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LA ATENCIÓN ESTOMATOLOGÍCA AL PACIENTE DISCAPACITADO VA COBRANDO CADA DÍA MÁS INTERÉS EN LOS PROFESIONALES DE LA SALUD

 

ISCM-CH
Facultad de Estomatología

Dra. Marisol Franco Álvarez

Profesor asistente. Especialista en Estomatología General integral. Master en Salud Bucal Comunitaria

Dr. José Alberto Rodríguez Estrada
Profesor asistente. Especialista en Estomatología General integral. Master en Salud Bucal Comunitaria.

Dr. Luis Orlando Rodríguez García
Profesor Asistente .Especialista de Segundo grado en Prótesis Estomatologica, Master en Salud Bucal Comunitaria.

Dr. Antonio O. Blanco Ruiz
Profesor Auxiliar .Especialista de Segundo grado en Prótesis Estomatologica, Master en Salud Bucal Comunitaria.

Dra. .Eneida García López
Profesor Auxiliar .Especialista de Segundo grado en Prótesis Estomatologica, Master en Salud Bucal Comunitaria.

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Introducción

La atención estomatologíca al paciente discapacitado va cobrando cada día más interés en los profesionales de la salud, principalmente en aquellos que tienen una concepción integral de la misma.

Recordemos que el paciente discapacitado deficiente ó como más modernamente se llaman pacientes especiales. Son aquellos que por largos periodos de tiempo, por condiciones físicas o mentales están limitados de una participación completa en las actividades normales de su grupo de edad, incluyendo aquellas de naturaleza social, recreativa, educacional y vocacional.

Estos pacientes constituyen un serio problema para todos los países, pues si bien el desarrollo económico ,político y social, reduce el número de casos que produce el subdesarrollo, por motivos no bien definidos las enfermedades discapacitantes tienden a aumentar, incluso en países muy desarrollados muchas de estas afecciones se atribuyen a factores genéticos, trastornos pro , peri y pos natales. Además del uso y consumo de drogas.(1)

Estos individuos tienen un problema de base sistémica y eso hace necesario el concurso de múltiples especialistas para la solución de los múltiples aspectos de la enfermedad en este tipo de pacientes. La consulta con el odontólogo puede ser breve, si se realiza una intervención temprana o lo que es lo mismo desde que el niño tiene dientes y se cumplen reglas de higiene permanentes, recordemos que la caries y las periodontopatías son enfermedades post¬erupcionales. Sin embargo aun con estos cuidados estrictos se hace necesaria la atención odontológica de estos pacientes en las diferentes etapas de su desarrollo

Pero, a pesar de todo esto, todavía hoy no logramos satisfacer todas las necesidades de este grupo priorizado. El desconocimiento de los problemas bucodentales de los pacientes especiales, asociados a sus propias reacciones emocionales y las de sus familiares, van a crear con toda seguridad la mayor barrera para acceder a las posibilidades de su atención.

El grupo que tal vez presenta mayores dificultades es el de aquellos pacientes con retardo mental, cuyo coeficiente intelectual es subnormal y que en general presentan una patología debido a: consumo exagerado de dulces, malformación congénita y mala higiene.(2)

Manejo del paciente retrasado mental

Se consideran retrasados mentales aquellas personas que presentan desarrollo anormal de los problemas psíquicos fundamentales, los cognoscitivos superiores, o sea los que tienen defectos estables de su actividad cognoscitiva (la percepción, los procesos voluntarios de la memoria, el pensamiento lógico-verbal, el lenguaje y otros), a consecuencia de una lesión orgánica cerebral. (3)

Clasificación de los diferentes niveles de retraso mental:

  • Retraso mental fronterizo
  • Retraso mental ligero
  • Retraso mental moderado
  • Retraso mental severo
  • Retraso mental profundo

Se realizarán las coordinaciones en el área de salud para garantizar el traslado de los pacientes y se seguirá por el estomatólogo que le corresponda de conjunto con el médico de familia y asistencia social su evolución.

