| Resumen
Las enfermedades tropicales continúan siendo un problema de salud pública a nivel mundial, particularmente en países tropicales como Venezuela. La malaria, el dengue, la fiebre amarilla, las encefalitis virales, la leishmaniasis y la enfermedad de Chagas, son enfermedades con una considerable morbilidad, y en algunos casos mortalidad, en nuestro país. Muchas de estas enfermedades conllevan a múltiples complicaciones agudas y crónicas que deben ser reconocidas para su apropiado manejo por parte de todo el equipo de salud. Algunas de ellas pueden presentar importantes manifestaciones a nivel del área maxilofacial y/o bucal, por lo cual, en la presente serie de artículos se hace una revisión de las manifestaciones bucales de algunas enfermedades parasitarias tropicales presentes en Venezuela, en esta entrega sobre Leishmaniasis.
Palabras claves: enfermedades tropicales, manifestaciones bucales, leishmaniasis.
Abstract
Tropical diseases still are a public health problem in a worldwide scale, particularly in tropical countries such as Venezuela. Malaria, dengue, yellow feve, viral encephalitides, leishmaniasis, Chagas disease, among others, are diseases with a relevant morbidity, and in some cases mortality, in Venezuela. Many of these diseases lead to multiple acute and chronic complications that require knowledge about it to be properly managed by the whol health care staff. Some of these pathologies could be evident or could present its first manifestation in the oral or maxillofacial region; for this reason, in the current article series a review of most important oral manifestations in parasitary tropical diseases of Venezuela is done, in this chapter Leishmaniasis is reviewed.
Key words: tropical diseases, oral manifestations, leishmaniasis.
Introducción
Las enfermedades tropicales continúan siendo un problema de salud pública a nivel mundial, particularmente en los países que se encuentran entre los trópicos de Cáncer y de Capricornio, es decir en zonas tropicales, como lo es Venezuela. Patologías como la malaria, el dengue, la fiebre amarilla, las encefalitis virales, la leishmaniasis y la enfermedad de Chagas, son enfermedades con una considerable morbilidad, y en algunos casos mortalidad, en nuestro país. Por ejemplo, el pasado año 2004 se reportó un total de 46.649 casos de malaria en Venezuela, 27.576 provenientes del estado Bolívar, 10.720 de Amazonas y 4.746 de Sucre, entre otros; los únicos estados que no reportaron casos fueron Carabobo, Cojedes, Lara, Trujillo y Yaracuy. En relación al dengue, otra enfermedad de considerable importancia, esta alcanzó en el mismo año 30.693 casos, distribuidos a lo largo de toda la extensión del país, con mayor incidencia en Falcón (4000 casos), el estado Zulia (2778 casos) y el Distrito Capital (2722 casos).(1) Muchas de estas enfermedades conllevan a múltiples complicaciones agudas y crónicas que deben ser reconocidas para su apropiado manejo por parte de todo el equipo de salud. Algunas de estas enfermedades pueden presentar manifestaciones a nivel del área maxilofacial y/o bucal, por lo cual, en la presente serie de artículos se hace una revisión de las manifestaciones bucales de algunas enfermedades parasitarias tropicales presentes en Venezuela, en esta entrega sobre Leishmaniasis.
