| Introducción
La caries dental es una enfermedad muy antigua, que no empezó a representar un problema importante hasta finales del siglo XIX, aumentando su prevalencia e incidencia a principios de nuestro siglo y convirtiéndose en un grave problema sanitario, sobretodo en los años 1950-60. (1) Es una enfermedad trasmisible e irreversible que afecta a mas del 90% de la población (2)
La caries dental se define como un proceso o enfermedad dinámica crónica, que ocurre en la estructura dentaria en contacto con los depósitos microbianos y por causa del desequilibrio entre la sustancia dental y el fluido de placa circundante, esto da como resultado una pérdida de mineral de la superficie dental, cuyo signo es la destrucción localizada de los tejidos duros.(2) En el proceso de destrucción del diente se alternan períodos de progresión con fases de detención y reparación parcial del daño tisular, y esta enfermedad depende de un equilibrio entre la naturaleza y la intensidad de la respuesta biológica del huésped, y se establece en la boca mucho tiempo antes de producir manifestaciones clínicas en forma de lesiones visibles. (1)
Los conocimientos actuales sobre la etiopatogénia de la caries determinan que hoy en día deba diferenciarse entre la caries como enfermedad y la lesión de caries como una secuela de dicha enfermedad. Actualmente, el avance de las técnicas diagnósticas y preventivas hace posible el tratamiento de la enfermedad de caries; o sea el tratamiento causal; el cual puede hacer que el equilibrio de fuerzas se desplace a favor del huésped y combatir la enfermedad antes de que aparezcan secuelas irreversibles. (1)
El riesgo actual de caries describe en que medida una persona en un momento dado va a desarrollar lesiones de caries. Un paciente de riesgo es una persona con alta potencial de contraer la enfermedad debido a condiciones genéticas o medioambientales. En el plano individual la determinación del riesgo de caries permite establecer un pronóstico que permita planificar tanto los tratamientos preventivos como los curativos. En el ámbito comunitario la identificación del riesgo de caries permite establecer programas preventivos especiales encaminados fundamentalmente a pacientes con alto riesgo. Además permite investigar el uso de agentes terapéuticos y conocer periodos de remisión y exacercabión de la enfermedad. (1)
La finalidad del enfoque de riesgo, es la acción sobre la población en general o en forma especifica en los grupos de riesgo, orientado a controlar los factores de riesgo conocidos y vulnerables en un intento por disminuir la morbilidad bucal y la mortalidad dentaria. (2)
La necesidad de la prevención estomatológica integral cada vez más urgente al profundizarse en las causas de los problemas estomatológicos y a la comprensión de que por mucho tiempo se ha prestado mayor importancia a la reparación de los daños que ha evitar la influencia de factores desencadenantes de la patogénesis. Prevenir y curar enfermedades en individuos, familias y comunidades a través de acciones en personas sanas y enfermas, en estos últimos devolverles el estado de salud e impedir la posibilidad de recurrencia de problemas, es una de las acciones fundamentales de la atención primaria de salud. (3)
La prevención en Estomatología General Integral también debe ser integral, es una estrategia dirigida a promover salud bucal y prevenir problemas estomatológicos. Específicamente la EGI debe jerarquizar las acciones respecto a la salud bucal, su principal objetivo debe ser el mantener la salud en familias, comunidades e individuos a través de acciones de prevención muy bien dirigida y planificada. (3)
Ernesto Che Guevara en un discurso en el MINSAP en 1960 expresó: (4)
' El principio en que debe basarse el atacar las enfermedades, es crear un cuerpo robusto; pero no crear un cuerpo robusto con el trabajo artístico de un medico sobre un organismo débil, sino crear un cuerpo robusto con el trabajo de todas la colectividad, sobre toda esa colectividad social.
Y la medicina tendrá que convertirse entonces, en una ciencia que sirva para prevenir las enfermedades, que sirva para orientar a todo el pueblo hacia sus deberes médicos, y que solamente deba intervenir en casos de extrema urgencia para realizar algo que escapa a las características de esa nueva sociedad...