El tratamiento odontológico para una persona con retraso mental requiere ajustarse a la inmadurez social, intelectual y emocional. Los pacientes retrasados mentales se caracterizan por su reducido tiempo de atención, inquietud, hiperactividad y conducta emocional errática. Es necesario que nuestra actitud sea cuidadosa y amigable, así como evitar siempre todo aquello que aumenta la aprensión y miedo de estas personas.

Teniendo en cuenta lo anterior los pacientes que requieren tratamientos estomatológicos, no solo deberán ser tratados con criterios científicos de la especialidad, sino también hay que tener en cuenta todos los principios éticos y legales que avalan la práctica médica contemporánea. (4-5)

Es por ello que hemos guiado este trabajo hacia los aspectos éticos y bioéticos que debemos tener en cuenta en el cuidado y tratamiento de los pacientes discapacitados proponiéndonos los siguientes objetivos :

Describir los aspectos éticos y bioéticos relacionadas con el cuidado y tratamiento del paciente con Retraso Mental

Desarrollo

A lo largo del desarrollo y práctica de la medicina han ido surgiendo problemas que van mas allá de la enfermedad en si del paciente y que se adentran en el mundo de la moral, la ética y el comportamiento no solo del paciente sino también de las personas que rodean a éste.

En la medida que se incrementa el conocimiento científico acerca de estas enfermedades, se va más impregnado el contenido ético y humanista y así aparecen nuevos conceptos dentro del mundo de la salud conocidos como ética médica y biótica: tratan de los principios y medios por los que se rigen los profesionales de la salud para tratar a los pacientes, y especialmente en aquellos cuyas enfermedades no presentan cura o su tratamiento requiere obligatoriamente de practicas que de no hacerse siguiendo los principios conducirían a la degradación moral del paciente y perturbarían el principal objetivo de esta rama de la salud que es propiciar al paciente las condiciones psíquicas y emocionales satisfactorias para hacer mas llevadero su padecimiento.(6-7)

Por su parte la bioética es por definición el conjunto de conceptos, argumentos y normas que se valoran y legitiman éticamente los actos humanos que eventualmente tendrán efectos irreversibles sobre fenómenos vitales. Estudia los dilemas presentados por el hombre cuando la funcionabilidad o la persistencia de su vida se ven amenazada. Aborda también cuestiones sociales relativas a la Salud Pública (organización, financiamiento y prestación de servicio)y amplia su marco hasta la experimentación animal, medio, ambiente, ética ecológica, ética industrial, ética de la naturaleza, de la familia, de la discriminación, etc.)

Por tanto el valor y la aplicabilidad de este enfoque en la medicina general y en la estomatología en particular toman fuerza en la actualidad poniéndose de manifiesto los tres principios fundamentales del triangulo bioético: Autonomía, Justicia y Beneficencia(8-9)

La Autonomía es uno de los primeros principios de la ética médica, según la etimología Griega significa facultad para gobernarse así mismo.

Según Pellegrino se puede definir como la capacidad de autogobierno, una cualidad inherente a los seres racionales que les permite elegir y actuar en forma razonada sobre la base de una apreciación personal de las futuras posibilidades evaluadas en función de sus propios sistemas de valores. Bajo esta óptica la autonomía es una capacidad de los seres humanos que emana de la propia capacidad para pensar, sentir y emitir juicios sobre lo que considera acertado.

Es evidente que pueden existir restricciones internas y externas que pueden impedir las decisiones y acciones autónomas. Un ejemplo de esto es la población con Retraso mental en la que su capacidad de autonomía se ve afectada por lo tanto, no es el médico el que tiene que juzgar cuándo un tratamiento debe aplicarse o no, sino es la misma persona discapacitada ejerciendo su derecho a la autonomía. El médico o el personal de la salud solamente deben actuar como consejero de calidad y técnico autorizado para aplicar una determinada acción terapéutica. Pero no es el médico ni el personal de la salud quienes deben atribuirse el poder de decidir lo que se haga. Teniendo en cuenta este criterio hemos de decir que cuando se trata de personas no autónomas, el tutor legalmente autorizado es quien ejerce el derecho de decidir sobre los tratamientos adecuados a seguir.(10-11-12)

El imperativo ético formulado por la Convención de las Naciones Unidas de 2008 es que la atención sanitaria (médica o psicológica) debe ser igual para el discapacitado que para la persona normal. En consecuencia toda supresión de tratamiento que se haga, 'a causa de la discapacidad', es contraria a la equidad con que merece ser tratada cada persona humana.

