Figura 1. Imágenes características de Entamoeba histolytica (trofozoitos y quistes) (400X).

Se pueden realizar pruebas como la hemaglutinación, prueba de fijación de complemento, ELISA, inmunoperoxidasa, así como también inmunofluorescencia indirecta.(3) Hoy en día se está desarrollando el diagnóstico molecular con la prueba en reacción de cadena de polimerasa para E. histolytica.(15-16)

El tratamiento de la amibiasis extra-intestinales debe instaurarse rápidamente. El tratamiento de elección es Metronidazol a una dosis de 750 mg VO 3v/d por 7-10 días, ó preferiblemente considerando el estado clínico del paciente, 750 mg IV; en el caso de los niños la dosis recomendada es 35-50 mg/kg/día dividido en 3 por 7-10 días. Alternativamente puede usarse Secnidazol a 2g VO OD x 5d; en casos pediátricos: ≤15kg : 500mg VO x5d; 16-25kg : 750mg VO x5d; >25kg: 1000mg VO x5d. Al administrar estas drogas hay que tener en cuenta, sobretodo con el Metronidazol los efectos secundarios que pueden presentarse; primariamente a nivel gastrointestinal: anorexia, nauseas, vómitos, malestar abdominal, sabor metálico; reacción de intolerancia tipo disulfiram con el alcohol; rara vez neurotoxicidad, mareos, confusión, convulsiones, neuropatía periférica, irritabilidad.(17) A pesar de que el tratamiento para la amebiasis incluye drogas que han sido formuladas y colocadas en el mercado farmacéutico desde hace muchas décadas, pocos avances en el desarrollo de nuevas drogas se han observado recientemente. Los azoles como metronidazol, secnidazol y tinidazol, siguen siendo las drogas de primera línea, en términos generales, para el tratamiento de esta entidad. Lamentablemente, la diiodohidroxiquinoleína y el furoato de diloxanida son medicamentos que no se encuentran fácilmente disponibles en los establecimientos farmacéuticos del país, por lo cual, la paromomicina sería la droga de elección para eliminar las formas quísticas en el estado de portador.(8)

Infecciones producidas por Entamoeba gingivalis

Entamoeba gingivalis es un protozoario morfológicamente muy similar a E. histolytica, siendo encontrado a menudo en la cavidad bucal donde puede observársele como comensal (Figura 2). Esta especie muestra gran proliferación cuando se asocian procesos inflamatorios causados por otros microorganismos.(3)

Figura 2. Imagen de un trofozoito de E. gingivalis (tinción tricrómica, 400X); se aprecia el aspecto similar al de E. histolytica , en este caso se observa dentro del citoplasma la ingestión de células leucocitarias.

La infección bucal por Entamoeba gingivalis puede sospecharse en la presencia de una movilidad dental generalizada, especialmente en pacientes jóvenes, con agrandamiento de la lengua, halitosis fétida, color rojo vivo, hemorragias frecuentes y prurito a nivel gingival, sin otras causas que lo expliquen.(3) Desde hace muchos años se ha descrito el papel de E. gingivalis en la enfermedad periodontal.(18) E. gingivalis puede asociarse con varias afecciones estomatológicas incluyendo: caries dental, periodontopatías, pulpitis, gangrenas, estomatitis ulcero-necrótica, entre otras.(19) Se ha reportado a nivel maxilo-facial casos en los cuales se han observado nódulos cervicales infectados con E. gingivalis.(20) (Figura 3)

Figura 3. Aspectos clínicos de un caso de enfermedad periodontal donde se aisló E. gingivalis.

El diagnóstico se puede realizar al encontrar trofozoitos de E. gingivalis, la cual puede recuperarse de placas dentales. Se pueden realizar pruebas como la hemaglutinación, prueba de fijación de complemento, ELISA, inmunoperoxidasa, así como también inmunofluorescencia indirecta.(3) Hoy en día se está desarrollando el diagnóstico molecular con la prueba en reacción de cadena de polimerasa para E. gingivalis.(21-22)

Debe tenerse presente para el diagnóstico diferencial a todas las enfermedades que produzcan enfermedad periodontal o grandes ulceraciones bucales, especialmente cuando se acompañan de dolor, tales como herpes simple, leishmaniasis, tuberculosis y carcinoma de células escamosas. A pesar de esto, la principal diferenciación es histopatológica, en particular la presencia de trofozoitos.(3)

Es importante tener en cuenta, que al igual que en la infección por E. histolytica, pueden presentarse enfermedades sistémicas y factores de riesgo condicionantes que podrían facilitar la posible infección por E. gingivalis, tal como la diabetes,(23) el tabaquismo,(24) pacientes que se encuentran bajo quimioterapia por cáncer,(25) entre otros.