El incremento de la caries dental se ha asociado al desarrollo social y a las variaciones en los hábitos dietéticos de las poblaciones, no obstante, en estudios realizados en los últimos años se ha determinado una tendencia a la disminución, fundamentalmente en los menores de 15 años. (1,2) Su comportamiento presenta variaciones entre los países porque influyen factores como: sistema de salud existente, cultura, hábitos de alimentación, economía y medio ambiente. (2)
La Odontología en la actualidad protagoniza espectaculares cambios dinámicos con aumento de la demanda y amplia distribución de los servicios. Estos cambios incluyen cuidados de la salud bucal orientado hacia la comunidad con énfasis en la prevención dándole mayor prioridad a los niños, en los cuales la caries dentaria es la enfermedad dental de mayor importancia. (5,6)
Desarrollo
El Programa Nacional de Atención Estomatológica Integral tiene como finalidad las acciones de salud, fundamentadas en propósitos y objetivos, dirigidas a mantener al hombre sano. El primer programa básico de atención estomatológica se elaboró en 1973 al confeccionarse el documento denominado “Los Programas Básicos del Área de Salud”. En 1979 se instituyó el modelo de atención de la “Estomatología en la Comunidad”, que establecía un cambio conceptual en la prestación de servicios. En Agosto de 1984 es aprobado el Programa de Atención Estomatológica a la Población Mayor de 15 Años. (7)
El programa de atención a los niños y adolescentes de 0-18 años constituye una de las tareas priorizadas a tener en cuenta en el actual Programa Nacional de Estomatología, vigente a partir del año 2002. (7)
En este trabajo nos proponemos actualizar y profundizar en los factores de riesgo de caries dental y en las actividades a desarrollar para prevenir la aparición y desarrollo de las mismas en edades tempranas, por constituir en esta etapa la enfermedad dental de mayor importancia y prevalencia. (1, 5, 6, 8)
El concepto de riesgo ocupa un lugar central en la atención primaria de salud por la determinación de las posibilidades de predecir un acontecimiento; pueden ser de naturaleza física, química, orgánica, sicológica o social y pueden ser las causas para la aparición de enfermedades en determinadas personas, en un determinado lugar y en un tiempo dado. (2)
Los factores de riesgo para la aparición de caries son:
1. Alto grado de infección por Estreptococos Mutans:
Es el microorganismo mas relacionado con el inicio de la actividad de caries (1, 2, 9, 10) La interpretación se realiza por densidad de crecimiento en VFC/ml de saliva: bajo riesgo < 100,000 VFC/ml y alto riesgo > 1,000, 000 VFC/ml.
2. Alto grado de infección por Lactobacilos: (1, 2, 9, 10, 11)
Relacionados con la progresión de la lesión cariosa y con la elevada ingestión de carbohidratos. Los resultados se interpretan como unidades formadoras de colonia por milímetros de saliva (VFC/ml): bajo riesgo < 1000 VFC/ml y alto riesgo > 1,0,000 VFC/ml.
3. Experiencia anterior de caries en personas no afectadas por caries, tiene mayor probabilidad a seguir desarrollando la enfermedad y aumentar riesgos de severidad de las lesiones (1,2)
4. Deficiente resistencia del esmalte al ataque ácido que favorece el proceso de desmineralización y progreso de la caries. (2, 9, 10)
5. Deficiente capacidad de mineralización: cuando esta afectada la capacidad de incorporación mineral a un diente recién brotado o la capacidad de reincorporación mineral al esmalte desmineralizado, la desmineralización progresa y se favorece el proceso de caries. (2, 9, 10)
6. Dieta cariogénica es uno de los principales factores promotores de caries. Se deben considerar varios factores: contenido de azúcar, características físicas del alimento, solubilidad, retención, capacidad para estimular el flujo salival y cambios químicos en la saliva, la textura, la frecuencia y horario de su consumo y tiempo de permanencia en la boca. (1, 2, 4, 7, 9, 10, 11)
7. Mala higiene bucal: permite la acumulación de la placa dentobacteriana, lo cual reduce el coeficiente de difusión de los ácidos formados por los microorganismos fermentadores facilitando el proceso de fermentación y la elevación del riesgo a caries. (1, 2, 7, 9, 10, 11)
8. Baja capacidad buffer salival: la baja capacidad salival para detener la caída del PH y restablecerlo incrementa la posibilidad de desmineralización de los tejidos dentales (capacidad tampón) Valores normales de PH de saliva estimulada normal: 5.75 a 6.75, bajo: < 4. (1, 2, 9, 10, 11)
