Material proporcionado por:      Luis María ILZARBE                                                    Médico Estomatólogo                                                    Investigador asociado a Instituto AIMME                                                    (PARQUE TECNOLOGICO, Paterna, VALENCIA) Jose Olmos SABATER Odontólogo Práctica Privada VALENCIA Santiago D. MIGUEL VIALA Odontólogo Práctica Privada VALENCIA Correspondencia a: Luis María ILZARBE Avda. Del Cid, 28, 1º, 2ª 46018 VALENCIA tfno. 96 382 67 27 móvil 609 60 93 17 fax: 96 382 63 41 e-mail: kvcostdej@vlc.servicom.es web: http://icqmed.com/ilz.htm

Resumen Es clásica la discusión entre partidarios de la irrigación interna y externa en implantología oral. La discrepancia no ha sido resuelta y fruto de ello es la diversa normativa aconsejada por las casas comerciales distribuidoras de implantes dentales. Deseamos aportar nuestro punto de vista a través de varias pruebas de laboratorio, ya presentadas y por presentar, para intentar clarificar el tema. Continuando con este propósito, queremos analizar en este artículo un estudio metalográfico de embotamiento de fresas donde alertaremos a los colegas de una posible complicación de la irrigación interna. Concluiremos validando ambos sistemas pero haciendo hincapié en la prudencia. Nuestra preferencia sigue siendo la irrigación externa. Introducción En anteriores estudios hemos presentado investigaciones sobre embolización aérea y captación de temperatura intraoperatoria, de modo que aportamos ciertos argumentos en pro y contra de ambos sistemas de irrigación. Los profesionales tienden a fiar excesivamente en las ventajas de la irrigación interna de modo que alejan cualquier sospecha de sobrecalentamiento en el fresado siempre que aquella esté presente. De hecho, conocemos una importante empresa multinacional de implantes que aconseja en su catálogo la realización de un fresado intermitente si se labra con irrigación externa mientras que, por el contrario, recomiendan un fresado contínuo si es con irrigación interna. Las fresas de irrigación interna emiten el suero refrigerante a través de unos finos agujeros cercanos a su borde de ataque. Dependiendo del tipo de fresa encontraremos unas escotaduras mayores o menores de dichos agujeros. Estos pequeños orificios pueden embotarse de hueso en el curso del fresado. Unas casas comerciales, conscientes de ello, intentarán hacer unos agujeros caudales lo más amplios posibles, no obstante ir esto en detrimento de la solidez de los instrumentos (causa fundamental de las fracturas de los bordes de ataque que se acusan fundamentalmente en las fresas de menor calibre). Otras casas comerciales, optan por unos agujeros de salida de fluido más comedidos y lateralizados. Este diseño tiene mayor riesgo de embotamiento, pero hace más sólida la estructura. Materiales y métodos Empleamos una fresa con agujeros caudales laterales y con ella nos dispusimos a fresar sucesivamente un hueso fresco de tibia de ternera. En una primera acción, dejamos fluir libremente el líquido, sin fresar, de modo que pudimos comprobar la permeabilidad de todo el sistema al observar nítidamente la salida de líquido por los agujeros caudales (figura 1).

Figura 1 El conjunto contra-ángulo/ fresa irrigación interna montado y funcionando. Obsérvese la salida de suero libremente por los agujeros caudales a estudiar.

Figura 2 Fisiodispensador T2DS con alta capacidad de flujo (100 ml/ minuto).

Empleamos como fisiodispensador un equipo T2DS que garantiza una vía de suero superior a los 100 ml/minuto (figura 2). Comenzamos a fresar sucesivamente, con el dispositivo así montado, diversos lechos previamente preparados con un diámetro común de 2 mm. La operación fue correcta hasta que comenzamos a notar un fluido retrógrado de suero a través de la cabeza del contra-ángulo (figura 3).

Figura 3 Tras sucesivas acciones de fresado sobre hueso de ternera fresco, la fresa se ha embotado. Obsérvese la salida de suero por rebosamiento a través de la cabeza del contra-ángulo.

Figura 4 La fresa embotada, se separa del contra-ángulo para remitirla al laboratorio.

