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Tomcat · Participativo Registrado: 07 Mar 2007 Mensajes: 14

Saludos colegas, estaba leyendo sus comentarios acerca de la sensibilidad dentinaria justo coincide con un caso que tengo entre mis manos, hara dos meses un primo mio llego a mi consultorio con sensibilidad en las piezas 36 y 37, clinicamente habia un desadaptacion de las resinas, el explorador se retenia en el borde cavo superficial, asi que procedi a cambiar ambas resinas, luego de la primera semana el dolor y la sensibilidad habian desaparecido, sin embargo hace una semana mi primo me dijo que nuevamente estaba con "bastante" sensibilidad en la zona tratada, al examen clinico encontre una fractura (!!!) en la cara oclusal del 36 , asi que procedi a cambiar la restauracion, a los dos dias mi primo nuevamente presento dolor y va a ir el martes a que le cambie la resina. Para que tengan una vision mas amplia del caso, el paciente esta en examenes finales en l universidad, ademas ha tenido una fractura de mandibula hace 12 años, presenta zonas de trauma oclusal que aun no han sido ajustadas, salvo en los dientes 36 y 26, en la primera cita la operatoria se llevo cabo de la siguiente manera: anestesia troncular, profilaxis con pasta libre de fluor, apretura cavitaria a alta velocidad, desinfeccion cavitaria con clorexidina al 2%, aplicacion de revelador de caries, eliminacion de tejido cariado, acondicionamientoacido en dentina con acido poliacrilico por 20 segundos, secado con torundas de algodon, aplicacion de base cavitaria, ionoseal, polimerizacion por 20 seg., grabado acido en esmalte por 15 seg., aplicacion de exite, polomerizacion por 20 seg. aplicacion y condensacion de tetric ceram en incrementos (la cavidad es una clase 1 que se extiende desde mesial a distal sin comprometer el punto de contacto, terminada la obturacion realize el control oclusal, y luego el pulido y abrillantado.
En la segunda cita fue el mismo procedimiento, no entiendo entonces cual es la causa del dolor postoperatorio, el martes repetire los procedimientos pero con mucho mas cuidado, el problema es que el paciente ha manifestado dolor hasta la zona molar superior (?), sera recomendable que en lugar de una restaurcion directa se le colque una incrustacion? una colega me sugirio que coloque desensibilizante en la base de la cavidad, pero he llamado al proveedor de voco para comprar el Admira protect y me dicen que no lo tienen en stock, si compro el Bifluorid 12 de Voco tambien cual seria el protocolo para colocarlo en la cavidad?
Bueno colegas espero que podamos conversar mucho al respecto, me devano los sesos pensando en cual es el eslabon debil de mi cadena de porcedimientos.

ghostdent · Publicado: Lun Jul 16, 2007 12:04 am **Asunto**:

Puede ser cualquier cosa o ninguna de las que relataste, seria bueno ver fotos y radiografias. Utilizaste aislamiento absoluto? Como diagnosticaste el trauma oclusal de los demas dientes? Tienes radiografia?
Y si son contactos prematuros posteriores, tu sabias que ahora la tendencia es a no hacer desgastes selectivos?
Tambien me llama la atencion que haya vuelto con una fractura oclusal de material, la dejaste alta? tu grosor de composite fue solo el de esmalte y lo demas ionomero? Por que no grabaste dentina? Cuanto tiempo polimerizaste cada incremento?
Lo del dolor referido es normal en casos de sensibilidad postoperatoria.
Cuando dices que esta en examenes en la universidad, quieres decir que diagnosticaste bruxismo de algun tipo o es un comentario adicional?

En este tipo de casos lo que yo hago es restaurar con ionomero modificado con resina toda la cavidad y esperar algunas semanas y despues hago la restauracion definitiva, considerando que el caso tenga indicacion de restauracion directa y no requiera una incrustacion, ya que si es una cavidad muy grande se podria estar produciendo una flexion cuspidea. Quien sabe.

Tomcat · Participativo Registrado: 07 Mar 2007 Mensajes: 14

Hola Jose Antonio, gracias por responder, bueno, te cuento, en ambas citas no utilize aislamiento absoluto, por que me parecia que el caso no lo ameritaba, he realizado multilpes restauracion en el sector inferior con aislamiento relativo (algodon y succion) y es la primera vez que tengo este problema, el trauma oclusal lo diagnostique mediante el registro de la mordida, toma de relaciones intermaxilares (en oclusion habitual) y monraje en un articlador semi-ajustable, tengo la radiografia periapical, pero no digitalizada.
No sabia que la tendencia actual era no realizar desgastes selectivos, entonces me podrias comentar que es lo que se hace ahora?
Como contaba en el mensaje anterior la obutrion no quedo alta por que hice control de la mordida, el espesor del ionomero de vidrio no pasaba de 1 mm en la base, la cavidad es de unos 4 mm de profundidad, la dentina no fue grabada sino acondicionada con acido poliacrilico, los incrementos de composite fueron de 1 a 1.5 mm y polimerizados segun las indicciones del fabricante (20 seg. Tetric Ceram)
Los examenes universitarios pueden ser una causa para que su estress aumente y empieze a bruxar o a apretar los dientes, sin embargo el manifiesta que no aprieta ni bruxa...pero esto es muy relativo.
Te agradezco mucho tu colaboracion poco a poco se van despejando mis dudas y voy empezando a elaborar un plan de tratamiento en mi cabeza.
Y respecto a la aplicacion de dessensibilizantes en el fondo de la cavidad??? sabes algo al respecto? alguno de tus colegas tal vez?
Por ultimo que compomero usas? sabes que aca en Perú es de lo ms dificil encontrar compomero.
Saludos

ghostdent · Publicado: Mar Jul 17, 2007 3:03 am **Asunto**:

Hola:

No uso compomero, ya que es un material pesimo que combina lo peor del composite y lo peor del ionomero, si se fabrica aun es un misterio para todos. (El ionomero modificado con resina NO ES COMPOMERO)

Yo creo que el uso de aislamiento absoluto debe ser un protocolo, sobre todo en inferiores, ya que es practicamente imposible evitar la contaminacion con saliva y condenar tus restauraciones. De muestra un boton: imagina que la saliva fuera roja e intenta imaginarte como evitar que caiga saliva en la cavidad cuando lavas por al menos 15 segundos una cavidad. Practicamente imposible. Uno por etica deberia aislar hasta los restos radiculares. Se que practicamente el 99% de los profesionales no lo hace y creo que es una de las grandes causas de recambios de restauraciones de resina al año o a los 2 años por infiltracion marginal. Y tambien un alto indice de sensibilidad postoperatoria.

Creo que tu definicion de trauma oclusal tiene mas que ver con interferencias oclusales que con TRAUMA OCLUSAL, ya que aca hablamos de un diente cuyo periodonto no esta soportando las fuerzas oclusales por falta de soporte periodontal o por fuerzas excesivas o ambos. Es este el caso? creo que no.

El acondicionamiento con acido poliacrilico no ejerce la misma funcion que el grabado acido con ortofosforico, ya que un caso solo buscas aumentar la energia superficial y exponer iones calcio y en el otro buscar eliminar el smear layer de los tubulos dentinario y especialmente desmineralizar la dentina intertubular para lograr una capa hibrida, por lo que tu procedimiento adhesivo esta equivocado desde mi punto de vista.

Tambien si tu base es inferior a 1 mm, sucede que a veces el ionomero sufre fracturas asociadas a la contraccion del composite y la restauracion se ve comprometida en su pronostico (por eso si vas a usar proteccion dentino pulpar hay que evaluar si la cavidad realmente requiere una o simplemente con el adhesivo es suficiente).
Cuantas capas de adhesivo estas usando? Que adhesivo usas? Con que lo estas aplicando? Como estas secando la cavidad antes de aplicarlo?

Yo no uso desensibilizantes en el fondo de la cavidad para metodo directo, solo desinfeccion cavitaria.

Y con respecto a los incrementos, puedo decirte que a pesar de que los fabricantes indican 20 segundos, generalmente este tiempo es insuficiente por el grado de conversion obtenido y como no se que tipo de lampara estas utilizando dudaria si estas polimerizando lo suficiente. Tambien es importante recalcar que la tecnica incremental no siempre es bien aplicada, que es evitando contactar paredes opuestas de manera de disminuir el factor cavitario.

Con respecto a las interferencias, algunos autores postulan que si estas no impiden la funcion habitual de la oclusion deberian evitar ser desgastados los dientes, ya que hay un alto indice de recidiva de estas interferencias.

El tema de la sensibilidad postoperatoria es un tema que requiere el maximo de autocritica de tu protocolo clinico, desde el diagnostico y plan de tratamiento, hasta con que estas eliminado caries y tu secuencia adhesiva. En mi opinion si estas trabajando sin aislamiento absoluto tienes una alta probabilidad de estar realizando algo mal.

Dr. Muelitas · Participativo Registrado: 17 Jul 2007 Mensajes: 11

Estoy muy interesado en el caso, estoy de acuerdo en todo lo expuesto por el colega ghostdent , particularmente si intentaría hacer la restauración con aislamiento absoluto. También te recomiendo revisar si el bombillo de tu lámpara de polimerizar está a buena capacidad, pues si no lo está podría estar afectando en la buena polimerización de la resina y por consecuencia provocar la fractura de la restauración.

Tomcat · Participativo Registrado: 07 Mar 2007 Mensajes: 14

Respecto al compomero, una vez converse con un Dr. de la Coltene, y recuerdo que me hablo de los compomeros y de los ionocites, es acaso el ionocite el materi que emplea Dr. Jose Antonio?

Respecto al adhesivo utilizo el Syntac de la ivoclar, aplico dos capas en la cavidad con un microbrush, la cavidad previamente ha sido secada con torundas de algodon, no con aire.
Respeto a la lampara uso una Astralis 10, el foco y la lampara estan en buen estado pues tienen 2 meses y medio desde que los adquiri, en la tecnica de las capas incrementales tengo bastante cuidado en aplicar las capas de manera que no hagan contacto con las capas opuestas.
Respecto al "trauma oclusal" tienes toda la razon me equivoque en la definiciion del termino, son interferencias oculsales y no las he desgastado mas que en el 26.
Me quede pensando bastante respecto a que la falla principal en el protocolo operatorio es el aislamiento absoluto, respecto a la aplicacion de acido poliacrilico, tendre en cuenta la aplicacion de acido ortofosforico en dentina.
Muchas gracias por todos tu consejos, ha servido para llamar mi atencion respecto a mis procedimientos clinicos, yo que siempre me he quejado que nuestra profesion no la tomamos en serio...y he estado tomandome las cosas a la ligera.
Me gustaria conversar acerca del ionomero modificado con resina (ionocite???) y respecto a las propiedades del compomero.
Un saludo