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daesco · Nuevo Registrado: 08 Abr 2007 Mensajes: 2

Hola a todos.

Tenemos un paciente al que le fue realizado un sinus lift bilateral con colocación de implantes (maxilar superior atrófico).

Presenta, 8 meses después de la intervención, una fístula oroantral en el maxilar izdo. Se le realizó una primera cirugía de drenaje del seno, en la que se evidenció un gran defecto óseo de la pared lateral del seno maxilar. Tras esta cirugía, la fístula no ha curado. El paciente ha sido remitido a radiología para la realización de un TAC con protocolo Simplant para el estudio al detalle de este defecto.

Mientras esperamos los resultados, me gustaría conocer la opinión de Uds con respecto a la actitud quirúrgica, especialmente al método de regeneración o cierre de la pared afecta por el defecto. ¿Injerto óseo? ¿Zona donante? ¿Cierre con malla de titanio? ¿Biomateriales?

Esperamos sus respuestas. Gracias.

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Ricardo Accietto · Publicado: Dom Abr 08, 2007 10:52 pm **Asunto**:

Es bastante complicado, dependiendo mucho del tamaño de pared faltante o afectada. Como primer medida se debe observar si el ostium maxilar esta ocluido o no, en caso de estar ocluido antes de pensar en cualquier cirugía de cierre hay que lograr la permeabilización del mismo, haciendo lavajes con sol. fisiológica tibia y rifocina (3 a 4 veces diarias), el paciente debe inclinar la cabeza hacia el lado contrario y abajo, hasta que el líquido vierta por la narís (si esta ocluido suele tardar días y hasta semanas en vertir por narís, a veces no se logra), en caso de no lograr la permeabilización, es necesario hacer una contrabertura nasal (generalmente se hace con pinza de Citelli); los lavajes deben continuar hasta que el líquido vierta totalmente límpido. Una vez asegurada la permeabilización, recién se esta en condiciones de hacer el cierre, para lo cual como dije anteriormente va depender del tamaño faltante de pared lateral, si este es muy amplio, personalmente usaría tabla de hueso de banco de tejidos anatómicos humanos(no en todos los paises hay, en caso de no existir se puede emplear malla de titanio o simplemente membrana reabsorvible de colágeno), realizando un colgajo bien amplio que interese hueso sano tanto por mesial como por distal del orificio, curetaje para eliminar la mucosa sinusal enferma (tipo Caldwell-Luc), abundantes lavajes a cielo abierto, fijación del injerto en las paredes circundantes al defecto, rebatimiento del colgajo y una minusiosa sutura para lograr la mayor hermeticidad quirúrgica posible.
Bueno estimado colega, espero que te sea de utilidad.
Slds.

daesco · Nuevo Registrado: 08 Abr 2007 Mensajes: 2

Muchas gracias por tu valiosa respuesta.

La permebilidad meatal es eficaz, tras la maniobra de valsalva y la sensación clara por parte del paciente del paso de aire y líquidos hacia la nariz.
La clave ahora es controlar eficazmente la infección, para lo cual vamos a realizar un estudio microbiológico del contenido sinusal mediante lavado con suero estéril y recogida del mismo para su análisis. En el momento que que la infección esté en tratamiento y una segunda muestra del líquido sinusal muestre su control, procederemos a reintervenir con el fin de restablecer la estanqueidad del seno.
Para ello, te envío unas imágenes del defecto según el TAC para simplant. Como puedes observar, mide unos 12 mm de largo. Usamos habitualmente membranas colágenas tipo Bio guide, pero este defecto es algo grande ,por lo que sería deseable algo más duradero, como malla de titanio fijada con microtornillos de osteosíntesis.

Como se puede observar, además, el implante 26 (penúltimo) está justo a nivel del defecto. Creo que deberíamos extraerlo. el implante 27 (el más distal) presenta una buena fijación primaria y está asintomático, pero la infección del injerto ha impedido la regeneración ósea deseable, por lo que también podríamos extraerlo.

¿Que te parecen las imágenes? ¿Crees que la malla de titanio es lo más adecuado en este caso? ¿Piensas que debería extraer los implantes mencionados?

Te envío un saludo afectuoso.

Dr. David Esteve
Col 1775

Ricardo Accietto · Publicado: Dom Abr 15, 2007 9:31 pm **Asunto**:

Para retirar los implantes hay tiempo y solo los retiraría si la porción del tornillo que ha permanecido en contacto con el hueso no esta oseointegrada o hace correr riesgo de continuar con la infección, caso contrario los dejaría. Realizaría como dije en el post anterior un amplio colgajo, eliminaria toda la parte afectada tanto mucosa como ósea, lavaría abundantemente con solución fisiológica y rifocina, colocaria una tabla ósea de banco de tejidos o malla de titanio cubriendo el defecto y fijada a hueso sano con minitornillos, rebatiría colgajo y una minusiosa sutura tratando de lograr la mayor hemetecidad quirúrgica posible.
Hace varios años (20 ó más), me toco operar un tumor central de células gigantes, este aparentemente había comenzado en la fosa canina del max. sup. lado izq. del paciente (un hombre de 27 años) y se había extendido invadiendo parte de la pared anterior y la pared lateral del seno maxilar hasta inmediaciones del segundo molar. En esas épocas no existían tantos biomateriales como ahora y los tejidos usados eran autólogos tomados durante el acto quirúrgico, inclusive en grandes defectos óseos(para evitar la lisis del coágulo) se colocaba yeso quirúrgico (asi lo llamaban).
El asunto que luego de extirpar completamente el tumor y extraer la piezas comprometidas, había quedado muy poca pared lateral y piso del seno, lo único que se conseguía en el mercado, eran los denominados "implantes de colágeno", que comercializaba el laboratorio "Roux-Ocefa", que en realidad se trataba de un pedazo de colágeno de 5x5x1 cm y algunos odontólogos lo usábamos como membrana de colágeno siempre que quedara sumergido para evitar posibles infecciones, el asunto que previo embeberlo en rifocina por varios mimutos lo coloqué cubriendo esa gran ventana de la pared lateral del seno, luego rebatí el colgajo y suture, el caso se resolvió satisfactoriamente, los controles post-operatorios fueron hasta pasado los 5 años de la cirugía.
Bueno estimado colega, te deseo la mayor de las suertes en la resolución del caso y si te puedo ayudar en algo más contá con ello. No se cuál es tu país, pero puedo recomendarte bancos de tejidos donde conseguir tablas óseas e incluso de ser factible hacerte un envío desde aca.
Slds.