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Summary:
Dentistry issues include beyond the attention of the individual in a condition of optimal health, therefore it is the intention of this article to shape, a tool of aid for all those that have responsibility to take care of people who confront a chronic disease like Diabetes. As so many times it has been mentioned, the oral cavity it is not isolated at the rest of the body and its condition depends on each state of health, therefore a system of organized and specific work is prevailing creating thus to be able to include health – disease’s phenomenon, guaranteeing one better quality on watch to the patient who deserves it.
This it is first of three articles related to the diabetes; next we will present the social diagnosis and odontological necessity of the diabetic, as well as the protocol of attention specialty in dentistry and oral medicine for the diabetic patient.
Key words: Dentistry and diabetes, chronic disease, diabetes mellitus.
Introducción
Las actividades del Odontólogo comprende más allá de la atención del individuo en una condición de salud optima, por lo tanto es la intención de este artículo plasmar, una herramienta de ayuda para todos aquellos que tengan responsabilidad de atender personas que afrontan una enfermedad crónica como Diabetes. Como tantas veces ha sido mencionado, la cavidad bucal no esta aislada del resto del cuerpo y su condición varia en con cada estado de salud, por lo tanto es imperante el crear un sistema de trabajo organizado y específico para así poder comprender el fenómeno de salud - enfermedad, garantizando una mejor calidad de servicio al paciente que lo merece.
Este es el primero de tres artículos relacionados con la diabetes, próximamente daremos a conocer el diagnóstico social y de necesidad odontológica del diabético, así como el protocolo de atención especialidad en odontología y medicina bucal para el paciente diabético.
Palabras claves: Odontología y diabetes, enfermedad crónica, diabetes mellitus.
Definición:
La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad endocrina, de anormalidades metabólicas de los carbohidratos, proteínas y lípidos que se caracteriza por una hiperglicemia crónica sostenida, debido a la acción inadecuada de la insulina que es la hormona necesaria para transformar el azúcar, almidón y otros elementos en la energía que necesitamos en nuestra vida cotidiana.
Este fenómeno es causado por un déficit en la secreción de insulina pancreática, bien sea absoluta, relativa o ambas; por destrucción, ausencia o mal funcionamiento de las células ß pancreáticas, o por una sub-respuesta de los tejidos a la insulina circulante, teniendo como consecuencia complicaciones agudas y crónicas, debido a su patogenia causal como la resistencia de los tejidos periféricos. (3, 7, 8, 11, 13, 16, 17)
CLASIFICACIÓN DE LA DIABETES.
La clasificación etiológica de la diabetes mellitus es:
• Tipo 1: Autoinmune e Idiopática.
• Tipo 2.
• Tipo 3: Gestacional (20)
• Otros específicos o Diabetes Secundarias.
Diabetes Mellitus tipo 1:
Es una Enfermedad autoinmune e idiopática, predominante en niños y jóvenes. La autoinmunidad desempeña una función importante ya que en adultos y pacientes diagnosticados inicialmente como diabetes tipo 2, a futuro pueden ser cambiar su diagnóstico a tipo 1.
DM tipo 1: A) Autoinmune es de inicio brusco, presentando autoanticuerpos positivos y destrucción por defecto genético, inmunología de células ß productoras de insulina en el páncreas. Los pacientes son propensos a la Cetoacidosis, cetosis positiva y el péptido C negativo. B) Idiopática, los pacientes son insulinopénicos y pudiendo tener complicaciones agudas como la cetoacidósis, sin la evidencia de autoinmunidad. (3, 7, 8, 10,16)
Diabetes Mellitus tipo 2:
Fenómeno que presenta un amplio campo de posibilidades como son la insulino-resistencia, factores relacionados con la insulina, asociada con una predisposición genética, donde los factores de calidad de vida influyen. Puede presentarse en personas delgadas, normó peso, siendo obesos los que tienen la mayor probabilidad de desarrollarla. Es una condición que puede aparecer en pacientes después de los 40 años de edad, (diabetes del adulto o senil). La mayoría de los casos permanecen sin diagnostico entre 5 a 10 años.
El reporte de casos en jóvenes se basa por mutación del gen de la glucoquinasa. DM tipo 2 se presenta como resultado de una resistencia a la acción de la insulina, con una secreción insuficiente de la misma por el páncreas. Función anormal de las células ß, siendo factores desencadenantes la alimentación, la vida sedentaria, la hipertensión arterial.