Toda persona consciente y libre tiene derecho a juzgar por sí misma sobre cual es la proporción de bienestar o malestar que quiere aceptar para su propia asistencia de salud. Toda persona –independientemente de ser, o no, discapacitada- tiene derecho a rechazar un determinado tratamiento si cree que eso no se asegura las condiciones de salud que sean dignas para su futuro.. Cuando el médico integra un equipo de salud en conjunto con los tutores legalmente autorizados, debe evaluar pormenorizadamente -como parte del equipo-, el mayor beneficio de la persona que no tiene competencia para decidir.

Desde el punto de vista práctico, se ha observado que el tratamiento de las lesiones bucodentales a los pacientes con retraso mental, resulta muy difícil de realizar habida cuenta de la complejidad de su atención. En su gran mayoría, son pacientes afectados severamente, con trastornos de la función motora, debilidad muscular, espasticidad o flacidez, escasa coordinación vasomotora, temblores o rigidez y algunos con afectación de los músculos masticadores y del cuello.

El tratamiento convencional se debe utilizar a aquellos pacientes tributarios del mismo que así lo requieran, en las clínicas y servicios estomatológicos de su área de salud, serán aquellos que cooperen en la atención y que clasifiquen en los grupos de fronterizo, ligero y moderado. la presencia del paciente en el sillón requiere de su consentimiento para ser tratado. Ni los menores ni los mentalmente impedidos están legalmente capacitados para dar consentimiento, por lo que requieren del consentimiento de padres o tutor. Un consentimiento valedero es aquel que el paciente firmó con conocimiento, que el paciente tenía capacidad para consentir, y que el consentimiento fue para un tratamiento específico. En el caso de los discapacitados mentales, los formularios de consentimiento deben estar llenados y firmados por los padres o tutor.(13-14)

El tratamiento estomatológico no convencional, realizado bajo anestesia general, en los servicios hospitalarios creados para esta atención, se aplicará a los pacientes con retraso mental severo y profundo, y aquellos de otras categorías que no cooperen. Para la atención estomatológica no convencional a los retrasados mentales, se establecen servicios en cada uno de los municipios cabeceras de provincias o estados, en hospitales pediátricos, clínico-quirúrgicos y/o generales, programándose semanalmente los turnos quirúrgicos que se consideren necesarios y factibles en cada lugar. Los pacientes deben ser atendidos y estudiados en consulta externa y una vez decidido su ingreso, se regirán por las normas hospitalarias vigentes. La aplicación de esta técnica por el equipo médico debe ser estrechamente comentada con el paciente debido a los múltiples riesgos que se pueden presentar tales como: un alto riesgo para la vida del paciente debido a la delicada manipulación sobre los órganos asi como la aplicación de anestesia general teniendo en cuenta las múltiples patologías de base asociada a su enfermedad que deben ser atendida por su medico para autorizar la intervención (15)

Principios de Beneficencia y Justicia en el paciente con retraso mental

El principio de beneficencia significa hacer el bien en todos y cada una de las acciones que se realizan. Este principio corresponde al estomatólogo y va dirigido al deber de contribuir al bienestar del paciente y se basa en:

Prevenir el mal o el daño (maleficencia)Contrarrestar el dañoHacer o fomentar el bien

Se fundamenta en la confianza mutua entre médicos y pacientes de que la actuación a desarrollar vaya dirigida en pro de los mejores intereses mutuos y a no hacer daño a menos que el mismo esté intrínsicamente relacionado con el beneficio por alcanzar en el paciente. Este principio requiere en primer orden el fomento de los beneficios (que incluye la prevención y eliminación del daño) y en segundo lugar la capacidad de establecer un balance entre los beneficios y los daños que la decisión a adoptar puede conllevar, o sea su utilidad real.