9. Flujo salival escaso: La xerostomía esta asociada a disminución de las funciones protectoras de la saliva, lo que promueve la desmineralización, aumento del número de microorganismos cariogénicos e incremento del riesgo a caries dental. (1, 2, 7, 9, 10)
10. Viscosidad salival: La saliva viscosa es menos efectiva en el despeje de los carbohidratos, favoreciendo la desmineralización. (2)
11. Apiñamiento dentario moderado y severo: Dificultad para realizar correcta fisioterapia bucal, acumulación de placa dentobacteriana; y además el uso de aparatología ortodóncica y protésica, factores que favorecen la desmineralización. (1, 2, 7, 10)
12. Anomalías u Opacidades del esmalte: favorecen la acumulación de placa dentobacteriana con el aumento de desmineralización y del riesgo de caries. (2, 7, 10)
13. Recesión Gingival: Las personas que presentan enfermedad periodontal o secuelas de esta, tiene mayor riesgo a caries radicular. La recesión gingival al dejar expuesta la unión cemento – esmalte, crea condiciones para la acumulación de la bio-película dental. (1, 2, 12)
14. Factores Sociales: El bajo nivel de ingresos, escaso nivel de instrucción, bajo nivel de conocimientos en educación para la salud, inadecuadas políticas de servicio de salud, costumbres dietéticas no saludables, familias numerosas; se asocian a mayor probabilidad de caries. (1, 2, 7, 12)
15. Bajo peso al nacer: Estudios realizados con niños mal nutridos fetales desde el nacimiento hasta edades de 6 – 8 años de vida, demuestran la influencia de este factor en la incidencia de caries dental, así como en las anomalías de textura dentaria. La desnutrición es un factor de riesgo de caries dental porque tal riesgo se condiciona a las erosiones adamantinas, que se desarrollan en los órganos dentarios de los pacientes desnutridos como una consecuencia de los reiterados episodios de acidez en el medio bucal. (13, 14, 15, 16, 17)
16. Enfermedades sistémicas: Un buen estado de salud general es indicativo de bajo riesgo, por el contrario hay determinadas enfermedades que al reducir el flujo salival, implican un riesgo elevado de caries dental. Entre ellas el síndrome de Sjögren y otras enfermedades como: diabetes mellitus, enfermedades de colágeno, la anemia perniciosa, la esclerodermia y la poliartritis. (1, 2, 12)
Otras enfermedades como: pacientes epilépticos, con hipertiroidismo e hipotiroidismo, con parálisis cerebral y discapacitados físicos y/o mentales; constituyen pacientes con alto riesgo a la caries dental. (2, 12)
17. Personas sometidas a radioterapia: aunque no es una enfermedad, si o más bien una secuela del tratamiento del cáncer, es importante saber si el paciente ha sido irradiado en la cabeza o el cuello, ya que puede producir atrofia de las glándulas salivales con la aparición de xerostomía y caries rampante. (1, 2, 12)
18. Medicación: Existen dos grupos de medicamentos cuya ingesta durante periodos prolongados de tiempo implica un alto riesgo de caries: medicamentos que reducen el flujo salival (sedantes anticolinérgicos, neurolépticos, antihistamínicos derivados de L-dopa y antihipertensivos); y medicamentos que por el alto contenido en hidratos de carbonos (antitosigenos) (1,2)
19. Otros hábitos: La lactancia con biberón que desarrolla lesiones cariosas por la presencia en la boca durante periodos de tiempo prolongados en las horas de sueño, un biberón que contiene leche u otros líquidos azucarados. (1,2)
20. Otros factores bio-sociales:
- Edad: hay tres grupos de edades en los que existe mayor susceptibilidad a la caries dental: 4 - 8 – para caries de dentición temporal
11-18 -- para caries de dentición permanente
55 – 65 – para caries de raíz. (1, 2, 12)
- Sexo: algunos estudios reflejan al sexo femenino más afectado con mayor cantidad de dientes obturados y menor cantidad perdidos. (12)
- Exposición al flúor: la inexistencia de terapias con flúor ya sea sistémica o tópica favorecen la aparición de la caries dental (1,2, 4, 9, 10, 12)
Prevención de caries en edades tempranas (0 – 4 años), en edad escolar y en adolescentes
Son ya tradicionales los conceptos sobre prevención expuestos por Leavell y Clark (1, 9) El primer nivel de prevención corresponde a la promoción de salud de una forma general. Según estos principios, el mantenimiento de la salud bucal infantil correspondería al segundo nivel de prevención, es decir, sería una protección especifica frente a los elementos creadores de una patología en la boca del niño. Ambos niveles constituyen la prevención primaria. (1)
Figura 1.1 – Niveles de prevención según Leavel y Clark.
