Material proporcionado por:

Dra. Myriam Lucrecia Medina
Cátedra de Radiología. Facultad de Odontología. Universidad Nacional del Nordeste. Av. Libertad 5450. Resistencia. Chaco. C.P.3500

Dr. Luis Antonio Merino
Cátedra de Microbiología e Inmunología. Facultad de Medicina. Universidad Nacional del Nordeste. Corrientes. Corrientes. C.P.3400. e-mail: lamerino@bib.unne.edu.ar

Dr. Marcelo Gabriel Medina
Cátedra de Microbiología e Inmunología. Facultad de Medicina. Universidad Nacional del Nordeste. Corrientes. Corrientes. C.P.3400.

Hidroarsenicismo Crónico Regional Endémico (H.A.C.R.E.) es un síndrome tóxico órgano-dérmico adquirido, caracterizado por manifestaciones cutáneas benignas y malignas, y malignas de otros órganos, aparatos o sistemas, que se producen habitualmente de 1 a 15 años después de la ingesta continuada de aguas provenientes de pozos artesianos con más de 0,12 mg/ml de arsénico valorado en arsénico metal. El presente trabajo tuvo como objetivo determinar hallazgos microbiológicos gingivoperiodontales y analizar su relación con los indicadores clínicos. Así como también determinar las lesiones más frecuentes halladas en piel. Se seleccionaron todas las historias clínicas y fichas de consultorio que había en el Instituto de Medicina Regional de la Universidad Nacional del Nordeste, quedaron incluidas 13 historias clínicas pertenecientes a pacientes diagnosticados con H.A.C.R.E. con una edad promedio de 49 años de ambos sexos. Posteriormente, a partir de dichos registros se analizaron los parámetros que resultaron de nuestro interés. Se concluyó, a partir del presente trabajo que no se reportaron signos en los tejidos gingivoperiodontales que sean indicativos de intoxicación crónica con arsénico. Si se han informado que las lesiones más frecuentes halladas en piel fueron las queratodermias palmoplantares.

Palabras claves: Hidroarsenicismo cónico regional endémico, tejidos gingivoperiodontales, piel, microbiología.

Introducción

Hidroarsenicismo Crónico Regional Endémico (H.A.C.R.E.) es un síndrome tóxico órgano-dérmico adquirido, el cual se caracteriza desde el punto de vista clínico por manifestaciones cutáneas benignas y malignas, y malignas de otros órganos, aparatos o sistemas, que se producen habitualmente de 1 a 15 años después de la ingesta continuada de aguas provenientes de pozos artesianos con más de 0,12 mg/ml de arsénico valorado en arsénico metal.60 La patología puede manifestarse en algunos individuos de la misma región o de la misma familia que tienen una especial disposición, lo cual permitiría que la exposición al arsénico produjera la sintomatología descripta.

Este trascendente problema de Salud Pública ha sido reconocido desde principios de siglo de acuerdo a lo descripto por Ayerza en 1918. No obstante en Argentina, la ingestión de aguas contaminadas con alto contenido arsenical resulta aún un hecho bastante común en la población, especialmente rural. En varias zonas de nuestro país existen suelos con valores de arsénico que superan el límite máximo permitido dichas zonas corresponden a las provincias de: Chaco, Córdoba, Formosa, La Pampa, Pcia. de Buenos Aires, Salta, San Luis, Santa Cruz, Santa Fe, Santiago del Estero y Tucumán. Por su parte existen ciertos factores característicos de la zona que tienden a mantener, a agravar el problema del H.A.C.R.E. tornando más difícil su solución. En primer lugar, la única posible fuente aprovechable la constituyen las napas subterráneas, cuyas aguas se extraen mediante el sistema el sistema de pozo excavado, de construcción precaria y escasa profundidad, siendo esta primera napa donde se halla la mayor concentración de arsénico. En segundo término, la topografía plana, el clima subtropical con escasas precipitaciones anuales y el tipo de construcción de las viviendas. Todos estos son factores que anulan la posibilidad de aprovechamiento de otras fuentes utilizables, como aguas superficiales y pluviales. De la misma manera que la falta de conocimiento global del problema son circunstancias que impiden minimizar el impacto.

