Con ello, se crea una superficie dentinaria impregnada de resina (capa hibrida) que garantiza un cierre óptimo de la herida dentinaria, es resistente al ácido y evita la penetración de bacterias. Las resinas bonding con curado por luz suelen contener un fotoiniciador (carboquinona) y un catalizador químico (peróxido de benzoilo). Cuando el peróxido de benzoilo interacciona con la amina terciaria del cemento de curado dual, puede producirse un curado químico. Por ello debemos tener especial precaución con aquellos productos cuyo bonding contiene promotores adicionales para la polimerización, ya que puede producirnos fraguados muy rápidos antes de aplicar la luz.
Por tanto, resumiendo, podemos decir que la adhesión a dentina en los sistemas adhesivos modernos se consigue por:
• Difusión del adhesivo en dentina, difundiéndose entre las fibras colágenas.
• Imbricación de los monomeros del adhesivo y de las fibras colágenas, renaturalizando las fibras colágenas colapsadas.
Ambos mecanismos necesitan la red de fibras colágenas para permanecer anclados. Se precisa un alto grado de humedad de la capa colágena. Si la dentina está resecada la red colágena se colapsa y por tanto se perjudica la difusión del adhesivo y la imbricación de las fibras colágenas.
Por tanto, la dentina debe tener cierto grado de humedad para asegurar una adhesión óptima, es el conocido “Wet Bonding” o la “técnica humeda” (Kanca, 1991). El HEMA provoca humectación en el esmalte y en la dentina impregna las fibras colágenas expuestas, estabiliza las fibras colágenas, evitando el colapso, y facilita la penetración del MMPA, el cual forma la película líquida en el esmalte e impregna las fibras colágenas expuestas. El MMPAA provoca en el esmalte acoplamiento de los iones Ca++ y en la dentina continúa la penetración en áreas profundas de la misma. Forma puentes de hidrógeno con las fibras colágenas y acoplamiento de los iones de Ca++.
En la dentina vital, la resina sólo puede penetrar hasta unos 10 micrometros en el interior de los túbulos dentinarios debido a la resistencia de los odontoblastos.
La presión intrapulpar parece ser muy importante en la modificación de la superficie adhesiva. El líquido dentinario, bajo presión, fluye de los numerosos túbulos cortados y modifica las condiciones de la reacción química de la resina a la dentina. Puede impedir no sólo que el agente adhesivo entre en los túbulos, sino que también puede dificultar el contacto entre el adhesivo y la superficie dentinaria sólida. Esta presión intrapulpar debe tenerse en cuenta ya que el 45 por ciento del agua total de la dentina se localiza en los túbulos dentinarios principales y el 55 por ciento está en las ramificaciones laterales y en el interior de la dentina intertubular.
Si la superficie se graba en exceso durante demasiado tiempo, se reducen los valores de adhesión, pero no se observa reacción pulpar (Inokoshi, 1982, estudiando 224 y 213 casos).
Un estudio longitudinal de 1982 (Inokoshi y cols.) demostró que en 224 casos de caries extensas tratadas con esta técnica, sólo en una se necrosó la pulpa; y en otro estudio de 213 casos, también de caries extensas, al cabo de cuatro años no se produjó ningún problema pulpar.
Es evidente, que el mundo de la adhesión ha supuesto una verdadera revolución histórica en nuestra profesión, y es lo que ha posibilitado la utilización de esta técnica y la ampliación de sus indicaciones, como observaremos a continuación.