La beneficencia pretende la prevención y curación del paciente, pero cuando ello no es factible, garantiza el consuelo y el apoyo que él y su familia requieran. Protegiéndolo, consolándolo y ayudándolo.

Nuestros profesionales de la salud desarrollan el principio de la beneficencia sobre el fundamento de la solidaridad humana que basamos en el humanismo y su expresión mas elevada; el internacionalismo.

El principio de la Justicia en la atención de salud corresponde a la sociedad y ha sido durante años una de las principales preocupaciones en la ética médica y en el que mas discrepancias se observan hoy en día, ya que en esencia responde a un enfoque clasista y por - ende filosófico. Preconiza que personas iguales deben recibir un tratamiento igual. Pero ¿cómo determinar el grado de igualdad de las personas'/(16)

Ello ha conllevado a que las autoridades de diferentes países establezcan las políticas de salud adecuando y organizando diferentes sistemas de prestación de servicios (estatal, seguro, social, mutualista, privado).

El principio de la justicia nos obliga a garantizar la distribución justa y equitativa de los beneficios de los servicios de salud a toda la población, independientemente de su ocupación laboral, clase social y lugar donde resida.

Justicia en salud significa dar a cada quien lo necesario, en el momento preciso con independencia de su status social y sin reparar en los costos.

Quizá el punto de referencia que haya que tomar aquí para todo discernimiento ético son las siguientes preguntas: "Si este chico fuese normal, ¿qué haríamos para resolver su necesidad de salud? ¿Valdría la pena derivarlo al hospital si este discapacitado fuese normal? ¿Si este discapacitado fuese normal el hospital le brindaría mejores medios de vida que lo que podemos brindarle nosotros?

Estas pregunta está basada en el principio de justicia o de no discriminación del discapacitado. Esto quiere decir que desde el punto de vista ético hay que actuar con el discapacitado con el mismo tipo de justificación moral que se aplica a una persona no discapacitada, cuando se trata de valorar las consecuencias de una intervención médica. (17-18)

En nuestro país al analizar los principios de la justicia y la beneficencia en el tratamiento a los pacientes con retraso mental podemos decir que se ven menos afectados que en otros países ya que la salud pública cubana es en esencia justa y benefactora, al no existir discriminación ni por la raza ni por el status social, por otra parte nuestros profesionales de la salud se forman en un sistema estatal único donde la atención en salud es accesible y gratuita desde su práctica mas social en la atención primaria de salud, hasta su práctica mas tecnológica en la institución mas especializada; y además es universal pues cubre todo el territorio nacional.

Ética y Discapacidad en la atención Estomatologíca
Gran parte de los profesionales creen que la atención estomatologíca a discapacitados requiere entrenamiento especial y equipo adicional. Además muchos odontólogos piensan que esos pacientes deben ser hospitalizados para recibir el tratamiento adecuado. Ciertamente un sector de esa población requerirá hospitalización, sin embargo la mayoría puede ser tratada en las clínicas por el estomatólogo general. Los estomatólogos como profesionales deben considerar a las personas impedidas como individuos con problemas dentales, que tienen además una condición médica particular. (19)

Los factores importantes para el manejo del discapacitado son compresión, compasión y paciencia. El manejo eficaz de estas personas implica más un cambio de actitud que de técnica. El estomatólogo debe brindar la mejor atención posible a cada paciente de acuerdo con sus necesidades. Debe armonizar psicológicamente con las necesidades del individuo en particular si desea lograr el objetivo de la atención odontológica. Hay dos razones básicas para ello: mejorar la comunicación con el paciente y los padres, y brindar un modelo de actitudes y conductas para el resto del personal.