Las manifestaciones cutáneas comprenden por orden de frecuencia: queratodermia palmoplantar, epiteliomas múltiples y melanodermia con localización preferencial en las regiones descubiertas del tronco. Eliminando los factores congénitos, hereditarios o familiares ninguna otra queratodermia sintomática crónica puede confundirse con la del hidroarsenicismo crónico, que exhibe su mayor fuerza diagnóstica, aparte del antecedente de intoxicación hídrica, en la aparición de múltiples formaciones córneas de distinta morfología. Dicha queratodermia constituye el signo más constante y evocador para el diagnóstico y es precursora de los epiteliomas. Algunos estudios sobre los efectos del arsénico en la cavidad oral, han revelado la existencia de estomatodinia, xerostomía, necrosis óseas, alteraciones dentarias, neuritis del facial y de otros nervios que intervienen en la masticación. También se ha observado cáncer de labio por transformación de las queratosis arsenicales ubicadas en ese sitio.
A través del presente trabajo pretendimos determinar:

• Hallazgos clínicos y microbiológicos gingivoperiodontales.
• Lesiones más frecuentes halladas en piel.
  

Materiales y Métodos

Selección de la Muestra: Se seleccionaron todas las historias clínicas y fichas de consultorio que habían en el Instituto de Medicina Regional (U.N.N.E.). Quedaron incluidas 13 historias clínicas pertenecientes a pacientes diagnosticados con H.A.C.R.E., con una edad promedio de 49 años de ambos sexos que concurrieron a los consultorios externos de dicho Instituto. Factores de exclusión: Se excluyen del presente trabajo las historias clínicas y fichas de consultorio pertenecientes a pacientes diagnosticados por otras patologías.

Una vez seleccionadas las mismas, se confeccionó el formulario de investigación correspondiente, a partir del mismo se analizaron y cuantificaron los siguientes parámetros:

• Sexo
• Edad
• Ocupación
• Lugar de procedencia
• Signos y síntomas
• Índice de O´Léary
• Medición de bolsas periodontales
• Presencia de hemorragia al sondaje
• Grado de movilidad dentaria
• Presencia de cemento expuesto
• Presencia de tártaro
• Bruxismo y otros hábitos
• Obturaciones desbordantes y otros factores que retengan placa
• Bacterias más frecuentes aisladas en los cultivos subgingivales
• Diagnóstico gingivoperiodontal
• Lesión hallada en piel

Resultados

De las 13 historias clínicas y fichas de consultorio analizadas se halló que:

La edad de los pacientes estudiados varió entre 16 y 68 años con un promedio de 49 años, con predominio de sexo masculino (10 pacientes), siendo la ocupación más frecuente la de agricultor. La región de la cual provinieron los mismos correspondió al Centro-Oeste chaqueño. Respecto de las enfermedades sistémicas asociadas al H.A.C.R.E. no se halló ningún tipo de relación.

Los síntomas y signos más frecuentes encontrados correspondieron a: prurito (8 casos) y estrías ungueales (5 casos) Tabla 1.

En relación al tipo de lesión y topografía más frecuente de la misma se encontró un predominio de queratodermia palmoplantar (10 pacientes), seguidas de melanodermias (5 pacientes) y epiteliomas (2 pacientes). En cuanto a los indicadores clínicos más frecuentes hallados en relación al riesgo y/o actividad de enfermedad periodontal los hallazgos se presentan en Tabla 2.

En lo que hace a la microbiología gingivoperiodontal la especie más frecuente hallada correspondió a Streptococo viridans (12 pacientes). Tabla 3.

Respecto del diagnóstico de las patologías gingivoperiodontales se halló en 7 de los 13 pacientes analizados Gingivitis marginal crónica (GMC) Tabla 4.

Tabla 1. Síntomas y signos hallados en pacientes con H.A.C.R.E..

Tabla 2. Hallazgos clínicos gingivoperiodontales en pacientes con H.A.C.R.E.

Tabla 3. Hallazgos bacteriológicos en pacientes con H.A.C.R.E.

Tabla 4. Hallazgos diagnósticos gingivoperiodontales en pacientes con H.A.C.R.E.

Discusión

El H.A.C.R.E. es considerada una enfermedad medioambiental, en la cual las manifestaciones clínicas dependen de un factor individual y del tiempo de exposición al tóxico contaminante.