Es importante observar que entre lo protozoarios que podrían relacionarse con la enfermedad periodontal,(26) E. gingivalis es descrito como el que de acuerdo a algunos estudios alcanza las tasa más altas en los casos de gingivitis, en algunas series hasta 50%,(27-28) reportándose que cuando se realiza el diagnóstico de este protozoario los pacientes se encuentran ya con una enfermedad periodontal avanzada.(29)

Hoy en día un aspecto importante a considerar es la infección VIH/SIDA, en la cual las infecciones por E. gingivalis así como por otros protozoarios o microorganismos puede ser factible, dada la marcada inmunosupresión que puede observarse en muchos casos. En los pacientes con VIH/SIDA se ha reportado una importante frecuencia de manifestaciones bucales oportunistas,(30) sobre todo en aquellos que presentan altas cargas virales y bajos niveles de CD4,(31) pudiendo entonces presentar lesiones bucales severas, como la enfermedad periodontal necrótica, la cual es una enfermedad bucal progresiva, dolorosa, en la cual desde el punto de vista etiológico, uno de los microorganismos que se ha involucrado es E. gingivalis. En algunos estudios es el único protozoario que se ha encontrado en la cavidad bucal de los pacientes VIH/SIDA que presentan enfermedad periodontal, aunque también algunos hallazgos parecieran indicar que su presencia no necesariamente se relaciona con el grado de inmunosupresión del paciente.(32)

En dicho contexto se ha encontrado una correlación significativa entre la presencia de E. gingivalis en saliva/placa y enfermedad periodontal en pacientes infectados con VIH (p<0,01).(32) La prevalencia de E. gingivalis es mayor en pacientes VIH/SIDA (22%, 10/45) que en los controles (7%, 1/15) y se incrementa paralelamente con la severidad de la enfermedad VIH/SIDA.(32)
El tratamiento tópico actual incluye la aplicación de solución iodo-povidona, en combinación con tratamientos locales meticulosos, de raíz, y remoción de material de debridación, seguido por enjuagues bucales con clorhexidina.(32) El uso del metronidazol en la enfermedad periodontal necrótica aguda en pacientes VIH/SIDA ha sido probado mostrando efectividad clínica.(32) E. gingivalis, así como E. histolytica, es susceptible al metronidazol.(17,25,33) Esta droga es clínicamente segura y efectiva en el tratamiento de las infecciones bucofaciales.(34) De todas formas, se ha planteado que en el futuro más estudios clínicos deben ser realizados para evaluar el efecto del metronidazol en el tratamiento de las enfermedades periodontales en pacientes VIH/SIDA.(32-35)

Infecciones producidas por Naegleria spp, Acanthamoeba spp y Balamuthia spp

Desde hace algunos años se ha reconocido la posible patogenicidad de los géneros Naegleria, Acanthamoeba y Balamuthia, como amebas de vida libre, involucradas en ciertas patologías humanas. En el caso de la esfera maxilofacial y bucal, algunos estudios han encontrado a Naegleria fowleri, Acanthamoeba castellanii, A. culbertsoni, en conjunto con Balantidium coli y Entamoeba histolytica, como protozoarios aislados de pacientes con caries dental, aun cuando no se define del todo en este caso un posible papel patógeno, pero si un factor de riesgo para infecciones en otras localizaciones anatómicas, como por ejemplo producir una meningoencefalitis por amebas de vida libre.(36) Otras amebas encontradas en cavidad bucal incluyen: Acanthamoeba polyphaga y Giardia lamblia.(37) Aun cuando estas lesiones son infrequentes, es importante tener en cuenta factores condicionantes, sobretodo en el caso de la infección VIH/SIDA y otras formas de inmunosupresión adquiridas, ya que esta podría permitir el observar manifestaciones bucales e infecciones infrecuentes en este tipo de pacientes.(38)