El odontólogo debe tener un conocimiento activo de la psicología y mucha experiencia práctica, las cuales permitan tratar las ansiedades del individuo normal en las consultas. En la consulta de un paciente impedido, éstas ansiedades suelen ser mayores. Debido a una incapacidad para comunicarse o a un impedimento físico, las reacciones del discapacitado ante la situación odontológica suelen ser distintas a las de un paciente normal. Si el odontólogo no está preparado para éstas reacciones, pueden aparecer sentimientos de tensión e incomodidad, pudiendo aumentar el estado de ansiedad del paciente y hasta provocar temores, lo que resulta un círculo vicioso. Para disminuir la posibilidad de este cuadro, el profesional debe estar familiarizado con las características comunes del incapacitado y poseer información específica de cada paciente en particular.(20)

Las metas y objetivos del examen odontológico no son distintas a las que se tienen con un paciente normal. Hay que dedicar especial atención al logro de una minuciosa historia médica y estomatologíca .

La primera cita suele ser la más importante, al igual que con los pacientes normales, ya que preparará el campo para las citas futuras. Se debe disponer de tiempo suficiente como para hablar con los padres y el paciente antes de iniciar cualquier atención dental, así disminuir la ansiedad de ambos y establecer una buena comunicación con ellos. Esta demostración de sinceridad e interés resulta vital en el tratamiento.

En Cuba, el desarrollo se ha concebido como la unión indisoluble de los aspectos económicos y sociales y como aplicación sistemática de una política social única por medio de la acción estatal.

En cuanto a la reglamentación que existe con respecto a la cobertura de las poblaciones más necesitadas, en nuestro medio encontramos un grupo delicado y vulnerable que ha sido casi excluido, en un porcentaje importante de la protección directa en salud: los pacientes especiales. Solamente los pacientes con retraso mental se encuentran amparados estomatológicamente en el Programa Nacional de Atención Estomatológica, creado con el objetivo de elevar el nivel de salud bucal de estos y garantizar que los estomatólogos formen parte activa del equipo interdisciplinario que brinda atención a estas personas en cada área de salud, así como desarrollar investigaciones relacionadas con las afecciones bucales, lo que convierte en planes de acción sus hallazgos.

Todas estas circunstancias planteadas nos motivaron a pensar que podríamos aportar elementos que pudieran contribuir a la atención sistemática de esta parte de la población, con la calidad requerida, con conocimiento de sus necesidades estomatológicas y sobre todo, con gran sensibilidad e interés hacia sus problemas.

Los esfuerzos realizados en este sentido podrían utilizarse en el futuro en investigaciones más amplias para mejorar la salud de los pacientes especiales.

Finalmente, pensamos que dicha población, por sus afecciones de base y por los cuidados necesarios que requieren, exigen de un estomatólogo lo suficientemente preparado para dar solución a sus problemas odontológicos y de salud bucal, con el mayor profesionalismo y preparación posible. (21)

La Ética Médica desde la perspectiva cubana.

La forma de trabajar del profesional cubano de la medicina está basada en la honestidad, la efectividad en la aplicación del tratamiento, el humanismo, la cordialidad, el amor a su profesión y la confianza plena en sus resultados, todo lo cual se recoge en el Código de Ética Médica para los profesionales cubanos que laboran en el campo de la salud pública

Conclusiones

En este trabajo hemos podido analizar cómo el paciente con retraso mental es un individuo cuya salud física y espiritual se ve seriamente afectada y por tanto necesitará apoyo tanto de la familia como del equipo médico encargado de su cuidado, ya que la sintomatología presente en estos pacientes va a ser imposible de curar con el solo seguimiento de actividades médicas, sino que necesitará apoyo ético y moral de aquellos que lo rodean.

Debemos insistir en la importancia y necesidad del conocimiento por parte del equipo médico de los principios bioéticos que rigen cada una de las etapas fundamentales durante el cuidado y tratamiento a este tipo de paciente especial y conocer la forma adecuada que deben aplicarse estos principios, pues todo razonamiento ético que se realice debe pasar por el reconocimiento de la dignidad de la persona y de los derechos que le son inherentes. Esto centrará las opciones bioéticas en la protección de la persona y la promoción de la salud en general, ya que es un deber moral hacia las generaciones futuras asegurar la continuidad de una vida con calidad.