En cuanto a la localización de los pacientes, los resultados de este estudio coinciden con los de otros investigadores22 en que los mismos fueron oriundos de las zonas endémicas de H.A.C.R.E.. Por otro lado, se ha observado que no todos los miembros de una familia o habitantes de una misma casa adquieren la enfermedad lo que indicaría que para adquirirla, debe existir una determinada disposición especial, coincidiendo estos hallazgos con los reportados por otros autores.59

La edad promedio de los pacientes con H.A.C.R.E. coincidió con aquella informada por otros autores.11 Respecto del sexo, no se hallaron diferencias estadísticamente significativas, aunque algunos autores hacen referencia a que la incidencia de la patología es mayor en hombres.11

En cuanto a los hallazgos gingivoperiodontales que determinan riesgo y/o actividad periodontal no se hallaron datos en la bibliografía sobre la frecuencia de presentación de dichos factores en pacientes intoxicados con arsénico, pero otros autores que han estudiado a pacientes intoxicados con plomo encontraron que la gingivitis y la periodontitis son frecuentes, a la vez que aquellos que han estudiado la acción del mercurio a nivel oral encontraron estomatitis, gingivitis y movilidad dentaria producto de una periodontitis avanzada27.

Al considerar los hallazgos microbiológicos periodontales informados en las historias clínicas, se observó mayor aislamiento de bacterias anaerobias en los sitios activos en los que predominó la flora anaerobia facultativa. Los microorganismos anaerobios y anaerobios facultativos considerados patógenos potenciales de enfermedad periodontal P. intermedia, Fusobacterium, Peptoestreptococcus spp y Actinomycetemcommitans fueron aislados exclusivamente de los sitios activos. P. intermedia y Peptoestreptococcus spp. se aislaron con mayor frecuencia de sitios con 5 a 6 mm de Profundidad de Sondaje (PS). En cuanto a estas especies se observó una mayor prevalencia en los sitios con PS entre 5-6 mm, observándose una tendencia a la disminución en bolsas más profundas, por lo cual cabría la posibilidad de que éstos microorganismos pudieran estar asociados con periodontitis moderada y que podría existir una asociación entre ambos. Al respecto, nuestros hallazgos coinciden con los encontrados por otros autores.46 Socransky y col. han observado en sitios con periodontitis una asociación positiva entre especies de Peptoestreptococcus (específicamente Peptoestreptococcus micros) y P. intermedia.54 Tanner y col. También han encontrado una asociación significativa entre P. micros y enfermedad activa.20, 56

Los resultados de este estudio coinciden con los de otros autores en los que P. intermedia y Peptoestretococcus spp están asociados con periodontitis del adulto.20,21,52,53

Conclusiones

Si bien el número de historias clínicas y fichas de consultorio fue bajo, sobre la base de los parámetros analizados y los correspondientes resultados obtenidos, pueden concluirse que:

• No se han informado signos en los tejidos gingivoperiodontales que sean indicativos de intoxicación crónica con arsénico.
• Las lesiones más frecuentes reportadas en piel fueron las queratodermias palmoplantares.

Bibliografía

1. ABELSON D, MANDEL ID, KARMIOL M. Salivary studies in alcoholic cirrhosis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 41:188-191.1976.

2. ACOSTA GIO, ENRIQUE A. Respuesta inmune secretoria en cavidad bucal. Práct Odontol. 11(9): 29-33.1990.

3. AGUIRRE A, TESTA WEINTRAUB LA, BANDERAS JA, HARASZTHY GG, REDDY MS, LEVINE MJ. Sialochemistry: a diagnostic tool? Crit Rev Oral Biol: 4(4/4):343-350.1993.

4. ASTOLFI E, BESUCHIO SC, GARCÍA FERNÁNDEZ JC, GUERRA C, MACCAGNO A. Hidroarsenicismo crónico regional endémico. FECIC, Bs As.,12. 1982.

5. BAGÁN JV, ALAPONT L, SANS C, DELOLMO JA, MORCILLO E, CORTIJO J, MILIÁN MA y RODRIGO JM. Alteraciones dentales y salivales en los pacientes con cirrosis hepática: estudio de 100 casos. Med Clin 111:125-128.1998.

6. BANDERAS JA, GONZALEZ M. Electrophoretic analysis of human whole saliva in a Mexican population. J Dent Res;75:92.1996.