Ventajas de las carillas
Las carillas son coronas parciales vestibulares.
En raras ocasiones conseguimos con las coronas una estética tan perfecta como con las carillas. Siempre, la utilización de un material restaurador de tipo cerámico va a ser superior a una resina composite en la zona superficial en contacto con el exterior. La textura de un material cerámico es superior a una resina composite, ya que esta última debe ser sometida a una técnica de pulido y esto siempre dependerá de la habilidad y paciencia individual del profesional. El glaseado de la cerámica proporciona a nivel microscópico una superficie homogénea, sin rugosidades, no retentiva, mientras que el composite, pese al pulido, es de tipo rugoso y con capacidad de impregnación o deterioro por contacto con alimentos o sustancias pigmentantes y además sufre un proceso de envejecimiento. El color, la textura de la superficie, la caracterización individual con tintes internos y externos, así como las correcciones de color al usar cementos en distintas gamas de color, el efecto de lente de contacto o guante, hace que estas restauraciones sean invisibles. Todos estos factores hacen que la restauración sea perfecta y se adapte con naturalidad al medio estético de la boca, integrándose en una sonrisa natural y saludable.
La cerámica proporciona una fluorescencia intrínseca, de la cual carece el composite. Las carillas de cerámica tienen un alto grado de estabilidad del color y gran resistencia a la abrasión.
En la elaboración de carillas se puede hacer fácilmente un gradiente de color que semeje a un diente natural, al integrar los diferentes tipos de cerámica por estratos, utilizando el diente como una paleta de pintar donde difuminamos e integramos diferentes tonalidades de color. En la elaboración de composites se puede obtener un resultado similar, si se efectúa la polimerización por capas, utilizando diversas capas de macro y microrrelleno, distintos tonos incisales (medio, ligero y fuerte), diferentes gingivales (amarillos, marrones…), traslúcidos, etc., pero con resultados inferiores. Con las nuevas técnicas de cementado, el riesgo de rotura es incluso menor que en las coronas ceramometálicas o de cerámica pura.
La nueva generación de adhesivos dentales y los materiales de cementado permiten ampliar las indicaciones de las carillas. Ya no es necesario que todos los límites estén en esmalte. La resistencia de la unión de la porcelana grabada y silanizada adherida con los nuevos materiales de cementado a la dentina y esmalte de la superficie del diente abre nuevas posibilidades. Los valores de adhesión de la porcelana grabada con cementos de composite son tan altos como la unión de composites con el esmalte grabado.
A ello contribuye que el coeficiente de expansión térmica de las carillas es comparable con el de la estructura dental sana. Ninguna restauración es tan estable y duradera. Esto es increíble, pues la carilla antes de cementarla es tremendamente frágil, pero cuando aplicamos la técnica adhesiva, obtiene una resistencia muy alta a la flexión y a la tracción.
Por otro lado, no es preciso esconder los márgenes de la carilla subgingivalmente, ya que al ser invisibles pueden acabar supra o ligeramente subgingival y están sellados con un cemento de composite insoluble, por lo que la salud gingival suele afectarse menos que en las coronas. Pero debemos ser muy exigentes con el acabado de los márgenes de las carillas. La utilización de cerámica a nivel marginal permite unos ajustes excelentes sobre las líneas de terminación y reduce el contacto del tejido gingival con la resina composite, lo que favorece una buena salud de los mismos. Por ello, la respuesta de los tejidos gingivales es siempre superior a la de las resinas composites o a las restauraciones ceramometálicas.
Las actuales técnicas de los frentes laminados permiten ajustes inferiores a los 30 micrómetros garantizando el sello marginal.
En definitiva, el éxito de la carilla se resume en que cumple los objetivos de las restauraciones actuales:
• Pérdida de estructura dentaria minima.
• Respeto del periodonto.
• Mantenimiento vitalidad pulpar.
• Estética natural.
• Resultados predecibles.
• Estabilidad en el tiempo.

Inconvenientes
• Irreversibilidad.
• El cementado es un acto que implica mucho tiempo, paciencia y gran manejo de los diversos materiales que nos ofrecen las casas dentales.
• Gran laboriosidad en el laboratorio.

Indicaciones
1. Alteraciones del color de los dientes:
— endodoncias
— tetraciclinas
— fluorosis
— hipocalcificaciones
2. Alteraciones en la forma:
— hipoplasias: conoides, etcétera.
3. Agenesia de dientes.
4. Alteraciones en la posición de los dientes en la arcada.
5. Maloclusiones dentarias.
6. Diastemas.
7. Fracturas del tercio incisal
8. Restauraciones en cara vestibular con compromiso estético.
9. Envejecimiento y desgaste fisiológico.
10. Patrones de desgaste.
11. Tratamiento de dientes anteriores erosionados por ácidos (bulimia, anorexia).
12. Sobremordida con o sin resalte.
13. En incisivos inferiores en lugar de coronas.
Contraindicaciones
1. Alteraciones del esmalte:
— poca superficie
— inadecuado patrón de grabado
— bruxismo extremo
— incisivos con restauraciones de composite muy extensas y alto grado de destrucción
2. Higiene oral incorrecta.
3. Alteraciones esqueléticas intermaxilares:
— mordidas cruzadas anteriores no funcionales
— presencia de grandes diastemas en sector anterior
4. Respiradores bucales, contraindicación relativa, que con algunos cuidados pre y post tratamiento hoy día podemos desechar.
5. Práctica de deportes de contacto. Con el uso de protectores adecuados, también es relativo.
6. Policaries.