Conclusiones

Las características especiales de la cavidad bucal determinan la composición de la microflora que habita en ella. Caben destacar diversas especies de bacterias anaerobias pertenecientes a los géneros Peptostreptococcus, Prevotella, Fusobacterium, Gemella y Porphyromonas, así como especies de bacterias aerobias de Streptococcus, Staphylococcus y Corynebacterium. Cada uno de estos microorganismos ocupa un micronicho diferente de la cavidad bucal, y el equilibrio imperante se ve alterado cuando se modifican las condiciones debido a una enfermedad o a la intervención odontológica, como extracción de una pieza dental o la limpieza bucal. En estas condiciones pueden desarrollarse bacterias patogénicas u oportunistas (especies de Actinomyces, Prevotella intermedia), así como hongos (Candida sp., Histoplasma capsulatum), virus (herpes simplex, papilomavirus) e incluso parásitos como algunos de los abordados en la presente revisión (Entamoeba gingivalis, Trichomonas tenax, Entamoeba histolytica).(33-34) Al producirse la infección, el organismo reacciona por medio de la inmunidad innata (inespecífica) y la inmunidad adquirida (específica). Se administra una terapia empírica que ha de basarse en datos etiológicos y de sensibilidad antimicrobiana del patógeno causante de esta infección. Sin embargo, en la actualidad está disminuyendo la sensibilidad de la microflora bucal a distintos antibióticos y se aprecia una notable tendencia al aumento de las resistencias.(34-35) Como consecuencia de todo esto, el tratamiento de las infecciones bucales debe ir dirigido también a restaurar el equilibrio ecológico de la cavidad bucal y a minimizar la aparición de resistencias en los microorganismos presentes en ella. Por consiguiente, es preciso realizar estudios epidemiológicos de sensibilidad de los patógenos bucodentales, fomentar la administración de antibióticos adecuados a dosis correctas y facilitar la continua actualización de los especialistas.(34-35)

En las últimas décadas, las infecciones bucales constituyen una de las patologías más frecuentes en la población, debido principalmente en las complicaciones infecciosas asociadas a una mala higiene bucodental. Esto se traduce en un incremento de las necesidades y las demandas de atención estomatológica, a la vez que hace necesario para el profesional conocer con precisión los factores etiológicos, así como la patogenia y las diversas variables que determinan la especificidad de este tipo de infecciones, con el fin de poder seleccionar los agentes antimicrobianos adecuados para un correcto tratamiento, incluyendo incluso enfermedades parasitarias.(39)

A pesar de que las manifestaciones bucales en estas enfermedades parasitarias son muchas veces atípicas, se destaca su importancia al tenerles presentes ante pacientes con antecedentes epidemiológicos que puedan orientar el caso. Es importante tener en cuenta la procedencia del individuo, hábitos higiénicos, hábitos sexuales, enfermedades en los familiares, si en su hogar hay animales domésticos o si llegan esporádica o frecuentemente animales salvajes, otros aspectos que nos lleven a pensar si el paciente se encuentra frente algún cuadro de inmunosupresión, por la infección VIH/SIDA, el uso de corticoesteroides por tiempo prolongado, otras patologías como diabetes, enfermedades autoinmunitarios como el lupus eritematoso o artritis reumatoidea, entre otras. Todo esto podrá ayudar a sentar las bases del diagnóstico clínico que puede guiar a otros estudios que deben realizarse para llegar a un diagnóstico definitivo de estas enfermedades tropicales, como las amebiasis, que pueden manifestarse a nivel bucal, y de las cuales no solo otros profesionales de salud deben estar pendientes, sino en formar integral, también el odontólogo, ya que estas enfermedades quizá empiecen a ser mas frecuentes por diversas razones. Esta demostrado que ellas serán aun mas importantes en muchos países, incluyendo Venezuela, toda vez que las condiciones climáticas están cambiando e incrementando los ambientes para el desarrollo de patologías como estas,(40) ante lo cual deben todos los profesionales de la salud integrar esfuerzos en reconocerlas, diagnosticarlas, tratarlas y sobretodo prevenirlas.

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