7. BASCONES MARTINEZ A. Diagnóstico y tratamiento de la Enfermedad Periodontal.Avances en Odontoestomatología.3 ed.España;105-27.1989.

8. BENITEZ ME, OSICKA R, GIMENEZ MC, GARRO OA. Arsénico total en aguas subterráneas en el centro-oeste de la provincia del Chaco. Rev Comunic Cient Y Tecnolog 2000.

9. BJÖRKMAN L, SANDBORG-ENGLUND y EKSTRAND J. Mercury in saliva and feces after removal of amalgam fillings. Toxicol and Appl Pharmacol. 144(1):156-162. 1997.

10. BIAGINI RE, SALVADOR MA. Arsenicismo crónico en la Provincia de Salta. Arch Arg Dermatol. 33(4):193-7.1983.

11. BIAGINI RE, SALVADOR MA, QÜERIO RS de, TORRES SORUCO CA, BIAGINI MM, DIEZ BARRANTES A. Hidroarsenicismo crónico: Comentario de casos diagnosticados en el período 1972-1993. Arch Arg Dermatol. 45(2): 47-52.1995.

12. BREEX M. Strategies and agents in supreagingival chemicla plaque control. Periodontology 2000;15:100-8.1997.

13. BRUDEVOLD F, AASENDEN R, SRINIVASIAN BN, BAKHOS Y. Lead in enamel and saliva: dental caries and the use of enamel biopsies for measuring past exposure to lead. J Dent Res; 56(10):1165. 1977.

14. CAMPILLO N, VINAS P, LÓPEZ-GARCÍA I, HERNÁNDEZ- CÓRDOBA M. Determination of arsenic in biological fluids by electrotermal atomic absorption spectrometry. Analyst 2000. 125(2):313-6.

15. CONSIGLI JE, MALDONADO SM, MORSINO R, CHAPPUIS JM , PAPA MB. H.A.C.R.E. (Hidroarsenicismo crónico regional endémico). Manifestaciones clínico-cutáneas en 25 casos. Rev Arg Dermatol. 78:230-235.1997.

16. CLEYMAET R, COLLYS K, RETIEF DH, MICHOTTE Y, SLOP D, TAGHON E et al. Relation between lead in surface tooh enamel,blood,and saliva from children residing in the vicinity of non-ferrous metal plant in belgium. Br J Ind Med; 48:702.1991

17. DIETER E, LANG E. Exploración periodontal inicial: un método de reconocimiento rápido de las periodontopatías en la consulta de estomatología. Quintessence. 9(2):90-95.1996.

18. DUTTA SK, DUKEHART M, NARANG A, LATHAM PS. Functional and structural changes in parotid glands of alcoholic cirrhotic patiens. Gastroenterology. 96: 510-518. 1989.

19. DUTTA SK, ORESTES M, VENGULEKUR, KWO P. Ethanol and human saliva: effect of chronic alcoholism on flow rate, composition, and epidermal growth factor. Am J Gastroenterol. 87:350-354. 1992.

20. DZINK JL, SOCRANSKY SS, HAFFAJEE AD. The predominant cultivable microbiota of active and inactive lesions of destructive periodontal diseases. J Clin Periodontol. 15: 316-323.

21. DZINK JL, TANNER ACR, HAFFAJEE AD, SOCRANSKY SS. Gram negative species associated with active destructive periodontal lesions. J Clin Periodontol. 12: 648-659. 1985.

22. ENRIQUEZ AE, MOLINA MA, VALENZUELA AA, VEGA CA de la. Diagnóstico de la zona endémica de hidroarsenicismo crónico en la Provincia del Chaco. S.l; s.n.:17.1989.

23. FDI WORKING GROUP 10,Core.Saliva: Its role in health and disease. Int Dent J; 42: 429-304. 1992.

24. FERNÁNDEZ CANIGIA L, MOREIRA A, FURMAN C, PIOVANO S and BIANCHINI H. Microbiological Assessment of Subgingival Plaques from Argentinian patients with Adults Periodontitis. Anaerobe. 5:263-265.1999.

25. GONZÁLEZ M, BANDERAS JO, RAYA C, BAÉZ A, BELMONT R. Cuantificación de plomo, cadmio y cromo mediante sialoquímica. Salud Publica Mex; 39:179-186.1997.