No sería posible cubrir los objetivos preventivos en estos niveles sin un conocimiento de lo considerado normal en el individuo. En el niño la normalidad es un proceso dinámico y cambiante que acompaña al crecimiento y la maduración de todas las estructuras. En pocos años se producen grandes variaciones en el peso y en la talla, las proporciones corporales cambian y simultáneamente hay desarrollo del lenguaje, de la personalidad y de las habilidades motoras e intelectuales. (1)
Al planificar el mantenimiento de la salud bucal infantil es imprescindible reconocer si se esta ante una situación de normalidad o no. Instaurar programas preventivos inadecuados al desarrollo motor, a la capacidad de comprensión o la actitud será tan eficaz como no tener en cuenta el estado de salud bucal. (1)
En la práctica , se hace necesario instaurar también programas de prevención secundario, que representan el tercer nivel de Leavel y Clark y corresponden a las acciones de diagnóstico y tratamiento precoces. (1)
Por último, la prevención terciaria se realizara en un estado avanzado de la enfermedad y correspondería al cuarto nivel, encaminado a limitar la incapacidad; y al quinto, destinado a rehabilitar la función. (1)
A continuación nos limitaremos a los primeros niveles de prevención intentando adecuarlos a la edad del niño:
El Niño en Edades Tempranas (0 – 4) años): (1, 2, 7, 9, 18, 19, 20, 21)
En el momento del nacimiento el niño normalmente, no tiene dientes. Es durante esta etapa cuando los dientes comienzan a erupcionar y al final de ella han terminado su erupción, por lo tanto es un buen momento para iniciar la formación de los padres y/o educadores en los aspectos mas relevantes relacionados con la salud bucal.
Los dientes temporales son fundamentales en la masticación, en la estética, en el aprendizaje correcto de la pronunciación, ayudan a mantener el espacio para los futuros dientes. Las caries no solo son causa de dolor si no que son procesos infecciosos mantenidos que pueden conducir a alteraciones en la formación del diente permanente y además producir infecciones graves a distancias como cardiopatías, procesos reumáticos y alteraciones renales.
La prevención en este grupo etario esta fundamentalmente dirigido a controlar hábitos nocivos frecuentes como el uso del biberón, el tete y las succión digital. También ha enseñarles a consumir una dieta saludable, pobre en azucares y explicarles que la higiene dental debe comenzar en esta etapa conjuntamente con la erupción de los dientes. Enseñarles el cepillado correcto a los padres y permitirle a los niños ya al final de la etapa ejecuta por si solos el cepillado con una frecuencia de cuatro veces al día (después del desayuno, después del almuerzo y comida y antes de acostarse).
La administración de la laca con fluoruro de sodio al 2% cada 6 meses. El flúor sistémico en nuestro país esta incorporado a los Programas de Fluoración del agua y la sal de cocina.
Indicaciones para grupo etéreo de 0 – 4 años:
1. Exámenes periódicos anuales en los servicios estomatológicos.
2. Control de placas dentobacteriana a niños de 2 – 4 años.
3. Educación para la salud a las personas en contacto con los menores y a los niños de 2 – 4 años.
4. Atención a las madres de niños menores de un año.
5. Atención a las educadoras de círculos infantiles y personal de las vias no formal.
6. Aplicación de laca flúor a los niños de 2 – 4 años.
7. Tratamientos curativos a los afectados.
La incorporación progresiva del niño a la atención dental a esta edad favorece una actitud positiva hacia el cuidado de su boca y los procedimientos dentales. El niño debe acudir dos veces al año para sus revisiones periódicas.