Procedimiento clínico
En principio, determinaremos la causa de las alteraciones de los dientes anteriores: fármacos, factores nutricionales, parafunciones, hábitos. Haremos consciente al paciente de ellos y los anotaremos en la ficha clínica.
Se impartirán instrucciones de higiene bucal antes de iniciar el tratamiento.
Después de una profilaxis meticulosa se determinará el color de los dientes y anotaremos el color que el paciente prefiere. Yo siempre le indico lo necesario de buscar la armonía y que el color se pierda con naturalidad en el medio de la boca. Los colores muy blancos no son precisamente los más estéticos. Yo considero que los patrones estéticos europeos son más naturales y tienden más al equilibrio que los patrones americanos, más ampulosos y con tendencia a abusar de un blanco tiza excesivo y a un tamaño también mayor.
La elección del color es fundamental. Puede ser necesario modificar las guías de colores estándar. Se deben hacer comprobaciones del color a lo largo de todo el procedimiento, y es importante valorarlo en un ambiente húmedo (varía el valor).
Tomaremos registros fotográficos y radiográficos en la primera visita, lo cual nos permitirá realizar nuestros controles y críticas sobre nuestro propio trabajo.
Utilizaremos modelos de estudio. Si precisamos cambiar formas o longitud de los dientes o cerrar diastemas importantes, es conveniente realizar un encerado diagnóstico, que facilita el entendimiento entre laboratorio, paciente y dentista.
Un enfoque diagnóstico debe permitir al paciente visualizar los objetivos del tratamiento y discutiremos con él acerca del diseño dental, de los tejidos blandos, del eje de simetría facial, del eje dentario, del contorno de encía (en ocasiones podemos realizar pequeñas gingivectomías que mejoraran los resultados finales), de la línea de la sonrisa, aumento o disminución del volumen dentario; para este propósito puede ser interesante la fabricación de un patrón diagnóstico de acrílico realizado en una matriz de silicona.
También el uso de carillas de prueba puede ser de utilidad en casos difíciles o en pacientes con una exigencia estética muy alta (no empezaremos el trabajo hasta que el paciente esté convencido de que ese resultado es el que quiere). Podemos solicitar varias pruebas con distintos grados de translucidez y opacidad, y probarlas en boca con glicerina o pasta try-in de prueba, dando opciones de elección al paciente.
Una vez tenemos claro el diseño que queremos y los registros están tomados, podemos concretar la cita para la preparación de las carillas, que es una labor sencilla.
Se eliminan unos 0,5-0,7 milímetros de toda la superficie vestibular. Si lo que pretendemos es cambiar moderadamente la saturación del diente, pasando de un A4 a un A2, con reducciones del 0,3 milímetros es suficiente, pero si queremos pasar radicalmente de un A4 a un A1, o cambiar de color, precisamos unos 0,5 milímetros como mínimo, sobre todo a nivel central, pues a nivel cervical eliminaríamos todo el esmalte. El margen de terminación debe ser un chamfer suave, de unos 0,5 milímetros de profundidad. Es importante llegar lo más proximal posible hasta el punto de contacto. Los rebordes incisales se recortan entre 1-1,5 milímetros. El acabado palatino debe ser un chamfer amplio.
Tenemos que crear suficiente espacio para la porcelana, esconder los márgenes de la preparación, no crear zonas retentivas, crear una vía de inserción definida. En tinciones muy marcadas hay que recubrir con masas opacas de dentina y/o cementos opacificadores, y crear un espacio adicional de 2 milímetros.
Para comenzar la preparación debemos poner un poco de anestesia y colocar hilo retractor, que se deja en posición hasta después de tomar las impresiones. Gracias al hilo es posible una preparación ligeramente subgingival. Realizamos reducción labial de 0,5 milímetros extensión próxima con un chamfer, acabado en la zona interproximal no visible, sin abrir el punto de contacto. Se hace acabado cervical con un chamfer de 0,5 milímetros y se acortan los rebordes incisales en 1-1,5 milímetros y chamfer palatino. Existen sets de fresas especiales para carillas, pero una simple fresa ligeramente cónica y con punta redondeada es suficiente para la preparación. Debe ser de grano normal. No debemos alisar la superficie, ya que las rugosidades aumentan la retención en el cementado.
Set como el Laminate Veneer System, set 4151 de Brasseler, son interesantes con una secuencia de fresas que nos van marcando los pasos a seguir y la profundidad del trabajo:
La LVS-1: reducción de 0,5 milímetros.
La LVS-2: reducción de 3 milímetros.
Se homogeneiza con la LVS-3.
La reducción incisal se hace con la LVS-3.
El acabado de la línea de terminación se realiza con la LVS-3.
El riesgo de desprendimiento de la carilla es de un 13 por ciento cuando no se abarcan los rebordes incisales, por ello es absolutamente indispensable reducir los rebordes incisales entre 1-1,5 milímetros aproximadamente. A continuación se prepara un chamfer lingual.

