Manejo Odontológico del paciente con terapia anticoagulante:

El régimen de tratamiento anticoagulante se lleva a cabo en pacientes que han sufrido infarto agudo de miocardio, reposición de válvulas protéticas o accidentes cerebrovasculares. Como se trata de un tratamiento a largo plazo, el número de pacientes que requiere exodoncia en estas condiciones es cada vez mayor. En estos casos el tratamiento se complica no sólo por la condición médica de los pacientes, sino también por su tratamiento anticoagulante.

Hoy en día la Warfarina sódica es el anticoagulante oral más utilizado, pero requiere de controles cuidadosos de laboratorio, puesto su actividad se puede ver afectada por varios factores, incluyendo la respuesta individual del paciente, la dieta o la administración simultánea de otros fármacos. Para la monitorización del tratamiento se utiliza el Tiempo de Protrombina (TP), aunque desde 1983 la Organización Mundial de la Salud recomienda el uso del INR (Relación Internacional Normalizada), como forma de estandarizar el TP entre los diferentes laboratorios. Su valor normal es de 0,87 a 1,3 que mide el grado de anticoagulabilidad obtenida con la utilización de anticoagulantes cumarínicos (INR = TP (pacientes)/TP normal). (19,20)

Existen autores que han señalado que no es necesario variar la dosis del coumadín cuando el INR es 4, pacientes con prótesis valvulares con el valor recomendado del INR aproximadamente de 3.5 e igual riesgo de tromboembolismo; pueden ser tratados sin retirar la terapia anticoagulante oral. Muchos protocolos se han sugerido en el pasado. Estos incluían administrar heparina antes del tratamiento, ajustar o disminuir la dosis de Warfarina días antes del tratamiento. Los pacientes bajo tratamiento con Warfarina Sódica y que requieren extracción dental necesitan ser manejados de manera que permita realizar el tratamiento sin poner en gran riesgo de hemorragia post-operatoria o eventos tromboembólicos en caso de suspender la medicación.

Hay autores que usan el control previo del INR, y tras las exodoncias se suministra agente antifibrinolítico sintético, ácido tranexámico para aplicar en principio con un apósito compresivo y posteriormente mediante enjuagues bucales durante dos minutos cada 6 horas durante dos días. El conocimiento de las diversas patologías hemorrágicas es imprescindible, ya que el profesional de la odontología en todo momento activa el proceso hemostático en sus pacientes y puede llegar a descubrir alteraciones del mismo durante los procedimientos odontológicos quirúrgicos. Además debe familiarizarse con el manejo de estos trastornos que requieren del trabajo en equipo multidisciplinario, con el fin de brindar al paciente la mejor atención y minimizar las complicaciones propias de su condición. (20)

Anemias:
En las anemias cambian los valores de hemoglobina, este cambio puede ocurrir por varias razones, de ahí la clasificación de las mismas.

• Por pérdida sanguínea.
• Hemolíticas. Aumento de la tasa de destrucción de hematíes.
• Alteración de la producción eritrocitaria.

Otra clasificación de las anemias se hace de acuerdo al origen de la causa (Congénitas y Adquiridas)

Las anemias por pérdida de sangre son más frecuentes en las mujeres, por la pérdida menstrual, cuando se excede la capacidad de regeneración de hematíes o se consumen las reservas de hierro, puede causarla también la malnutrición, estados de mal absorción y el embarazo en que aumenta la demanda por los requerimientos del feto. (20)

Entre las anemias hemolíticas más frecuentes e importantes desde el punto de vista estomatológico están las siguientes:

Sicklemia o anemia drepanocítica o de células falciformes

Esta ocurre por la presencia de un gen anormal que determina la HB estructuralmente anormal que causa deformación de los hematíes que son eliminados en el bazo y provoca la anemia.

Este defecto es hereditario, se trasmite de una generación a otra en un 25%, en forma autosómica dominante.

Hay otros tipos de anemias hemolíticas congénitas, entre ellas esferocitocis hereditarias y síndromes talasémicos. En el caso de estas anemias congénitas los procederes estomatológicos no están contraindicados. Si el paciente tiene un buen estado general y las cifras de hemoglobinas se mantienen en su rango habitual, es decir, la que siempre tiene ese paciente puede hacerse cualquier tratamiento odontológico de la atención primaria.