Seguimos fresando hasta que este flujo fue constante, indicación de embotamiento de los agujeros caudales. Para constatar el embotamiento, accionamos el fisiodispensador sin fresar, con el dispositivo contra-ángulo-fresa fuera del hueso, y comprobamos que efectivamente el suero no salía por el borde de ataque y sí por la cabeza del contra-ángulo, retrógradamente. Dejamos reposar el conjunto, separando la fresa embotada (figura 4). En el laboratorio (Instituto AIMME - Asociación para la Investigación Metal Mecánica; Parque Tecnológico, Paterna, Valencia), fijamos la fresa en una probeta e inyectamos termoresina epoxi a presión de 25 a 30 kN y temperatura de 130º (resina de embutido en caliente). Esta resina es de una gran fluidez y ocupa todos los espacios libres. Por ello obstruimos previamente el orificio proximal de la fresa dejando únicamente como posible lugar de entrada de resina el agujero caudal, presumiblemente embotado. Sometimos la probeta, una vez solidificada y enfriada la resina, a un proceso de lijado sucesivo en el eje longitudinal de la fresa, yendo a buscar el canal de irrigación interna. Pulimos hasta obtener calidad de espejo en los estratos de nuestro interés. Obtuvimos imágenes sucesivas de microscopía óptica. Utilizamos termoresina de color azul de contraste total con el gris negruzco de la fresa.

Resultados Podemos comprobar en la figura 5, 25 aumentos, el tapón de hueso que efectivamente ha sido la causa del embotamiento con la salida retrógrada del suero . Figura 5 Imagen de microscopio óptico a 25 aumentos: fresa embutida en resina epoxi (Instituto AIMME - Asociación para la Investigación Metal Mecánica; Parque Tecnológico, Paterna, Valencia).

En los laterales, la termoresina azul ha embebido totalmente la fresa, mientras que el canal interno de irrigación permanece vacío de resina, mostrando el color gris ennegrecido del metal. Figura 6

En la figura 6, a 27 aumentos y microscopía óptica, apreciamos un estrato más profundo donde se aprecia también claramente el embotamiento óseo. Conclusiones El embotamiento de las fresas de irrigación interna es una posibilidad a considerar en implantología oral. Hay que vigilar el perfecto mantenimiento de estas fresas por parte de la auxiliar de cirugía de modo que repase correctamente con un fiador la luz de la herramienta, tras cada intervención y previo a cada taladrado. Trabajar con una fresa de irrigación interna embotada significa lo mismo que trabajar sin irrigación, a seco. con los graves riesgos de necrosis térmica que ello conlleva. La irrigación externa, siendo un procedimiento más primitivo, hace que la mano del cirujano sea más prudente en la acción. Nuestra opinión, tras los sucesivos análisis ya realizados, riesgo de embolización aérea, sensores térmicos y estudio metalográfico de embotamiento, sigue siendo más favorable a la irrigación externa. La irrigación interna también es una alternativa siempre que sea considerada su utilización con la debida prudencia. Bibliografía 1. FAGNONI V., FONTOLAN D., POLASTRI F., ZUCCA M.: 'Verifica sperimentale delle variazioni termiche del tessuto osseo durante la fresatura per la preparazione di cavitá per impianto endosseo'. MINERVA STOMATOL 1991; 40:9-13. 2. DAVIES J.M.; CAMPBELL L.A.: 'Fatal air embolism during dental implant surgery: a report of three cases (see comments)'. Can J Anaesth, 1990, Jan;37 (1): 12-4. 3. ILZARBE L. Mª., ESTEVE COLOMINA L., DE JULIÁN-ORTIZ, J. V.: Valoración del riesgo potencial de embolización aérea en implantología oral: análisis de los distintos sistemas de impulsión de suero fisiológico. Revista Española Odontoestamatológica de Implantes. 4,3, 129 - 134 (1996). 4. ILZARBE L. Mª., FERNÁNDEZ LÓPEZ, A.: El transductor de temperatura operativa. Primer sistema para la medida práctica de la temperatura intraoperatoria en la cavidad ósea perforada durante la primera fase quirúrgica implantológica. Revista Española Odontoestamatológica de Implantes. 5,1, 1 - 18 (1997).

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