|
Resumen
En este artículo, se continúa con la temática expuesta en la primera parte de Adhesión en Odontología Contemporánea, se plantean puntos controversiales como superficies dentínales secas versus húmedas, contaminación salivar, y se sugieren algunos tips con la finalidad de optimizar los resultados clínicos en odontología adhesiva.
Palabras claves: Adhesión, Adhesivo, Odontología, Materiales dentales.
¿Superficies dentínales secas versus húmedas?.
Se ha descrito previamente que la matriz dentinal es fácilmente colapsable después de haber sido grabada. (17, 26) Después que se acondiciona químicamente el tejido dental (Ácido ortofosfórico 30 – 40%), se supone que el esmalte y la dentina están preparados para que el monómero adhesivo penetre y conforme la capa de hibridación dentinal.
Desde el punto de vista morfológico, se habla de dos componentes, el esmalte, cuya condición ideal (teóricamente) para lograr una adhesión efectiva es una superficie seca y libre de impurezas; y la dentina, que según diversos estudios (24, 26) es recomendable mantenerla ligeramente húmeda para evitar el colapso de la red colágena expuesta y así permitir la entrada y difusión efectiva de los monómeros adhesivos. (23, 34)
Por lo general, cuando se realiza el tallado de una cavidad, tanto el esmalte como la dentina están comprometidos, por lo tanto, se recomienda mantener el balance hídrico (Seco / Húmedo), con la finalidad de lograr una fuerza adhesiva clínicamente efectiva, evitar la formación de zonas hibridoides o el colapso de la red colágena.
Desde este punto de vista, y tomando en cuenta la humedad de la superficie del substrato dental, existen dos métodos comprobados a través de los cuales se logra la hibridación del tejido dental: Técnica de adhesión húmeda y la técnica de adhesión seca, ambos métodos guardan relación directa o dependen del tipo de vehículo del sistema adhesivo (agua, etanol, acetona...). (34)
La mayoría de los sistemas adhesivos contemporáneos poseen como vehículo la acetona o el etanol (Ej.: Prime Bond NT – Dentsply, Excite – Vivadent), con la finalidad de propiciar el fenómeno de adhesión a través del reemplazo hídrico, es decir, estos solventes orgánicos actúan como un sistema de doble bomba, por lo tanto, eliminan el agua que aún permanece en la superficie dentinal, modifican el substrato dental hidrofílico y promueven la infiltración y difusión de monómeros a través de los nanoespacios de la densa trama colágena.
Existen otros sistemas adhesivos cuyo vehículo o solvente es el agua o soluciones antibacteriales como la clorhexidina que se utilizan para realizar la técnica de adhesión seca (Ej.: One Coat Bond – Coltene.), el mecanismo de adhesión de estos sistemas se basa en la rehidratación y reexpansión de la red colágena y posterior infiltración monomérica del substrato dentinal. (34, 37) Por estas razones cuando se seleccione un sistema adhesivo cuyo vehículo sea el agua, el substrato dental a tratar debe estar seco, de lo contrario, debido al exceso de agua fracasaría la capa híbrida porque se dificultaría la penetración y difusión efectiva de los monómeros en la dentina y se establecerían zonas hibridoides.
De acuerdo a Kanca & Gwinett (1992) entre otros investigadores (10, 13, 15, 16) se logran in vitro mayores fuerzas de adhesión con los sistemas convencionales o autograbadores cuyo vehículo o solvente es acetona o etanol (19 – 30 Mpa).
Según Van Meerbeek & Others (2002), es fundamental mantener la elasticidad y permeabilidad dentinal con la finalidad de lograr una correcta hibridación del substrato. La rigidez del tejido dentinal aumenta significativamente cuando este se deshidrata, ya sea por medios químicos o físicos (solventes orgánicos, aire...), aunque este proceso es reversible, si se rehidrata el tejido con agua, en un tiempo prudencial de modo eficiente. (11, 39)
La rigidez del colágeno aumenta si el contenido de agua disminuye; además, la perdida de agua condensa aún más la estructura tridimensional de la malla colágena debido al aumento de dobles enlaces entre las moléculas adyacentes que previamente se mantenían unidas por moléculas de agua (H2O), por lo tanto, la disminución del contenido hídrico de la dentina aumenta la densidad de empaquetamiento de la trama colágena y como consecuencia, disminuye la flexibilidad molecular o capacidad traslacional. (12) La deshidratación con aire comprimido después del acondicionamiento ácido del substrato, también se considera como un elemento capaz de inducir estrés en la malla colágena y causar el empaquetamiento y colapso de la misma.
