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Agradezco a la UNAM
- A la Fes Iztacala
- Al director de la Clínica, CD. Martín A.
- En especial a mi asesor el Dr. Julián Mejía Nares, por la confianza que me dio para la realizacion de estas cirugías; al apoyo brindado a lo largo de mi servicio social dirigido a la rehabilitación bucodental, a personas con discapacidad.
- Finalmente por el conocimiento que adquirí en el manejo de este tipo de pacientes.
Temas a considerar
•Introducción
•Prevención
•Manifestaciones clínicas
•Discutir la farmacología de la droga en relación con la respuesta gingival.
•Técnicas Quirúrgicas
•Objetivo de la Cirugía
•Complicaciones
Introducción
La hiperplasia gingival asociada a fármacos es un efecto secundario del tratamiento con fenitoína, se supone que se debe a la generación de metabolitos tóxicos en el proceso catalítico de los fármacos por enzimas de la encía . Estos causan daño local, respuesta inflamatoria y alteración de los niveles de factores de crecimiento y citoquinas que provocan aumento de la síntesis de procolágeno así como de otros componentes de la matriz extracelular.
Por muchos años, la hiperplasia fármaco inducida estaba estrechamente relacionada con los pacientes que tomaban anticonvulsivantes, siendo la fenitoína la droga que presentaba una incidencia mayor en el desarrollo de esta patología. Posteriormente, otros fármacos se han asociado a la producción de AGs, tales como antagonistas del calcio, ciclosporina, eritromicina, anticonceptivos, andrógenos y marihuana.
Prevención
La prevención está basada en bajas dosis de los fármacos, alternativas medicamentosas y control estricto de la placa bacteriana consiguen sólo éxitos parciales en la regresión de la hiperplasia.
Estas medidas higiénico profilácticas pueden ser coadyuvantes pero nunca determinantes en el tratamiento de la enfermedad.
Existe un nivel sanguíneo crítico así como un tiempo mínimo de exposición por debajo de los cuales no se produce hiperplasia.
De esta forma los fármacos causantes pueden ser retirados a tiempo o sustituidos por otros de eficacia terapéutica similar. En esta situación ideal las lesiones son reversibles y sólo en los casos en los que existe deformidad residual es necesario actuar quirúrgicamente.
FENITRÓN - Fenitoína Sódica
La fenitoína es un antiepiléptico oral del grupo de las hidantoínas que fue sintetizado en 1908. Aunque ha sido usado en muy diversas condiciones, sólo se ha aprobado su uso como medicamento antiepiléptico, específicamente para el manejo profiláctico de las crisis tónico-clónicas generalizadas y las crisis parciales con sintomatología compleja (ataques psicomotores). La fenitoína puede también ser usada en la prevención de crisis que ocurren durante la cirugía.
La fenitoína fue originalmente aprobada por la FDA en 1939. En México Psicofarma introdujo Fenitrón al mercado nacional en el año de 1976.
Las dosis deben ser determinadas por un médico de acuerdo con el estado del paciente.
Presentaciones: Caja con 50 tabletas 100mg. Registro SSA 88235
Formulación: Cada TABLETA contiene: Fenitoína Sódica 30 y 100mg. Excipiente c.b.p. 1 tableta.
Caso Clínico
Paciente masculino se presenta a la consulta con un notable AG abarcando la encía vestibular y palatina/lingual de ambos maxilares. El crecimiento gingival mostraba un aspecto de lobulaciones coalescentes que disminuían gradualmente hacia la línea mucogingival. La encía presentaba un color rosado, de consistencia firme, dura, de aspecto granulado y raramente sangraba, a pesar de un índice de placa elevado y la mala higiene bucal del paciente, evaluados a través del índice de placa dento bacteriana cuyo valor obtenido fue del 80%.
 Obsérvese el agrandamiento gingival de apariencia fibrosa.
La historia médica del paciente aportaba datos de importancia, debido a la ingesta por vía oral de fenitoína. Durante el interrogatorio el paciente relacionó el comienzo del aumento de tamaño gingival con la ingesta de la droga.
Luego se procedió a realizar un tratamiento periodontal no quirúrgico y quirúrgico que consistió en:
Control de placa por parte del paciente, mediante cepillado dental con el método de Bass y limpieza interdental.
Antes de iniciar el tratamiento odontológico se puso énfasis en la higiene escrupulosa que debía tener el paciente y que sin su ayuda todo tratamiento fracasaría.
El segundo intento terapéutico fue disminuir la medicación, previa inter consulta con un médico, no sólo para controlar el AG sino también por el potencial de riesgo para su salud.
Productos recomendados al paciente
Gingivectomía
Gingivectomía a bisel externo por sectores, a intervalos mensuales, con bisturíes de Bard-Parker (números 12 y 15) y mango de bisturí con angulaciones como instrumentos auxiliares, eliminándose completamente el cálculo antes de la colocación del apósito periodontal, el cual fue renovado a la semana.
Ventajas
Ventajas: La técnica quirúrgica es sencilla, la bolsa se elimina completamente, los resultados estéticos son predecibles.
Desventajas
Sus indicaciones son limitadas, la herida es amplia y dolorosa, por lo que a corto plazo resulta en un problema estético para el paciente, cicatriza por segunda intención, hay riesgo de exposición de hueso, hay pérdida de encía queratinizada, riesgo de exponer la superficie radicular con la consecuente hipersensibilidad.