Diabetes Mellitus tipo 3 (Diabetes Gestacional) (20):
Se presenta en las mujeres embarazadas que nunca han tenido diabetes pero si un nivel de azúcar elevado en la sangre durante el embarazo. (13) La diabetes gestacional se caracteriza por una intolerancia a la glucosa durante el embarazo entre la 24° y 28° semana de gestación. Entre los factores de este fenómeno se encuentran los cambios hormonales que actúan en el embarazo siendo estos los que influyen de manera directa a la resistencia de la insulina.
El manejo de la diabetes gestacional es más complicado, ya que además de padecer momentáneamente la enfermedad, se encuentran embarazadas, pudiendo ocasionar complicaciones perinatales que al parto tienden a desaparecer, pero siempre queda el antecedente de diabetes que debe ser controlado seis semanas de concluido el embarazo. Es importante que la paciente sea evaluada ya que con el tiempo retornan a valores normales de glucosa en sangre, pero en otras ocasiones puede persistir con diabetes o intolerancia a la glucosa.
En la mujer con diabetes gestacional se debe tomar en cuenta los antecedentes familiares, hijos con peso corporal por encima de los 4 Kg., abortos, obesidad, preclampsia, entre otros. Al parecer las manifestaciones bucales de la diabetes gestacional no varían mucho a la del paciente diabético, pudiéndose citar, xerostomía, enfermedad periodontal, caries, candidiasis entre otros. (7, 8, 9, 10,16)
Pre-diabéticos (alteraciones de la glucosa que se encuentran entre el equilibrio normal de glucosa y diabetes) (3, 7, 15,16)
• Deterioro de la Intolerancia a la Glucosa, donde los valores de la glucosa son intermedios entre los normales a patológicos, siendo de hallazgo casual y no por manifestaciones clínicas.
• Deterioro de la tolerancia a la glucosa o Tolerancia reducida a la glucosa o Intolerancia a la glucosa, clasificada a menudo como diabetes bioquímica, limite o latente, correspondiéndose como un hallazgo de un nivel de glucosa en ayunas inferior a 140 mg/dl, persistiendo los valores normales de glucosa en su vida diaria. La Elevación de la glucosa igual o mayor a 140 mg/dl, pero menores de 200 mg/dl. 2 horas después de haber recibido una carga de 75 g de glucosa oral, empleada en la prueba de tolerancia a la glucosa (PTG).
• Deterioro de la glucosa en ayunas, donde la elevación de la glucosa en ayunas igual o mayor a 110 mg/dl, pero menor a 126 mg/dl, de característica asintomático.
Diabetes Mellitus por otros factores:
• Como ya se había mencionado con anterioridad, el defecto y anomalías por la acción y recepción insulinica por mutaciones del receptor de la insulina.
• Aquellas relacionadas con las enfermedades del páncreas “hemocromatosis, pancreatitis crónica”.
• Genéticos y hereditario por anormalidades cromosómicas como los Síndromes de Down, Klinefelter y Turner, enfermedades del colágeno tipo 1 y síndrome de Prader-Willi.
• Lipodistrofia, atrofia del tejido adiposo que sucede en todo el cuerpo, sobre todo en la región glútea. La resistencia no cetósica a la insulina se combina con una intensa hiperlipidemia, con xantomas subcutáneos y hepatoesplenomegalia.
• Asociados por traumas o lesiones.
• Inducida por Fármacos o Productos Químicos, pudiendo desarrollarse en pacientes sometidos a tratamiento prolongado con tiacidas, esteroides, diuréticos, fenotiacinas, catecolaminas, isoniacidas.
• Relacionadas a infecciones como: rubéola congénita, parotiditis, coxasckie, adenovirus, citomegalovirus.
• Inmune caracterizado por afección del sistema nervioso central, Síndrome de hombre-rígido, Lupus Eritematoso Sistémico.
• Enfermedades Endocrinas como: Síndrome de Cushing, acromegalia, Feocromocitoma.
• Relacionada con Malnutrición (DMRM): siendo los más afectados los países tropicales en vías de desarrollo. Se presentan síntomas graves pero sin cetosis en personas jóvenes. La OMS distingue dos sub-tipos: Diabetes Pancreática Fibrocalcanea (DPFC): frecuente la calcificación pancreática y Diabetes Pancreática Proteín-Deficiente (DPPD).