Toma de impresiones
Poner nuevo hilo de retracción.
Se recomienda silicona de adición o poliéter (más rigidos). Los hidrocoloides no se comportan bien, pues no tienen resistencia al desgarro.
Si se trata de una o dos carillas, puede servir una cubeta Triple-Tray (Premier) con la que se puede tomar una impresión simultánea de la arcada superior e inferior. La toma de impresiones con cubetas normales también da buenos resultados y es la que normalmente se utiliza.
En la mayoría de los casos, las carillas se realizan en modelos refractarios. Es necesario una impresión precisa con márgenes bien definidos que permita al técnico de laboratorio fabricar márgenes de precisión para el duplicado del modelo de trabajo. Los márgenes deben leerse fácilmente y debe tener aspectos internos marcados y bien definidos de la preparación dental. No debe haber retenciones y debe facilitarse una inserción definida de la carilla. Esto permite un mínimo de cemento entre margen de la faceta y diente, se consigue una adaptación óptima y se reducen las correcciones oclusales tras el cementado. Además, un margen perfecto permite una adaptación cromática deseable, ya que no hay línea de cemento visible.
Prueba de corrección de color y cementado
Si el dentista ha descrito la necesidad de camuflar coloraciones dentarias, el técnico de laboratorio debe emplear una técnica de estratificación al hacer la porcelana y para mantener el aspecto natural deben evitarse los opaquers durante este proceso. Se pueden requerir diferencias de color del tercio cervical, medio e incisal de la carilla. Pero si el problema es una fractura o un cambio de forma, nos podemos orientar bien con las guías convencionales de porcelana y con los cementos podemos conseguir pequeños ajustes de color.
No cabe duda de que es quizás una de las partes más importantes del tratamiento, pues aquí podemos hacer pequeñas correcciones del color. A veces hay que corregir algo de la forma o bien decidir que se debe repetir la restauración. No cementarla si no nos gusta el asentamiento que tiene; es preferible repetirla ahora que más adelante.
La cita del cementado requiere una atención meticulosa al detalle.
No podemos cementarlas provisionalmente, ni hacer correcciones importantes después de cementar.
El cementado es la parte más complicada, y aquí el paciente y el profesional deben estar relajados y sin problemas de tiempo.
Limpiamos la superficie con piedra pómez fina y copa de goma, y se separan los espacios interproximales con tiras de diamante. Colocamos el hilo de retracción.
La faceta se prueba teniendo cuidado de no forzarla. Si se necesita un pequeño ajuste interno y la restauración se fuerza, puede romperse.
Humedecemos un poco la carilla internamente y la superficie del diente y comprobamos el color con la luz (sin la luz de la lámpara).
Podemos probar las carillas con glicerina y agua o con pastas de Try-in, aunque generalmente sólo necesitamos la prueba con agua. Si el color es correcto cementamos con un cemento transparente. Si necesitamos pequeños cambios en las formas, retallamos después de cementar.
Si precisamos cambios ligeros de color, podemos lograrlo con los cementos. Con la pasta Try-in podemos corregir el valor y el tono del color, viendo si precisamos añadir colores cálidos (amarillos) o colores fríos (blancos).
En el laboratorio, con tintes de cerámica fotopolimerizables, se aplican tinciones individuales y se llevan al horno. Es fundamental que el maquillaje y el glaseado se lleven a horno separadamente, pues esto eleva considerablemente la duración del color.
En la consulta podemos aplicar tintes u opaquers para enmascarar ligeros problemas de color: violetas o translúcidos en incisal y en interproximales, yellow o amarillos en zona cervical, blancos en zona central, etcétera.
El mejor cemento desde el punto de vista cromático es el translúcido, casi transparente, con una película pequeña. Esta propiedad óptica potencia el color final de la restauración y le permite mezclarse con los dientes adyacentes. Debe polimerizar por completo al fotopolimerizar.
La carilla llega del laboratorio lavada y con aplicación de ácido fluorhídrico al 10 por ciento durante 3-4 minutos. Sin embargo, yo recomiendo grabarla en la consulta y neutralizarla con bicarbonato, pues así estamos seguros de que no se ha contaminado.
Al llegar a la consulta, la carilla debe ser tratada con mucho cuidado, pues es su etapa más frágil. Debe ser almacenada en cajas especiales con algodones o esponjas suaves y debemos mantenerla alejada de la luz.
Cuando vayamos a cementarla, la tratamos internamente con silanos, durante un minuto (algunas casas utilizan antes el acondicionador de porcelana), aplicando dos o tres capas de silano y secamos. Ya tenemos la carilla lista para cementar; hasta su colocación la tendremos aislada de la luz. Existen cajitas de color naranja para dicho uso.