Complicaciones
Las complicaciones son muy infrecuentes y se dividen en inmediatas y mediatas (secundarias o tardías). Las complicaciones inmediatas pueden ser: desgarros, hemorragias, heridas de partes blandas, lesiones de los nervios cercanos, enfisema submucoso, fractura de instrumental, etc. Las complicaciones mediatas: infecciosas, hemorrágicas (de causa local o general); generales (bacteremias, septicemias, glomérulo nefritis, crisis hiperglucémica o hipertiroidea, descompensaciones cardiacas, hepatitis, etc.).
Técnica
 Anestesia local del área quirúrgica.
- Localización de bolsas. Para esto se emplea una sonda periodontal que identifica el fondo de la bolsa. Posteriormente se determina su profundidad y se marca esta distancia por la parte externa de la encía con el marcador de Crane-Kaplan, tanto por vestibular como por lingual.
- Incisión primaria. Se emplean bisturís –hojas bard parker 11 y 12.
- Incisión secundaria. Una vez terminada la incisión primaria por vestibular y lingual, se separa el tejido blando Interproximal mediante una incisión con bisturí de Orban, número 1 ó 2.
- Los tejidos separados son extraídos cuidadosamente con una cureta o una azada quirúrgica y se elimina el tejido de granulación, los cálculos remanente y el cemento necrótico, dejando la raíz lisa y limpia. Durante el procedimiento quirúrgico el área se irriga
 permanentemente con el propósito de eliminar el tejido cureteado y mejorar la visibilidad.
- La zona se cubre con un apósito de colágena. En este casos está indicada la colocación de cemento quirúrgico, debido a que hubo ligera hemorragia se coloco coe-pak
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Otras técnicas
Existen otras técnicas par realizar la gingivectomía que utilizan la electricidad, químicos y láser.
Electrocirugía. Permite un contorneado adecuado del tejido y controla la hemorragia
Quimiocirugía. Utiliza químicos como paraformaldehído al 5% o hidróxido de potasio.
Gingivectomía láser. Algunos láseres utilizados son el dióxido de carbono y los de neodinio:itrio-aluminio-granate, ambos en el rango infrarrojo; para uso se deben combinar con otros tipos de láser visible para ver y dirigir el rayo.
Cicatrización
Se forma un coágulo superficial, el tejido subyacente se inflama de forma aguda, el coágulo se reemplaza por tejido de granulación, a las 24 horas se inicia la proliferación de células de tejido epitelial nuevas, las células epiteliales en los márgenes de la herida comienzan a migrar sobre el tejido de granulación, el tejido de granulación muy vascular crece en sentido coronal y crea un nuevo margen gingival libre y surco.
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Bibliografía
1. Brown, R.S.; Beaver, W.T. & Bottomley, W.K. (1991): On the mechanism of drug-induced gingival hyperplasia. J Oral Pathol Med, 20: 201-9.
2. Nakou, M.; Kamma, J.J.; Andronikaki, A. & Mitsis, F. (1998): Subgingival microflora associated with nifedipine-induced gingival overgrowth. J Periodontol, 69: 664-669.
3. Rees, T.D. & Levine, R.A. (1995): Systemic drugs as a risk factor for periodontal disease initiation and progression. Compend Contin Educ Dent, 16: 20-42.
4. Seymour, R.A. & Heasman, P.A. (1988): Drugs and the periodontium. J Clin Periodontol, 15: 1-16.
5. Wadler, G.I. (1994): Drug use update. Med Clin North Am, 78: 439-455.
6. Rees, T.D. (1998): Drugs and oral disorders. Periodontology 2000, 18: 21-36.
7. Grossman, C. (1989): Possible underlying mechanisms of sexual dimorphism in the immune response, fact and hypotesis. J Steroid Biochem, 34: 241-251.
8. Ziskin, D. (1941): Effect of the male sex hormones on the gingival and oral mucous membranes of rhesus monkeys and humans. J Dent Res, 20: 419-424.
9. Shaklar, G.; Chauncey, H.H. & Shapiro, S. (1967): The effect of testosterone on the periodontium of normal and hypophysectomized rats. J Periodont, 38: 203-210.
10. Ojanotko-Harri, A.; Forssell, H.; Laine, M.; Hurttia, H.; Bläuer, M. & Tuohimaa, P. (1992): Immunohistochemical detection of androgen receptors in human oral mucosa. Arch Oral Biol, 37: 511-514.
11. Vittek, J.; Rappaport, S.C.; Gordon, G.G.; Munnanzi, P.R. & Southren, A.L. (1979): Concentration of circulating hormones and metabolism of androgens by human gingiva. J Periodontol, 50: 254-264.
12. Kasasa, S.C. & Soory, M. (1996): The synthesis of 5-alpha-dihydrotestosterone from androgens by human gingival tissues and fibroblasts in culture in response to TGF-beta and PDGF. J Periodontal Res, 31: 313-322.
13. Soory, M. & Gower, D.B. (1998): The influence of prostaglandins on steroid conversions by human gingival fibroblasts. J Periodontal Res, 33: 439-447.
14. Gornstein, R.A.; Lapp, C.A.; Bustos-Valdes, S.M. & Zamorano, P. (1999): Androgens modulate interleukin-6 production by Gingival Fibroblasts in vitro. J Periodontol, 70: 604-609.
15. Sooriyamoorthy, M.; Gower, D.B. & Eley, B.M. (1990): Androgen metabolism in gingival hyperplasia induced by nifedipine and cyclosporin. J Periodont Res, 25: 25-30.
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