• Hábitos de vida: alcohol, tabaco, sedentarismo. (3, 7, 8, 9, 10,16)
Antecedentes
Es probable que el primer indicio se estableciera en Egipto con el papiro de Ebers para el año 1500 AC. El griego Areteo de Capadocia empleó la palabra “sifón” (diabetes). Tomas Willis comprobó el sabor dulce de la orina en el paciente diabético. Rollo hizo una descripción exacta de la neuropatía por esta enfermedad. Paul Langerhans en el año 1.869 descubre los islotes pancreáticos. En 1.874 Kussmaul describió la respiración profunda acidótica en el coma diabético. Von Mering y Minkowski indujeron la diabetes en animales de experimentación. Para el año 1.921 Frederick Banting y Charles Best descubrieron la insulina y en 1.935 es fabricada por H.C. Hagedon. Los antidiabéticos orales sulfamidas son descubiertos por Janbon y Loubatieres. En Venezuela el 5 de Mayo de 1.829 se describe de manera amplia la diabetes en pacientes por el Dr. José M. Vargas y en el año 1.942 se funda la consulta de Nutrición y Endocrinología en el Hospital Vargas. Ya en el año 1.975 por decreto presidencial se pone en marcha el Programa Nacional de Lucha contra la Diabetes, creándose la Comisión Presidencial para la Lucha contra a diabetes (COPLAD). (8)
Epidemiología
En Venezuela DM es una de las enfermedades crónicas más frecuente, considerado un serio problema de salud pública, estableciéndose como causa de mortalidad a partir del año 1.955. El ascenso de esta enfermedad no esta representada por la edad y el sexo, sino por el sistema migratorio de la población a las ciudades, siendo gran variante el estilo de vida rural al urbano, social y cultural. (8)
Para los casos de DM tipo 1, la epidemiología destaca que más del 80% de los pacientes son delgados, predominante en niños y jóvenes ≤ 20 a 25 años de edad. (3,7,10) En el caso de DM tipo 2, la epidemiología se enfatiza en los antecedentes familiares de diabetes, es decir un progenitor o hermano con diabetes, la Obesidad cuyo IMC es ≥ 20 % peso ideal, en personas ≥ 40 (7) a 45 (10) años de edad. Sin predilección por la raza étnica y el sexo. Mujeres diagnosticadas con diabetes gestacional (3,7,9,16), y en hipertensos. (10)
Patogenia
Hablar de patogenia es diverso y controversial ya que en los diferentes tipos de DM, pudiendo variar o quizás ubicarse en diferentes clasificaciones. En el caso de la DM tipo 1, la absoluta de secreción insulina en el individuo cuyo parámetro de mediciones es la insulina basal, este tipo de defecto esta íntimamente relacionado con el mecanismo de lesión inmunitaria sobre el islote pancreático basados por agentes ambientales, tóxicos o viral en aquellos con esta predisposición genética.
En la DM tipo 2, considerada de igual manera por predisposición genética, enfocada en la herencia recesiva simple, autonómica dominante. El cambio paulatino y brusco de los estilos de vida, el sedentarismo, stress, la ingesta calórico de carbohidratos, lípidos y el escaso consumo de fibra son factores conllevan a la insulina resistencia por parte del individuo.
Por estas razones la importancia de la historia clínica, el examen físico y los exámenes complementarios que son datos fundamentales para el diagnóstico precoz y evolución de la diabetes. (8)
Criterios para el Diagnóstico
Grupos consenso de expertos del National Diabetes Data Group, OMS e IDF consideran que el espectro de la glucosa plasmática en ayunas (GPA) y la respuesta a una sobrecarga oral de glucosa en los individuos normales son los valores básicos en la detección de la diabetes. La DM se caracteriza, como aquel nivel de glicemia en la que se observan complicaciones específicas y no basándose en el nivel de tolerancia a la glucosa desde el punto de vista de la población. (10)
Para determinar si un paciente tiene diabetes, los profesionales de la salud pueden indicar las siguientes pruebas: glucosa en el plasma en ayunas (GPA), siendo esta la más recomendada, por ser fácil, económica y rápida de realizar que una prueba oral de tolerancia de la glucosa (POTG).