26. GONZÁLEZ M, LEDESMA C, BANDERAS JA. Glándulas salivales: mecanismos fisiológicos de la secreción salival. Pract Odontol. 15(6): 7.1994.

27. GRINSPAN D. Enfermedades de la boca, 1º ed, Ed. Mundi S.A.C.I.F., Bs. As., 1973. T:II, cap. 29:129.

28. HAFFAJEE AD, SOCRANSKY SS. Microbial etiological agents of destructive periodontal diseases. Periodontology 2000; 5:78-111.1994.

29. HOSHINO E. Predominant obligate anaerobes in human carius dentin. J Dent Res; 64(10):1195-8.1985.

30. JENSEN B, BRATTHALL D.A.New method for estimation of mutans streptococci in human saliva. J Dent Res; 68:468-472.1989.

31. KATZ S, Mc DONALD JL y STOOKEY GK. Odontología Preventiva en acción. 78-119. Ed. Panamericana S.A. Bs.As.1975.

32. KNEIST S, HEINRICH-WELTZIEN R, FISCHER T. and STÖSSER L. Análisis microbiológicos de saliva. ¿Algo más que una motivación?. Quintessence. V 12, N1.1999.

33. KÖNÖNEN E, JOUSIMIES-SOMER H AND AIKAINEN S. The most frequently isolated gram-negative anaerobes in saliva and subgingival samples taken from young women. Oral Microbiol Immunol. 9:126-128.1994.

34. KÖNÖNEN E, JOUSIMIES-SOMER H AND ASIKAINEN S. Relationship between oral gram –negative anaerobic bacteria in saliva of the mother and the colonization of her edentulous infant. Oral Microbiol immunol 7:273-276.1992.

35. KORNMAN K, LÖE H. The role of local factors in the etiology of periodontal diseases. Periodontology 2000; 2:83-97.1993.

36. LISTGARTEN MA. Microbiological testing in the diagnosis of periodontal disease. J Periodontol; 63(4):323-337. 1992.

37. LOESCHE WJ, LOPATIN DE, STOLL J, VAN POPERIN N, HUJOEL PP. Comparison of various detection methods for periodontopathic bacteria: can culture be considered the primary reference standard?. J Clin Microbiol. 34:376-384.

38. MALAMUD D. Saliva as a diagnostic fluid. Second now to blood? Br Medic J; 10:778-780.1992.

39. MANDEL ID. The diagnostic uses of saliva. J Oral Pathol Med;19:119-125.1990.

40. MOMBELLI A, GMÜR R, GOBBI C, LANG NP. Actinobacillus actinomycetemcomitans in adult periodontitis (I). Topographic distribution before and after treatment. J Periodontol. 65: 820-826. 1994.

41. MOORE WEC, MOORE LVH. The bacteria of periodontal disease. Periodontology 2000.5:66.-771994.

42. MOORE WEC, MOORE LVH. The bacteria of periodontal disease .Periodontology 2000.5:66.-771994.

43. MORENO M, ROMERO P, NIEVES B, SALAZAR M and BURGUERA L. Microbiological characteristics of adults' periodontitis associated with anaerobic bacteria. Anaerobe. 5:261-262. 1999.

44. MULLER HP, HEINECKE A, BORNEFF M, KNOPH A, KIENCKE C, POHL S. Microbial ecology of Actinobacillus actinomycetemcomitans, Eikenella corrodens and Capnocitophaga spp. in adult periodontitis. J Clin Periodontol Res. 32:530-542. 1997.

45. NEGRONI M. Microbiología Estomatológica. 233-274. Ed Panamericana S.A.Bs.As.1999

46. NOGUEIRA MOREIRA A, FERNÁNDEZ CANIGIA L, FURMAN C, CHIAPPE V, MARCANTONI M, BIANCHINI H. Estudio clínico y microbiológico de la enfermedad periodontal del adulto. Rev Arg de Microbiol. 33:133-140. 2001.

47. PAOLONI JD, FIORENTINO CE, SEQUEIRA ME, ECHEVERRÍA N. Detección y mapeo en aguas subterráneas regionales. Arch Arg Dermatol. 49:121-123.1999.

48. RAMS TE, FEIK D, LISTGARTEN MA, SLOTS J. Peptoestreptococcus micros in human periodontitis. Oral Microbiol Immunol. 7:1-6. 1992.