Preparación del diente
Tratamos con grabado total mediante ácido fosfórico al 35 por ciento durante 15 segundos; lavamos y secamos ligeramente el diente. Aplicamos ahora un adhesivo dentinario (imprimador y adhesivo). Si usamos la técnica en dos pasos, pincelamos el diente con el primer en varias ocasiones y rociamos aire suave para que se evapore el solvente y luego aplicamos el bonding.
En el interior de la carilla también aplicamos bonding y se echa aire suave. Aplicamos el cemento composite elegido y colocamos la carilla en posición presionando ligeramente (existen instrumentos para ayudar a posicionar la carilla que viene con esponjitas de un solo uso, o podemos usar bastoncillos de algodón). Antes de polimerizar, comprobamos la situación con un espejo bucal y un explorador. Polimerizamos 10 segundos y retiramos antes los excesos, con hilo dental, limas interproximales finas y bisturís del 12 B, exploradores, etc.
Es crítico que eliminemos todos los excesos del cemento para evitar retenciones de placa que nos llevaría a caries en los márgenes y/o a enfermedad periodontal.
Una vez quitadas las rebabas y excesos de composite proseguimos la polimerización por zonas: cervical, incisal y palatino-linguoincisal, un minuto cada vez. Al final hacemos una polimerización intensiva de todas las carillas, unos tres minutos por carilla. Si queremos cementar varias carillas a la vez, es recomendable empezar por los incisivos centrales, luego laterales, caninos y premolares, ya que si tenemos alguna pequeña diferencia, es mejor tenerla a nivel posterior que anterior.

Acabado y pulido
Se eliminan los excesos de cemento con una fresa de metal, que no corte en la punta. Usamos después fresas de metal para pulir. Aplicamos tiras interproximales finas.
En la zona lingual o palatina usamos una fresa de bala de pulido. También son útiles las fresas de Arkansas y las gomas de pulido para cerámica.
Finalmente, utilizo discos de alto pulido en color blanco, marron, azul, rosa… y de terciopelo malva. Personalmente uso el sistema Cosmedent, los discos de 3M y el sistema Enhance. La pasta de pulido que empleo es Enamelizer, de Cosmedent.
Corregimos la oclusión. Debemos citar al paciente al cabo de una o dos semanas para terminar el pulido, pues la tarea de cementar agota mucho la visión y si intensificamos nuestro trabajo podemos cometer errores. En esta segunda sesión se refina el pulido final.
Finalmente, aplico flúor en gel mediante cubetas y entrego una hoja de instrucciones con normas de higiene y de mantenimiento de las restauraciones estéticas. También indicó la necesidad de controles de higiene cada seis meses.
Toxicidad de los materiales de cementado
En los tiempos que corren, que siempre se cuestiona la toxicidad de cualquier producto, me parecía interesante que estuviéramos informados de las limitaciones e inconvenientes de los productos que utilizamos, para poder informar a nuestros pacientes si nos solicitan dicha información.
No se ha demostrado citotoxicidad potencial y, por tanto, no se observa daño celular, ni se ha observado efecto sensibilizante. No se han observado acciones mutagénicas.
Se ha demostrado más irritación por inadecuadas terminaciones de las restauraciones que por el propio material.
Los valores límites de solubilidad de los cementos bucales se sitúan en 5 Mg/mm3, según la norma ISO 4049, y nosotros nos movemos en cifras de 1 Mg/mm 3 en las zonas marginales de la restauración. Cifras muy por debajo de las recomendadas, no observándose peligro para nuestros pacientes.
Pero sí debemos saber que muchos cementos contienen dimetacrilatos y estos a veces tienen reacciones alérgicas en algunos operadores predispuestos a reacciones alergizantes a estos productos; pero esto puede ser evitado si usamos una técnica depurada y con las adecuadas medidas de protección (guantes, mascarilla, gafas).