En la prueba GPA se detecta en la sangre un nivel de glucosa en una persona que se encuentre en ayunas entre 100 y 125 mg/dl, esto significa que es una diabetes latente; pero si en las mismas condiciones posee 126 mg/dl o superior esta persona padece de diabetes, glicemia plasmática igual o superior a 200mg/dl en cualquier momento del día sin la valoración pre o postprandial. (8,13)
La prueba de POTG, mide el nivel de glucosa en la sangre en ayunas y luego 2 horas de ingerir 75 grs. de una bebida rica en glucosa, sí el nivel de glucosa en la sangre se encuentra entre 140 y 199 mg/dl pasada las dos horas significa que la persona tiene diabetes latente, cuando es de 200 mg/dl o superior esto significa que la persona sufre de diabetes. (13)
Otros medios de diagnósticos son los a) exámenes de orina: Glucosuria solo se encuentra glucosa cuando supera el umbral renal (generalmente unos 10 mmol/l), la presencia de cetonas indica una diabetes descontrolada, la proteniuria refleja el desarrollo de complicaciones renales y es un indicador precoz de la diabetes renal, b) Perfil de lípidos: elevación de colesterol sérico y triglicéridos séricos.
Síntomas
Cuando se mención de la historia clínica en este tipo de enfermedad, es fundamental la verificación de los datos, siendo estas basadas en exámenes de laboratorio específicos. En la publicación “Unidos por la diabetes del Hospital Vargas”, hace mención de las 10 “P” del diabético: (8)
• Poliuria: secreción y emisión abundante de la orina (19)
• Polidipsia: aumento de la sed. (19)
• Polifagia: aumento de la ingestión de alimentos con mayores deseos de comer.(19)
• Pérdida de peso
• Pérdida de la visión
• Prurito vulvar: escozor o “comezón”
• Pereza (astenia).
• Polineuropatia: afección o trastornos de varios nervios.
• Pie diabético.
• Perdida de la potencia sexual, disfunción sexual.
• Además de: Mareo y Vómitos, Xerostomía, Alteración del gusto, Dolor abdominal, disnea e irritabilidad. (3,10)
Los síntomas pueden clasificarse en:
• Agudos: Presentación típica en Diabetes Tipo 1, pacientes jóvenes, inicio súbito, poliuria, polidipsia, pérdida de peso, infección vírica, valores de insulina muy bajos o no detectables y aumento de concentración de glucagón. Cuando estos síntomas se han pasado por alto puede haber trastornos visuales o deterioro a nivel de conciencia acompañado de intensa cetoacidosis.
• Crónicos: Presentación típica en Diabetes Tipo 2, inicio gradual, pérdida de peso o pacientes obesos, sed, excesivo volumen en la orina, infección genital por Cándida Albicans, infecciones en la piel por Staphilococus aureus, valores de insulina normales y manifestaciones adicionales (alteraciones vasculares, ceguera progresiva, aterosclerosis coronariopatías, claudicación intermitente, gangrena de pies, neuropatía e insuficiencia renal, neuropatía diabética periférica, entumecimiento, dolor y disestesias y vegetativa, disfagia, enlentecimiento del vaciado del estómago, estreñimiento, entre otros. (3,7)
Complicaciones
En la DM las complicaciones pueden clasificarse en:
Agudas:
• Cetoacidosis diabética (CAD), principal causa de muerte entre los pacientes descompensados, es una severa complicación originada por el déficit absoluto o parcial de la insulina conllevando a la producción de otras hormonas como las catecolaminas, glucagón, hormonas del crecimiento. En resumen se produce un desequilibrio metabólico del hidrocarbonato, lípidico, hidroelectrolitico y acido base. Es característico en esta complicación la respiración acidótica
• Condición hiperosmolar No cetótica (CHONC): Considerada la primera manifestación aguda de la diabetes en el paciente geriátrico. Este fenómeno se presenta con una intensa diuresis osmótica dando una respuesta inmediata a una deshidratación grave sin respiración acidótica, trastornos neurológicos como el coma, delirio, agitación.
• Acidosis láctica: es una complicación sobreañadida a las CAD y CHONC.
• Hipoglicemia: complicación grave relacionada con el tratamiento con hipoglicemiantes orales o insulina, siendo sus manifestaciones desvanecimiento, sudoración profusa, palidez, palpitaciones, cefaleas, diplopía.
• La alergia a la insulina es la menos frecuente debido a la utilización de insulinas animales muy purificadas y humana sintetizada por ingeniería genética (7)
Crónicas: (3,7,8,10)
• Hiperglicemias crónicas: riesgo por falta de interés del paciente con respecto a su tratamiento y dieta.