49. SANDBORGH-ENGLUND G, ELINDER CG, JOHANSON G, LIND B, SKARE I, EKSTRAND J. The absorption, blood levels, and excretion of mercury after a single dose of mercury vapor in humans. Toxicol Appl Pharmacol. 150(1):146-153.1998.

50. SEIFERT G, MIEHLKE A, HAUBRICH J, CHILLA R. Diseases of the salivary glands. Nueva York: Georg Thieme Verlag, Thieme Inc, stutgart. 1-62.1986.

51. SLOTS J. The predominant cultivable microflora of advanced periodontitis. Scand J Dent Res. 85: 114-121. 1977.

52. SLOTS J, LISTGARTEN MA. Bacteroides gingivalis, Bacteroides intermedius and Actinobacillus actinomycetemcomitans in human periodontal diseases. J Clin Periodontol. 15: 85-93. 1988.

53. SOCRANSKY SS, HAFFAJEE AD. Implications of periodontal microbiology for the treatment of periodontal infections. Compend. Contin educ Dent Suppl. 18: 684-693. 1994.

54. SOCRANSKY SS, HAFFAJEE AD, DZINC JL, HILLMAN JD. Associations between microbial species in subgingival plaque samples. Oral Microbiol Immunol. 3:1-7. 1988.

55. RODRIGUES PH, CARVALHO SA, COSTA JE, CARVALHO MAR, FARIAS LM AND PETRILLO-PEIXOTO ML. Black-pigmented gram-negative Anaerobes in Brazilian Adults with Periodontal Disease.Anaerobe.5,267-268.1999

56. TANNER ACR, HAFFER C, BRATHALL GT, VISCONTI RA, SOCRANSKY SS. A study of bacteria associated with advancing periodontitis in man. Jclin periodontol. 6: 278-283. 1979.

57. TANNER MA, MACUCH PJ, MURRAY LL, KENT jr RL. Microbiota of health, gingivitis, and initial periodontitis. J Clin periodontol . 25: 85-98.1998.

58. TAUBMAN MA EBERSOLE JL, SMITH DJ. Association between systemic and local antibody and periodontal diseases. En: GENCO RJ, MERGENHAGEN SE ed: Hostparasite interactions in periodontal diseases. Washington DC. Am Soc Microbiol.283-298:1982.

59. TELLO EE. ARSENICISMOS HÍDRICOS: ¿Qué es es el Hidroarsenicismo crónico Regional Endémico Argentino(HACREA)?. Arch Arg Dermatol. XXXVI: 197-214. 1986.

60. TELLO EE. La Enfermedad de Bowen cutánea en el Hidroarsenicismo Crónico Regional Endémico Argentino. (H.A.C.R.E.A.): Estudio clínico de 111 lesiones en 79 pacientes. Rev Arg Dermatol. 65:1-8.1984.

61. TENUOVO JO. Human saliva, clinical chemistry and microbiology. Boca Ratón (FL): CRC Press Inc. 1:1-19. 1989.

62. THOMAS G, WILSONJA DDS. Exploración en el paciente con enfermedad periodontal (II). Quintessence. 8(2):97-101.1995.

63. THOMAS G, WILSONJA DDS. Exploración en el paciente con enfermedad periodontal (I). Quintessense. 7(10):629-636.1994.

64. TURNER A, MAIDEN MEJ, MACUCH PJ, MURRAY LL AND KENT JRRL. Microbiota of health,gingivitis and initial periodontitis.J.Clin. Periodontol..25:85-98.1998.

65. WHITE MA, O´HAGAN AL, WRIGTH AL, WILSON HK. The measurement of salivary cadmium by electrothermal atomic absorption spectrophotometry and its use as a biological indicator of occupational exposure. J Expo Anal Environ Epidemiol; 2(2):195.1992.

66. ZAICHK VE; BAGIROV SHT. The chemical element content of mixed unstimulated saliva in periodontal diseases. Stomatologiia (Mosk); 73(1): 8-11, 1994.

67. ZAICHIC V, TSYB A, BAGIROV S. Neutron activation analysis of saliva. Aplication in clinical chemistry, environmental and occupational toxicology. J radioanalytical Nuclear Chem;195(1):123-132.1995.

68. ZAMBON JJ; HARASZTHY VVI.The laboratory diagnosis of periodontal infections. J.Periodontol 2000; 7:69-82.