Según Pashley & Carvalho (1997), si cierto remanente de agua permanece entre los espacios interfibrilares las propiedades del colágeno se mantienen casi inalteradas, además que permite la penetración e interdifusión de los monómeros adhesivos.
Es importante enfatizar que la técnica de adhesión húmeda solo garantiza la entrada de los monómeros adhesivos en la red colágena, si el remanente de agua es eliminado por el vehículo del sistema adhesivo (Acetona / Etanol). Según Abate (2000), cuando el sistema adhesivo pierde o disminuye la concentración del solvente, este no será capaz de establecer una capa híbrida eficaz porque no logrará eliminar el remanente hídrico del substrato dentinal y como consecuencia, los monómeros no se difundirán en la totalidad de la trama colágena, por lo tanto, se formarán zonas hibridoides, el sellado biológico de los túbulos dentínales será ineficaz al igual que la polimerización del adhesivo.
De acuerdo a Jacobson (1995), cuando el agua no es totalmente eliminada durante el proceso de imprimación, ésta interactúa con el monómero funcional logrando que se desdoblen (químicamente) los componentes hidrofílicos e hidrofóbicos; además el contenido hídrico compite con los componentes hidrofílicos del adhesivo por ocupar los nanoespacios que han sido creados por el proceso de desmineralización, a este fenómeno se le conoce como sobrehidratación dentinal u overwetting.
Con la finalidad de evitar la deshidratación o sobresaturación hídrica durante la ejecución de la técnica adhesiva húmeda Frankerberger & Others (1999), propusieron la utilización de esponjas absorbentes o puntas de papel como el método de control hídrico más efectivo.
Perdigao & Others (1999), enfatizan el uso de sistemas adhesivos que posean HEMA (35%) en su composición (Ej.: Aquaprep – BISCO), ellos sugieren que estos sistemas gracias a las propiedades inherentes a este componente, poseen la capacidad de rehidratar el substrato dentinal y compensar la deshidratación inducida por el aire comprimido aplicado después de lavar y enjuagar el agente acondicionador.
Contaminación salivar.
Desde hace décadas se conoce que los procedimientos de adhesión ameritan un aislamiento absoluto y prevención de la contaminación, porque la saliva puede afectar la calidad de la unión y como consecuencia se originaría microfiltración, caries secundaria, sensibilidad postoperatoria, cambio de coloración de la restauración, etc...
Perdigao & Others (1999), reportaron que la humedad incrementa la calidad de unión cuando los adhesivos contienen monómeros hidrofílicos, pero la contaminación con saliva no conlleva al mismo efecto, porque la dentina al entrar en contacto con la saliva se infecta de microorganismos provenientes del medio bucal, además de absorber glicoproteínas que convierten el substrato dental en una superficie menos favorable para la adhesión.
Algunos estudios han demostrado que la fuerza de adhesión disminuye después que el tejido a tratar ha sido contaminado. Pierre & Others (1999), realizaron un estudio in vitro de contaminación salivar, ellos contaminaron las muestras de dentina con saliva humana en diferentes fases clínicas (antes de aplicar el adhesivo, después de su aplicación y después de la polimerización), y luego determinaron las variaciones de la fuerza de adhesión. Pierre y colaboradores reportaron que los valores de fuerza adhesiva no disminuyen si el substrato dental se contamina antes de la aplicación del adhesivo, en contraste, los valores disminuyen drásticamente cuando la contaminación ocurre durante la aplicación y después de la polimerización del adhesivo.
Presumiblemente este fenómeno se debe a que las glicoproteínas comprometen la copolimerización entre el adhesivo y la resina causando defectos en la interfase entre ambos. Por otro lado, Pierre & Others (1999), también establecieron que la duración de la contaminación salivar no influencia los valores de fuerza de adhesión y que los adhesivos autograbadores son los sistemas más tolerantes a la contaminación del substrato, por lo tanto, si durante la ejecución de un tratamiento adhesivo el substrato dental se contamina, se deben reiniciar las fases clínicas (Protocolo de adhesión).
Conclusiones.
- El método de adhesión húmeda es la técnica más difundida mundialmente, aunque su efectividad esta relacionada directamente con la concentración del solvente, por lo tanto, se recomienda utilizar esta técnica con los sistemas adhesivos predosificados, eliminar el exceso de humedad del substrato dental con esponjas absorbentes y seguir las indicaciones del fabricante del material adhesivo que se esta utilizando.
- Es “necesario” el uso de aislamiento absoluto, no es posible realizar odontología adhesiva en condiciones óptimas sin cumplir este requisito fundamental, por razones biológicas inherentes al paciente y por las modificaciones estructurales (Físicas – Químicas) que puede sufrir el material restaurador.
| 