• Neuropatías diabéticas crónica: responsable de la incapacidad e incluso de la mortalidad. A) Polineuropatia diabética simétrica de incidencia insidiosa, afecta simétricamente y distalmente a las extremidades superiores e inferiores, presentando parestesias, disestesias o dolores a nivel de las regiones plantares, gemelos y muslos, siendo la afección más incomoda en el horario nocturno. B) Neuropatía sensitiva: se presenta generalmente en los pies en forma de úlcera trófica indolora. El pie diabético relacionado con microangiopatía y mano diabética en forma de artropatía neuropática, donde la rigidez de las articulaciones es un rasgo frecuente demostrado por el signo manos en oración. C) Neuropatía Motora induce a la atrofia de los músculos ínter-óseos de las manos y pies. D) Mononeuropatía de afección sensitiva o motora de un nervio sin alteración de nervios vecinos. E) Neuropatía autonómica corresponde a la alteración del sistema nervioso autónomo o visceral. Se divide en: i) Cardiovascular donde la existencia de sensibilidad dolorosa cardiaca, además de la frecuente taquicardia en reposo, ii) Gastrointestinal: provocan alteraciones motoras en el tubo digestivo desde el esófago hasta el esfínter anal, conocido como gastroparesia diabética. iii) Genitourinaria: perdida de distensión vesical, con un alto índice de infecciones urinarias, disfunción eréctil, eyaculación retrógrada, iv) Sudoral: perdida de la capacidad para sudar en las extremidades, siendo predominante la sudoración troncal y facial.
• Retinopatías diabética (RD): es la primera causa de ceguera y perdida de la visión por factores de macro y microcirculación, la cual se traduce en una vasculopatía que produce isquemia, edema de retina o ambos. Esta se puede clasificar en: A) Retinopatía diabética no proliferativa o de fondo caracterizado por microaneurismas y edema macular, caracterizado por isquemia, exudados blandos o algodonosos. B) Retinopatía diabética proliferativa considerada la más severa de la RD, donde los factores angiogénicos desarrollan proliferación endotelial y los vasos neoformados se desarrollan adheridos a la hialoides posterior, dando origen a las hemorragias preretinarias severas ocasionando la ceguera. Es importante también destacar las enfermedades oculares como glaucoma y cataratas. (10)
• Nefropatías diabéticas: caracterizado por la insuficiencia renal crónica, fisiopatológicamente la diabetes facilita la glicosilación no enzimática de la proteína dando como consecuencia, engrosamiento de la membrana basal glomerular, aumento de la permeabilidad de las proteínas. Este fenómeno pasa por 3 fases siendo: Hipertrofia e hiperfunción del riñón, luego la enfermedad glomerular temprana sin manifestación clínica y por último Nefropatía incipiente.
• Macroangiopatía: La arteriosclerosis es lo más común con un ataque o avance rápido. Hipertensión arterial, dislipidemias, resistencia insulinica, alteración plaquetaria, en los factores de la coagulación, entre otros. (3,8,10)
• Dermatológicas: infecciones recurrentes, cicatrización lentas de las heridas y úlceras cutáneas. Las pápulas pretibiales pigmentadas manchas cutáneas diabéticas, iinfecciones por Cándida que afecta la región de mucosa, piel genital, uñas y debajo de los pechos, Ántrax, furúnculos y otras infecciones por estafilococos en la piel. En el diabético diagnosticado, infecciones de la pulpa del dedo consecutivas a pinchazos no estériles. (7,10)
• Cavidad bucal: xerostomía es la mayor tendencia, ya que la resequedad de la boca es causada por la disminución del flujo salival, esto predispone a las infecciones, cambios vasculares y alteraciones de las células encargadas de la inmunidad del paciente. (11,16) En los individuos diabéticos el sistema de defensa se reduce por lo tanto contraen fácilmente infecciones, formación de abscesos, enfermedades de la encía y del hueso. Alteraciones en lengua como fisuras linguales, lengua saburral y alteraciones del sentido del gusto, sensación de ardor pudiendo estar relacionadas con alteraciones en la flora normal de la cavidad bucal, por la presencia de Candida albicans, ocasionando además halitosis. Gingivitis: sangrado de la encía, como consecuencia del cambio en la vascularización de la misma, proceso de cicatrización alterado. Por estar reducidas las defensas, se verán aumentadas las infecciones, por lo que es posible que se produzca enfermedad periodontal persistente. La erupción de los dientes puede estar alterada, incremento de la hipersensibilidad a la percusión de los dientes, aumento en la incidencia de caries e hipoplasia del esmalte. (3,11,16)