Leishmaniasis tegumentaria americana
La leishmaniasis tegumentaria americana (LTA) constituye un grave problema de salud pública, tanto en el ámbito nacional como mundial. Aunque de baja mortalidad, constituye motivo de incapacidad física temporal; a veces incluso definitiva. En Venezuela, de acuerdo a datos del Servicio de Dermatología Sanitaria del Ministerio de Salud y Desarrollo Social,(2) entre los años 1994 y 2003 se reportaron 23961 casos, lo que representa un promedio de casi 2400 casos por año, siendo los estados mas afectados Lara (4157 casos acumulados), Miranda (2962 casos acumulados), Trujillo (2690 casos acumulados), Mérida (2263 casos acumulados), Sucre (2112 casos acumulados), entre otros. A nivel mundial, la Organización Mundial de la Salud reporta a las leishmaniasis endémicas en 88 países en los cinco continentes, con un total de 350 millones de personas en riesgo; se cree que en el mundo existen 12 millones de personas afectadas.(3)
Leishmania (Viannia) braziliensis, así como otras especies del género son los principales agentes causales de la enfermedad. Estos protozoarios son vectorizados en los países latinoamericanos por especies de flebótomos del género Lutzomyia,(4-6) los cuales inoculan al hospedero los parásitos en el momento que ellos pican conduciendo a una reacción inflamatoria que conlleva a lesiones ulcerativas y nodulares. Los parásitos se diseminan a través de los vasos linfáticos y del torrente sanguíneo en las semanas posteriores a la picadura.(7) El parásito puede localizarse a nivel de la mucosa nasal, bucal y faríngea y dar origen a lesiones ulcerativas mucocutáneas.(8)
Sin tratamiento, la LTA no tiende a curar espontáneamente, y puede causar destrucción mutilante del paladar, septum nasal, labios, faringe y laringe. El compromiso del tejido mucoso a menudo ocurre años después de que las lesiones iniciales en la piel han curado y ocasionalmente en personas sin historia de lesiones dérmicas previas. Por esta razón, el diagnóstico puede ser insospechado cuando la enfermedad mucosa se desarrolla en personas que ya no viven en áreas endémicas para la leishmaniasis. Una vez se tiene la sospecha, a veces su diagnóstico se complica por las dificultades en identificar los parásitos en las lesiones mucosas, siendo necesario recurrir a técnicas inmunológicas o moleculares.(9)
Los pacientes con LTA pueden presentar importantes lesiones en paladar, que pueden empezar como una irritación superficial. En algunos casos las biopsias de estas lesiones solo evidencia inflamación inespecífica, aunque de evolucionar, las lesiones pueden eventualmente ulcerarse (Figura 1).(10)
En estas lesiones (Figura 1) puede observarse el tejido de granulación marginal y un centro necrótico, consecuencia de la respuesta inmunológica que se orquesta frente al parásito, Leishmania.
 Figura 1 |
Aunque los estudios histológicos muestren solamente inflamación inespecífica, si tiene la posible sospecha de leishmaniasis, aunado a la epidemiología, deben considerarse los cultivos, las pruebas inmunodiagnósticas como la prueba de ELISA, TAD o pruebas de biología molecular (PCR), así como en algunos casos, acorde a su evolución clínica, repetir el estudio histológico, ya que posteriormente pueden observarse cambios que orienten más al diagnóstico definitivo. Puede observarse ulceración focal así como inflamación con infiltrado de células linfoplasmocitarias e histiocitos de la mucosa escamosa acantótica, aun cuando pueden no verse microorganismos en las distintas coloraciones (Figura 2).(10)
 Figura 2 |
El tratamiento de estas lesiones requiere un manejo integral en el cual el paciente debe ser evaluado no solo por el odontólogo que puede ser el primer hacer el diagnóstico de la enfermedad, sino por el equipo médico en general, ya que es necesario que reciba tratamiento con antimoniales o anfotericina B, entre otros.
Es importante mencionar las patologías con las cuales debe hacerse un diagnóstico diferencial, las cuales incluyen: tuberculosis, lepra (o enfermedad de Hansen), histoplasmosis, blastomicosis, paracoccidioidomicosis, sífilis, rinoescleroma, enfermedad de Crohn, granulomatosis de Wegener, granuloma de la línea media (linfoma de células NK), sarcoidosis y carcinoma de células escamosas, entre otras.(11) Estas patologías pueden manifestarse en la cavidad bucal como una ulceración del tejido mucoso, aunque otras pueden parecer simplemente una pequeña lesión no ulcerada (Figura 3).