El Niño en Edad Escolar (5 – 12) años): (1, 2, 9, 18, 19, 20, 21)
Esta es una etapa muy larga en la que ocurren cambios muy importantes, como el recambio dental, un gran desarrollo neuromuscular e intelectual. Aunque los padres tienen todavía una misión fundamental en el cuidado de la salud bucal de sus hijos, el niño presenta una capacidad de comprensión suficiente para entender la información y desarrollar una mayor destreza en los tratamientos preventivos.
La persistencia de cualquier hábito nocivo a estas edades debe ser objeto de tratamiento el cual debe ser realizado desde un enfoque multidisciplinario (psicólogo – educador – ortodoncista)
El niño en esta etapa debe adquirir una responsabilidad cada vez mayor en cuanto a su higiene dental; para la eliminación de la placa dental es importante que exista un habito arraigado del cepillado correcto. Explicarle al niño y a sus padres el uso del revelador de placa para poder visualizarla y eliminarla a través de la higiene bucal.
Es importante la comunicación con los niños y sus padres para explicarles los alimentos de una dieta saludable en cuanto al contenido de azúcar a su consistencia y textura.
Los alimentos que constituyen la dieta habitual son aquellos que aportan los nutrientes necesarios para el desarrollo del niño y que por tanto desde el punto de vista nutricional son beneficiosos, independientemente de que sean cariogénicos o no. En este grupo están incluidos los cereales, mermeladas, mieles, yogur, salsa de tomate envasadas, etc. Se debe tener mucho cuidado al restringir estos alimentos y valorar su ingestión en el concepto amplio de la nutrición del niño, sin embargo hay que advertir a los padres sobre el potencial cariogénico y la necesidad de cepillarse los dientes inmediatamente después de su consumo.
En otro grupo se encuentran los alimentos gratificantes que tienen un alto contenido de azúcar pero no son beneficiosos en la dieta, estos incluyen caramelos, chocolates, refrescos gaseados, tortas, etc. Lograr cambios en la ingestión de este grupo de alimentos suele ser difícil, ya que socialmente existe una tendencia a potenciar su consumo. Obtendremos los mejores resultados proporcionando educación para los niños y padres, ofreciendo alternativas gratificantes como globos, pelotas, etc.
En esta etapa las revisiones bucales son obligatorias y deben realizarse cada 6 meses. Es muy frecuente la aparición de lesiones cariosas que obligan a las restauraciones necesarias.
El niño ya es capaz de realizar enjuagatorios de solución de fluoruro de sodio al 0.02%, que se realiza en las escuelas quincenalmente. El uso de sellantes de fosas y fisuras para prevenir caries se debe a la anatomía que los premolares y molares permanentes presentan en su superficie oclusal.
Indicaciones para el grupo etáreo de 5 – 11 años:
1. Exámenes periódicos anuales en los servicios estomatológicos.
2. Control de placas dentobacteriana.
3. Acciones de promoción de salud.
4. Enjuagatorios bucales de fluoruro de sodio al 0.02% quincenales.
5. Aplicaciones de Laca Flúor dos veces al año.
6. Tratamiento curativo a los afectados.
El Adolescente (12 – 18) años): (1, 2, 7, 9, 18, 19, 20, 21)
La implantación progresiva de las medidas preventivas en las edades anteriores llevaría a que el niño que comienza su adolescencia tuviera bien arraigado unos hábitos de educación para su salud bucal. El grado de comprensión y desarrollo intelectual permiten considerar al adolescente como a un adulto joven, pero sin olvidar que es habitual cierta variabilidad en el carácter y las conductas.
El programa preventivo se basará en los tres pilares fundamentales: eliminación de la placa dental, alimentación pobre en hidratos de carbonos y utilización de medidas preventivas que aumenten la resistencia a la caries.
Los enjuagues de flúor y la aplicación periódica de geles o barnices son imprescindibles para prevenir lesiones por desmineralización que más tarde queden como señales del tratamiento.