Diabetes y Nutrición
TNM es un termino empleado por la ADA (Terapia Nutricional Medica). (10) El objetivo TNM en el diabético tipo 1 es coordinar y compensar el aporte calórico, tanto en el tiempo como en la cantidad apropiada de insulina. La nutrición debe ser lo suficientemente flexible para permitir el ejercicio. Un componente importante es reducir al mínimo el aumento de peso que a menudo acompaña el tratamiento intensivo. (10)
Los objetivos TNM en la diabetes tipo 2 son ligeramente diferentes ya que la mayoría de los pacientes son obesos, el consumo de dietas hipocalóricos provocan un descenso rápido de la glucosa, se debe incluir el aumento de fibra soluble dietética para mejor el control de la glucemia así como también realizar ejercicio para controlar este tipo de diabetes. (10)
El propósito del un buen plan alimenticio en el paciente diabético es proporcionar una herramienta de ayuda a estos y así evitar complicaciones agudas y crónicas que a futuro puedan agudizar el caso, por lo tanto es necesario que al planificar un plan alimenticio lo ideal es un control veraz de la hiperglicemia que lleve al paciente a los valores normales, así de esta manera guiarlos a una alimentación normal, evitando las hipoglicemias. Dentro del plan alimenticio se requiere mantener un perfil de lípidos normal para evitar riesgos cardiovasculares.
En caso de niños y adolescentes, se ha comprobado que la DM, influye proporcionalmente en las hormonas de crecimiento por lo tanto dentro de la nutrición de estos debe optimizar un crecimiento y desarrollo, no utilizando alimento especial para diabéticos, sino el consumo de los mismo alimentos ingeridos por el grupo familiar, pero en proporciones y frecuencias indicadas al aporte calórico requerido. (8,18)
Prevención
Chacin en el año 1.999 (8) propone que la prevención debe ser a gran escala y a nivel individual, conduciendo un gran impacto para el control de la enfermedad.
La prevención primaria esta relacionada con todas aquellas medidas y métodos que contribuyan a evitar la aparición de la enfermedad, utilizándose los medios de comunicación como ente de la información y así el fortalecimiento de una dieta adecuada, un estilo de vida más activo. La obesidad, el alcohol y el tabaquismo son los factores que con el tiempo puedan ser desencadenantes de la enfermedad.
La prevención secundaria: es la identificación a tiempo de aquellos casos de Diabetes Mellitus en la comunidad con la proyección de prevenir complicaciones innecesarias.
La prevención terciaria: va dirigida a todos aquellos casos complicados (incapacidad física, limitación de acción, entre otros) buscando de promover calidad de años de vida basados en la terapéutica (8).
Tratamiento
Existen polémicas con respecto al tratamiento de la diabetes, pero en lo particular lo más importante es dar soluciones basándose en la evidencia médica. La terapéutica se desarrollará según el diagnóstico de necesidades de los pacientes.
En el caso de DM 1 es requerida la insulina de manera obligatoria. Administración subcutánea de insulina modificada dos o más veces al día. Modificación dietética: Eliminar azúcares simples y llevar una dieta pobre en grasas y elevada en fibras.
La terapia combinada de Antidiabéticos orales (ADO) e insulina es para algunos pacientes con DM tipo 2 que no reaccionan con los ADO. Modificación dietética: Evitar azúcares simples y restricción calórica. Reducción de peso: si no se puede conseguir y los pacientes tienen una hiperglicemia inaceptable, se administrarán hipoglicemiantes orales. Pacientes no obesos se administra sulfonilureas. Pacientes obesos se administra biguanidas. (7)
The Internacional Diabetes Federation en su reporte del 2005, instruye que entre el tratamiento de los pacientes con esta afección deben clasificarse en cuidados de tipo: amplios, mínimo y estándares, los cuales dependerán del poder adquisitivo del país, ya que mientras más amplio son los cuidados, la demanda presupuestaria es mayor.
En el caso de Venezuela considerado país sub – desarrollado, es vital que el cuidado sea mínimo, donde el paciente tenga el autocontrol periódico de los niveles de glicemia, tratamientos de costo módico y evaluaciones continuas por parte de los especialistas tratantes.