 Figura 3 |
Hoy en día, debe tenerse especial consideración a la posible presentación de esta patología como una enfermedad oportunista en los pacientes que presentan la infección VIH/SIDA, la cual sabemos puede presentar diversas infecciones por agentes patógenos oportunistas que pueden incluir hongos, virus, bacterias, protozoarios así como neoplasias.(12)
En el caso de la coinfección Leishmania/VIH, es importante considerar que la evolución de estas lesiones previamente mencionadas puede diferir, puede haber mayor severidad. Pueden ser lesiones exofíticas, con márgenes pobremente definidos y de relativamente rápido crecimiento.(13) En algunas ocasiones, al hacerse el estudio histopatológico, puede observarse múltiples histiocitos que pueden contener numerosos cuerpos intracitoplasmáticos pequeños (cuerpos de Donovan) (Figura 4).
 Figura 4 |
En estos casos la evaluación clínica debe ser aun mas exhaustiva, porque pueden encontrarse otras infecciones oportunistas y el manejo en muchas ocasiones puede ser más complejo. Este tipo de pacientes habitualmente que se presentan con estas manifestaciones bucales en el contexto de la infección VIH/SIDA presentan altas cargas virales y bajos niveles de CD4.(14) Hay reportes en la literatura de coinfección Leishmania/VIH y Sarcoma de Kaposi.(15)
El reporte de lesiones bucales producidas por especies del género Leishmania se ha ido incrementando en los últimos, especialmente en relación con la infección VIH/SIDA; por lo cual ante las manifestaciones clínicas mencionadas y una epidemiología compatible debe tenerse en consideración esta infección.(16,17) Más aun los reportes recientes también indican la importancia que tiene el reconocer otras manifestaciones bucales de la leishmaniasis como lo son las lesiones a nivel de los labios y los tejidos peribucales, y en general en la región facial y maxilofacial.(18,19,20)
Ahora bien estas manifestaciones están vinculadas a la leishmaniasis tegumentaria americana o en particular a la leishmaniasis mucosa o mucocutánea. Pero también se han reportado casos con compromiso en cavidad bucal en pacientes con leishmaniasis visceral.
Leishmaniasis visceral americana
La leishmaniasis visceral americana (LVA) es una forma más severa de leishmaniasis, que puede llevar en muchos casos, a comprometer la vida del paciente. Aunque la morbilidad es menor a la de la LTA, su severidad la hace muy relevante. Para la región Sudamericana la LVA es producida por Leishmania chagasi (=Leishmania infantum), siendo una zoonosis con intervención de reservorios salvajes y domésticos; los vectores de esta enfermedad son flebótomos de las especies son Lutzomyia longipalpis y Lutzomyia evansi. En Venezuela la LVA está ampliamente distribuida. Ha sido estudiada a partir de tres focos: uno central que incluye los estados Aragua, Carabobo, Guarico, Cojedes y Yaracuy; un foco oriental con los estados Nueva Esparta, Sucre, Anzoátegui y Monagas; y un foco occidental que comprende Falcón, Lara, Portuguesa, Zulia y Trujillo;(21) quedando evidenciada así la enorme importancia de la LVA en la salud pública venezolana, más aun considerando que las variaciones fisiográficas y los distintos elementos climáticos que inciden en la biología del vector y de los reservorios pueden influir en la transmisión de la LVA en un país como Venezuela.(22) Entre los años 1995 a 2000 se reportaron 242 casos de LVA en 12 estados del país, de los cuales el 26% correspondían al estado Nueva Esparta. Para dicho período la mortalidad por la LVA fue calculada en 7,85%.(23) Aunque estas cifras pudieran no parecer muy importantes, otros autores han indicando una mayor importancia regional de la LVA.(24)
Aunque es raro, se han reportado casos de LVA con manifestaciones bucales,(25) aun cuando no se hay podido comprobar inmunocompromiso evidente. Estas manifestaciones se han descrito como formas crónicas de periodontitis con compromiso de la mucosa bucal. Como en la mayoría de los casos de LVA estos pacientes presentan manifestaciones clínicas sistémicas como fiebre, anemia, hepatoesplenomegalia y linfadenopatías, entre otras. Pueden presentarse casos en los cuales estos signos clásicos de la enfermedad estén ausentes y solo se evidencie linfadenopatía cervical y/o lesiones bucales.(26)
Adicionalmente a las lesiones bucales mencionadas, pueden observarse manifestaciones de la LVA a nivel de la lengua, aunque esto ha sido reportado en la coinfección VIH/SIDA, en donde se podrían encontrar otras manifestaciones adicionales.(27) En estos casos puede presentarse disfagia, lesiones dolorosas en la lengua e incluso laringitis. En la lengua se pueden observar lesiones nodulares, exofíticas, en diversas partes (Figura 5).