Indicaciones para el grupo etáreo de 12 – 14 años y 15 – 18 años:
1. Exámenes periódicos anuales en los servicios estomatológicos.
2. Control de placas dentobacteriana.
3. Acciones de promoción de salud.
4. Enjuagatorios bucales de fluoruro de sodio al 0.02% quincenales.
5. Tratamiento curativo a los afectados.
En los pacientes con alto grado de riesgo de caries se recomienda los exámenes periódicos, profilaxis, controles de placa dental y aplicaciones de lacas o barnices flúor – clorhexidina; cada tres meses. También se indicarían enjuagatorios flúor – clorhexidina; semanales; uso de crema dental con clorhexidina, xilitol y gel mineralizante: quince días continuos, mensuales o cada dos meses. El uso de sellantes de fosas y fisuras: de acuerdo a las indicaciones, si son retentivas. También se puede combinar el uso de enjuagatorios de flúor al 2% seguido de láser terapia: cinco días seguidos cada tres meses. (2,22)
Como parte de la promoción buco – dental y con el objetivo de realizar acciones de prevención, curación y rehabilitación correspondientes al nivel de atención primaria y en casos que se requiera del nivel secundario a través de interconsultas se ha creado JUVEDENTI (2,7); que tiene como concepto: tiempo de trabajo que se destina en los servicios estomatológicos a la atención única de adolescente de acuerdo a los requerimientos y necesidades de este grupo de población. (2,7)
Antes de concluir nos gustaría añadir que:
- El uso de cariostáticos inhibe la progresión de la caries dental, disminuyen la sensibilidad dentaria y remineralizan la dentina cariada. En este sentido han sido evaluado el nitrato de plata, el nitrato de plata amoniacal y el estañoso, y el fluoruro diamino de plata, estos dos últimos muy usadas actualmente por sí solos o combinados (2, 21) Es usado en niños menores de cuatro años; en niños con dificultades de conducta; en niños muy susceptibles o muy afectados por caries de esmalte, de dentina superficial y caries rampantes no profundas; y en casos de mínima preparación cavitaria en dentición temporal. No se deben usar en caries muy profundas (a un milímetro o menos de su pulpa) y en alteraciones pulpares y periapicales.
- Es importante destacar el manejo del niño en la clínica: consiste en aplicar una serie de procedimientos sicológicos que nos permiten en forma individual o masiva condicionar a los niños adecuadamente para que acepten los procedimientos estomatológicos preventivos y curativos. La mayoría de los niños que se atienden en nuestra clínica se pueden catalogar como buenos pacientes, aquellos que tienen miedo a lo desconocido o han tenido experiencias desagradables, son los más difíciles de manejar y su comportamiento dependerá de la habilidad del estomatólogo para manejarlos. (6, 18)
El método o técnica de reeducación consiste en determinar si el miedo que sienten es o no justificado y a partir de ahí familiarizar al niño con la clínica. Se le explicará como funciona el equipo dental, se le pasa la fresa por la uña a baja velocidad o una copita de goma (familiarizarse con el ruido y la rotación de los instrumentos), se le muestra la jeringa de aire y agua y se le permite que la maneje.
Para ganarse la confianza del niño establecemos conversaciones amistosas sobre la escuela, animales domésticos, etc. Les enseñamos a niños que cooperan al tratamiento y comenzaríamos por realizar tratamientos menores e indoloros, ejemplo: profilaxis, aplicación tópica de flúor o una cura en una cavidad de caries (18)
Cuando el niño en edad escolar grita y llora estando sentado en el sillón dental dificulta la comunicación y no entiende de nuestras palabras, se le puede amenazar con salir el padre de la clínica y a veces es necesario taparles la boca al mismo tiempo que se le explica que no es un castigo, que es solo para que nos escuche. (18)
Existen casos en que es necesario realizar sedación previa e incluso si no hay cooperación por parte del niño indicar el tratamiento con el uso de anestesia general. (1)
Conclusiones
1. La caries dental es una enfermedad multi-bactorial trasmisible e irreversible que afecta a la mayoría de la población mundial.
2. En un intento por disminuir la morbilidad bucal y mortalidad dentaria causada por caries, se realizan actividades especificas, en los individuos y comunidades, encaminadas a controlar los factores de riesgo.
3. El Programa Nacional de Estomatología Integral a la población cuenta desde el año 1984 con un Programa para la Atención Preventiva – Curativa al menor de 19 años.
4. A partir de 1970; con la utilización de fluoruros, el descenso en el consumo de azucares refinados, el aumento de los niveles de educación para la salud y el aumento de la prevención en estomatología; se ha logrado una reducción progresiva en los índices de caries en los niños en la mayoría de los países.
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