El objetivo del tratamiento es controlar los síntomas, prevenir las complicaciones metabólicas agudas de cetoacidosis e hipoglucemia, estimular la confianza y el cuidado de sí mismo, prevenir o tratar precozmente las complicaciones, morbilidad y mortalidad asociada a la diabetes mal tratada.
Recomendaciones
Entre las recomendaciones que facilitan el tratamiento, aconsejan: el cambio de los estilos de vida, actividad física, con el aumento de la misma habrá control en el metabolismo, aumento de sensibilidad insulinica, disminución de los triglicéridos, control de la presión arterial, pérdida de peso, disminución del trabajo cardiaco, mejora la circulación periférica. De igual manera son importantes los controles o exámenes consecutivos de los ojos, pie y riñón, sin mencionar en ningún momento la importancia odontológica de los mismos. (18)
La detección del paciente de alto riesgo, la educación y la implementación de medidas para prevenir la ulceración como: una selección cuidadosa del calzado, inspección diarias de los pies para detectar los signos incipientes del calzado mal adaptado, higiene diaria para mantener la piel limpia e hidratada, evitar el autotratamiento de los pies y las conductas de alto riesgo como caminar descalzo y consulta rápida con un especialista si surge cualquier anomalía. (10)
Con respecto a la diabetes Gestacional puede afectar a la paciente y al bebé se tendrá que someter a un tratamiento de inmediato. Este tiene como finalidad mantener los niveles de glucosa en la sangre igual de las mujeres embarazadas que no tienen esta enfermedad, incluir un plan especial de salud, actividad física, pruebas diarias de glucosa en la sangre e inyecciones de insulina. Al contrario si la paciente planea un embarazo debe tener dos objetivos que son una glucosa plasmática normal durante el periodo previo a la concepción y a través de los periodos de organogenesis fetal. (10;13)
La Diabetes Mellitus y el paciente hospitalizado
En la atención del diabético ingresado al hospital participan todas las especialidades médicas y quirúrgicas que se tienen que tomar en cuenta. La visión de un equipo multidisciplinario donde la odontología tiene participación activa y no pasiva a la necesidad del paciente es de mayor peso cada día, ya que aunque en la literatura no se haga mención de las complicaciones en cavidad bucal, debemos considerar que el cuerpo humano es un sistema, que debe su funcionamiento por equilibrio y no por azar. (21)
Hay consideraciones como a Anestesia general, Cirugía que elevan los niveles de hormonas contrarreguladoras (cortisol, hormona del crecimiento y glucagón), pudiendo provocar una resistencia transitoria a la insulina, incrementando la producción de glucosa y así empeora el necesario control de la glucosa. Por otra parte el procedimiento quirúrgico impide en algunos casos que el paciente no se alimente debidamente y esto propicia la hipoglucemia.
En el caso de diabéticos tipo 1 requieren administración continua de insulina para mantener los niveles necesarios para evitar un coma diabético teniendo en cuenta que la recuperación luego de la intervención quirúrgica es normal siendo posible un déficit de insulina. Es importante el control de infecciones que contribuyen a la complicación del paciente diabético.
Los diabéticos tipo 2 se pueden tratar con o con una dosis reducida de insulina subcutánea. Los antidiabéticos orales son suspendidos mientras que ocurre este procedimiento de dosis de insulina ya que el aporte de glucosa varían rápidamente y estos fármacos son peligrosos por vía oral si el paciente esta en ayunas.
El método más recomendado para tratar a un paciente diabético tipo 1 en el periodo preoperatorio o cuando existe una enfermedad asociada es insulina por vía intravenosa, mientras que en los pacientes diabéticos tipo 2 además de tratarse con insulina intravenosa, pueden opcionalmente utilizar el método de insulina subcutánea.
La atención odontológica del paciente diabético, es un paso que debe darse bajo la tutela o consideración del especialista tratante, quizás los valores al momento de la consulta no sean los ideales, pero en la realidad del paciente internado, que ha sido tratado y compensado en la sala de hospitalización, es la oportunidad precisa de brindar terapéutica bucal y así evitar complicaciones de tipo infeccioso en cavidad bucal. Luego que este paciente, es liberado o dado de alta, es necesario que el continué el tratamiento en el servicio, como un paciente ambulatorio.
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