Bibliografía

1) TORTOSA, L.; GARCÍA-MOLINA, C.; PAGE, A.; FERRERAS, A. (2008). Ergonomía y discapacidad. Instituto de Biomecánica de Valencia (IBV), Valencia. ISBN 84-923974-8-9
2) STORCH DE GRACIA Y ASENSIO, J.G. (2008), "Las lenguas de señas ante el Derecho civil (Apuntamientos jurídico-civiles sobre la Ley 27/2007, de 23 de octubre -Ley LLSS-MACO-, y la Convención Internacional sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad -CIDPD-)", en Revista General de Legislación y Jurisprudencia [Madrid-España], ISSN 0210-8518, Nº 2, 2008 abril-junio, págs. 259-302.
3) Luterman David y Mark Ross. El niño sordo, Editorial La prensa Médica Mexicana, México D. F. 1985.
MARIANETTI, GERARDO ESTEBAN, Leyes de personas con discapacidad en Argentina
4) Amor Pan, JR. Informar no es persuadir y mucho menos manipular: la opción del aborto eugenésico. Rev Síndrome de Down 2009; 26: 10-25,
Beck M. Los talentos del síndrome de Down: algunos pensamientos para los nuevos padres. En: Los talentos del síndrome de down: algunos pensamientos para los nuevos padres .
5) Edwards JG, Ferrante RR. Declaración de consenso sobre el diagnóstico prenatal del síndrome de Down. Rev Virtual Canal Down21: Declaración de consenso sobre el diagnóstico prenatal de síndrome de Down
6) Pueschel SM. Cuestiones éticas relacionadas con el diagnóstico prenatal del síndrome de Down. En: J. Rondal, J. Perera, L. Nadel (eds.), Síndrome de Down: Revisión de los últimos conocimientos. Madrid 2000: Espasa (p. 245-254).
7) Redacción RSD. Voluntad política de cambio. Revista Síndrome de Down 2005; 22: 52-60. En PDF: http://www.downcantabria.com/revista85.htm
8) Serés A, Cuatrecasas E, Catalá V. Genética, diagnóstico prenatal y consejo genético. En: JM Corretger, A Serés, J Casaldáliga, K Trías (eds.), Síndrome de Down: Aspectos médicos actuales. Barcelona 2005: Masson (p. 3-20).
9) Amely Pérez, Cecili. Elena Cristina Vidaillet.La relación medico paciente en el sistema nacional de salud. Rev. MGI Vol. 19 jun 2003
10) Santos Sánchez, L. Amaro Cano MC, Cruz Álvarez, N, et al. Ética y moral. Teoría Practica. En : Introducción a la medicina general Integral. La habana editorial ciencias medicas 2001. Pág.68
11) García D. Introducción a la bioética medica. Bolt of Sanit Panam 1990(108): 5-6
12) Ayala Serret, Sandra. Ejercicio de la autonomía en discapacitado. Revista de Pediatría. Vol. 73 N1
13) González Pérez Ubaldo Ubicación de la ética, la bioética y la ética médica en el campo del conocimiento. Rev. Cubana de Salud Publica 2002:28 (3)
14) Pérez Morales Aurora Problemas éticos en la atención de urgencias descripción de experiencias. Rev. Cubana Enfermería 1999;15(2):133-140
15) Sara, MC Sobre el consentimiento informado Bol of Sanit Panam 1990(108_: (80-85) Cragno, N. O. consentimiento informado, un poco de historia, Nexo 1998; 18 (1): 33-12.
16) Montano.PJ. La responsabilidad de médicos y científicos ante las nuevas tecnologías. Cud Bioet 1995; 1: 81-90
17) Roldan, B; Perea. B: El consentimiento informado en la práctica médica. Universidad complutense de Madrid. 1996: Pág. 5.
18) Mc Donal MG (eds) Neonatology Pathophisiologi. Magements of The Newborn 5ta edition New York 1999.
19) Álvarez, Sintes: Temas de Medicina General Integral, Volumen 1 Salud y Medicina paginas 107.2001
20) Programa nacional de vacunación. Manual de procedimientos médicos 1997 .Enero p 60 MINSAP
21) Programa nacional de lactancia materna. 2003. MINSAP

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