Higiene bucodental en las restauraciones estéticas: fase de mantenimiento
Todo el personal de la clínica dental debe conocer los sistemas de mantenimiento en pacientes portadores de restauraciones estéticas.
El raspado manual daña en menor medida que los ultrasonidos, pero debemos ver claramente el margen de la restauración, para dirigir la cureta paralelamente al margen de la restauración; es decir, movimiento horizontal. Las curetas Gracey están recomendadas.
Si los ultrasonidos no se manejan prudentemente, pueden producir desprendimientos de la cerámica, abrasión de los composites, aumento de rugosidad superficial de las restauraciones y destrucción de la unión entre diente-restauración.
Por ello, los pacientes portadores de restauraciones estéticas deben ser instruidos en la necesidad de acudir con más frecuencia a citas de profilaxis, para evitar sesiones maratonianas de extracción de cálculos endurecidos o métodos más agresivos de limpieza bucodental.
Los aparatos de aire a chorro (Cavijet, Prophyjet, Air-Flow) son fantásticos para eliminar manchas, pero no debemos utilizarlos en la proximidad de restauraciones estéticas. Por su poder abrasivo, deben limitarse a las superficies dentales naturales. Destruyen el glaseado de la cerámica.
Para pulir y eliminar tinciones podemos emplear cepillos y copas de goma con pasta de profilaxis, pero deben ser gomas suaves y cepillos no muy duros.
Los reveladores de placa pueden teñir los márgenes de las restauraciones.
Las pastas de limpieza no pueden ser muy abrasivas, y es mejor utilizar geles.
Debemos emplear fluoruro de sodio neutro y evitar fluoruro de estaño y de aminas, ya que pueden grabar la superficie de las restauraciones. Si aplicamos con frecuencia fluoruros y ácidos de amina o de estaño en una veneer de IPS-Empress, cuya superficie se ha pintado, la superficie de la cerámica puede perder color.
El cepillo de dientes debe ser suave, o recomendar el cepillo eléctrico con penachos blandos y rotatorios.
Los dentífricos en gel son menos abrasivos que las pastas. Se deben evitar pastas con fluoruro de estaño, pues producen tinciones, y las pastas blanqueantes suelen ser más agresivas.
En cuanto a los colutorios, debemos evitar el contenido en alcohol, pues con el tiempo producen ablandamiento de las resinas. También debemos tener precaución con la clorhexidina, por las tinciones que produce. Si se tiene que usar, mejor en gel o en espuma. Los colutorios no deben tener ni digluconato de clorhexidina, ni fluoruro de zinc. Se puede utilizar irrigadores bucales, siempre que no pongamos sustancias agresivas; la seda y los cepillos interproximales también se pueden usar, pero los palillos no son recomendables.
Los pacientes fumadores deben acudir más frecuentemente a revisiones.
Debemos controlar los hábitos dentarios y las parafunciones. Puede ser preciso el uso de férulas de descarga, sobre todo cuando existe bruxismo, estrés. etcétera.

tryniti · Participativo Registrado: 22 Nov 2005 Mensajes: 7

Hola,

Yo llevo años pensándo en ponerme fundas ¿te las has puesto ya?

¿Qué tal te han quedado?

¿te han dado problemas? ¿infecciones?

Si te has puesto te estaría muy agradecida si me contaras.