 Figura 5 |
Se han visto reportes en las partes media y posterior de la lengua, con macroglosia, que podría dificultar al paciente hablar. Estas lesiones pueden sufrir ulceración y depapilación, pudiendo ser dolorosas y difíciles de palpar. La histopatología puede mostrar la hiperplasia pseudopapilomatosa del tejido epitelial con marcado patrón inflamatorio linfohistiocitario crónico en el estroma subyacente con abundantes células plasmáticas (Figura 6).
 Figura 6 |
En general se observa inflamación granulomatosa crónica y células multinucleadas gigantes tipo Langhans en el estroma subepitelial (Figura 6), así como también pueden verse los histiocitos con los cuerpos de Donovan en el citoplasma (Figura 7), similar a lo observado en la Figura 4.
 Figura 7 |
Estos pacientes se presentan con cuadros clínicos subyacentes complicados, como se mencionaba previamente, en un estado de inmunocompromiso importante, con una gran viremia y un mal pronóstico, que requiere un manejo integrado de las manifestaciones bucales y de la enfermedad en general, incluyendo el uso de la terapia antiretroviral en estos pacientes con la infección VIH/SIDA. En estos casos es necesario considerar que el paciente pueda recibir tratamiento con antimoniales o anfotericina B, entre otros, para el tratamiento de la LVA.
Aunque en Venezuela no se han reportado casos de leishmaniasis cutánea post kala-azar (o post-LVA), su ocurrencia en otras partes ha sido documentada e incluso observándose manifestaciones bucales en estos casos, mas aun, no solo presentando infección por Leishmania sino coinfecciones parasitarias, como la cisticercosis bucal.(28)
Conclusiones
Si bien, puede parecer que las mencionadas manifestaciones bucales son atípicas, esto destaca la importancia de poder tenerlas presentes ante pacientes con antecedentes epidemiológicos que puedan orientar el caso. Es importante tener en cuenta la procedencia del individuo, enfermedades en los familiares y vecinos, si ha sido picado por algún insecto, en particular por Lutzomyia, si viven en un apartamento o casa, si en su hogar hay animales domésticos o si llegan esporádica o frecuentemente animales salvajes (que pueden ser reservorios de la leishmaniasis), otros aspectos que nos lleven a pensar si el paciente se encuentra frente algún cuadro de inmunosupresión, por la infección VIH/SIDA, el uso de corticoesteroides por tiempo prolongado, otras patologías como diabetes, enfermedades autoinmunitarios como el lupus eritematoso o artritis reumatoidea, entre otras. Así como la historia de viajes recientes a zonas endémicas. Todo esto podrá ayudar a sentar las bases del diagnóstico clínico que puede guiar a otros estudios que deben realizarse para llegar a un diagnóstico definitivo de estas enfermedades tropicales, como la leishmaniasis, que pueden manifestarse a nivel bucal, y de las cuales no solo otros profesionales de salud deben estar pendientes, sino en formar integral, también el odontólogo, ya que estas enfermedades cada vez son mas frecuentes por diversas razones. Esta demostrado que ellas serán aun mas importantes en muchos países, incluyendo Venezuela, toda vez que las condiciones climáticas están cambiando e incrementando los ambientes para el desarrollo de vectores y reservorios de patologías como estas, ante lo cual deben todos los profesionales de la salud integrar esfuerzos en reconocerlas, diagnosticarlas, tratarlas y sobretodo prevenirlas.
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Referencias bibliográficas
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