Gracias.

tryniti8@hotmail.com

cd_ray03 · Muy participativo Registrado: 31 May 2005 Mensajes: 23

WOW!!!

joegarciaar · Publicado: Dom Sep 24, 2006 8:54 am **Asunto**: Re: Información sobre carillas

tryniti:
Este sector no es para pacientes. La informacion que encuentres aqui no te sera de utilidad.
espero sepas interpretar adecuadamente.

joegarciaar · Publicado: Lun Sep 25, 2006 10:33 am **Asunto**: Re: carillas porcelana

ffveronica:
Completisimo el trabajo que Publicas, me he guardado una copia del mismo, porque realmente vale la pena para releerlo con mas detenimiento. esto no deberia limitarse a un simple post. Con algunas buenas imagenes, deberias enviarlo al Administrador para su publicacion. Te agrego algunas cosas: Hay otros procedimientos para la construccion de carillas, por ejemplo las maquinadas (CEREC), como las que usamos nosotros. Lo ideal son estas o las hechas por cualquier procedimiento pero siempre VIDRIO por la ventaja de la Adhesion. Muchas veces no se hace ningun tallado o este es minimo, por ello no hace falta anestesiar. La superficie ideal es el Esmalte, si se puede.
Busca imagenes y envia tu trabajo para su publicacion. Excelente!

guren · Publicado: Mie Oct 11, 2006 10:42 am **Asunto**:

Y porque no carillas de composite?
Es mas complicado coger el color, y depende mucho mas de la tecnica del operador, pero bien hechas, apenas hay diferencias.

Saludos!

joegarciaar · Publicado: Mie Oct 11, 2006 6:37 pm **Asunto**: carillas de porcelana

Las diferencias mas importantes se notan al tiempo, todos los polimeros (acrilicos, composites, etc.) son bellisimos al instalarlos (en cualquier restauracion), pero la vida de la ceramica es otra cosa. La ceramica glaseada o la libre de poros pulida al alto brillo reacciona mejor como anti placa que el esmalte dental. Usamos las resinas o el acrilico para encrados de prueba y guia de tallado para la confeccion de carillas ceramicas.
Voto por la ceramica.

reugedragon · Publicado: Mie Oct 11, 2006 7:22 pm **Asunto**: Re: carillas de porcelana

De acuerdisimo contigo Jose. Saludos y un abrazo Very Happy

guren · Publicado: Jue Oct 12, 2006 5:50 am **Asunto**:

Tambien los composites tienen sus cuidados, y sus pulidos anuales, cosa que casi nadie realiza, y hace que se vayan tiñiendo.

El principal problema de la porcelana lo veo en el margen gingival y el alto numero de retracciones que acaba creandose.

He visto carillas de composite con 10 años y como el primer dia. Eso si... cuidandolas.

joegarciaar · Publicado: Mar Oct 17, 2006 4:59 pm **Asunto**: carillas de porcelana

Apreciado colega:
Tambien he visto diferentes restauraciones de composite (no solo carillas) en donde prestigiosisimos colegas muestran sus trabajos de inmediato, a lo pocos años muchos años y mas, y los resultados son realmente envidiables. En esto tienes razon. No coincido contigo en caunto a la reaccion de la ceramica sobre los tejidos gingivales, o el espacio biologico como le llaman ahora, el espacio biologico humano comienza en la parte mas alta del cabello (para quienes tienen, no es mi caso) y termina en la planta de los pies, sin excluir hasta los ultimos rincones de la boca. Cuando la ceramica es solo ceramica, sin base de metal, la reaccion de los tejidos y la placa es superior para la salud, aun mejor que el propio esmalte dental, eso si es necesaria una correcta adaptacion al diente. Un buen tallado, una buena impresion, una buena restauracion: un buen resultado.
En fin voto por la ceramica. Soy un poco fanatico de ello, es mi entretenimiento. Sabras disculpar.

guren · Publicado: Mie Oct 18, 2006 4:03 am **Asunto**:

El tema no es la porcelana en si, el tema esta en el correcto ajuste de la porcelana en la zona gingival y en que se quede correctamente cementada y sin restos de cemento en el espacio gingival.
Ya que se limpia y se retiran los excesos pero siempre se puede quedar una cierta rebaba, que actua de similar modo a cuando se realiza una cavidad de clase II sin matrix (como he visto hacer alguna vez)

saludos!

joegarciaar

Efectivamente, los excedentes de cemento mal retirados afectan severamente a cualquier tipo de restauracion (cualquier material del que este construida), esto transforma algo que podria ser un buen trabajo en uno mediocre. El ideal es retirar los sobrantes del material de cementado de inmediato. En este caso, note el sobrante al mirar las fotos del paciente, unos dias despues. Es mucho mas dificultoso ajustar entonces este reborde. Pero una vez logrado... Voto por la ceramica.