Entre las anemias adquiridas tenemos las que se producen en pacientes con enfermedades neoplásicas en los que la cifra de HB oscila entre 8-10 g/l, por la enfermedad y el tratamiento que recibe con quimioterápicos y radiaciones, entre ellos:

Leucemias
Linfomas

• Todos los tumores sólidos Cuando necesitamos realizar tratamientos tales como exodoncias, tartrectomías, u otros que sean cruentos podemos llevarlos a cabo si el leucograma y el coagulograma están dentro de límites normales, sobre todo el conteo plaquetario. M. G. Robes. (20,21)

Manejo del paciente con parálisis cerebral (discapacitado motor):

Las manifestaciones clínicas de los trastornos del neurodesarrollo constituyen un grupo heterogéneo y diverso de síntomas y signos, los cuales pueden ser consecuencia de distintas etiologías. Las manifestaciones clínicas más frecuentemente observadas son:

a) Trastornos motores: Parálisis cerebral.
b) Trastornos bioeléctricos corticales: epilepsias.
c) Trastornos cognitivos focales o parciales: trastornos del lenguaje y el aprendizaje.
e) Trastornos cognitivos difusos o globales: retraso mental.
f) Trastornos del espectro autista: Autismo y síndrome de Rett.

Muchos profesionales se muestran aprehensivos al tratar a pacientes con parálisis cerebral. Esto es natural, porque los movimientos del paciente o respuestas a los estímulos parecen ser impredecibles e incontrolables y la comunicación con el paciente puede ser difícil. El odontólogo, debe reconocer que algunos pacientes tienen daño más bien funcional que mental. Para tratar a niños con capacidad diferenciada se debe tener el conocimiento de la función motora, topografía, tonicidad del músculo y severidad del daño. Recientemente se ha dado mucha atención al cuidado de salud, educación y empleo de personas con capacidad diferenciada. El tratamiento dental es una de las más grandes necesidades. (22)

Trastornos Motores:
La parálisis cerebral es un término usado para describir a un grupo de trastornos crónicos que aparecen durante los primeros años de vida, los cuales disminuyen el control de movimiento, y que por lo general, no empeoran con el tiempo. El término cerebral se refiere a las dos mitades del cerebro, o hemisferios, y parálisis describe cualquier trastorno que limite el control del movimiento del cuerpo. Por lo tanto, estos trastornos no son causados por problemas en los músculos o nervios. Al contrario, el desarrollo defectuoso o daño en las áreas motoras del cerebro interrumpen la capacidad del cerebro para controlar adecuadamente el movimiento y la postura.

Manejo del paciente:
Una vez que la evaluación del paciente está completa, se desarrolla una estrategia de intervención. El paciente con parálisis cerebral (PC) tiene tal diversidad de problemas que requiere un manejo integral multidisciplinario y orientado a la familia. El énfasis del manejo consiste en mejorar la función global del paciente, ayudándolo a desarrollar estrategias compensatorias y promoviendo su independencia. Es muy importante involucrar a la familia desde el principio y a las diferentes personas que llevarán a cabo el programa sugerido. Los diferentes miembros del equipo multidisciplinario deben educar y apoyar a los padres del niño. Pediatras, ortopedistas, neurólogos, neurocirujanos, oftalmólogos, otorrinolaringólogos, gastroenterólogos, urólogos, cirujanos pediatras, estomatólogos pediatras, enfermeras, psicólogos, terapistas físicos, terapistas ocupaciones, terapistas de lenguaje, maestros de educación especial y trabajadores sociales, son algunos de los profesionales de la salud que de una u otra forma intervendrán en el cuidado del paciente con PC. Los objetivos principales de cualquier tratamiento deben ser alcanzar el máximo potencial en todas las áreas del desarrollo y alentar la independencia del paciente. En ocasiones los padres perciben una falta de coordinación entre los distintos servicios, lo que les exige varias visitas para los distintos tipos de exámenes y tratamientos. Por lo tanto, muchos padres han expresado la necesidad de coordinación de los servicios y de una mejor cooperación multiprofesional.

Para evitar enfermedades dentales en la mayoría de los niños con capacidad diferenciada es esencial establecer contacto en forma precoz. Muchas entidades podrían derivar antes al niño para su atención odontológica si tuviesen conocimiento de las consecuencias sobre la salud oral de diversos tratamientos y medicamentos. Como consecuencia de esta situación son pocos los niños con parálisis cerebral derivados al odontólogo salvo que manifiesten odontalgia. Algunos métodos que pueden incluirse en el plan de tratamiento son el uso de fármacos para controlar convulsiones y espasmos musculares, aparatos especiales para compensar la falta de equilibrio muscular, cirugía, ayuda mecánica para compensar por incapacidades, asesoría al paciente para aliviar problemas psicológicos y emocionales, y terapia física, ocupacional, del habla y de conducta. Por lo general, mientras más temprano se empieza el tratamiento, mayor es la posibilidad de que el niño supere las incapacidades de desarrollo o que aprenda formas nuevas de completar tareas difíciles.

Tratamiento Estomatológico:
Los niños con parálisis cerebral suelen tener problemas dentales. Las dificultades que experimentan para comer, especialmente para masticar y la dificultad que presentan para la higiene dental, hacen que sus dientes sean extremadamente susceptibles a caries y que sus encías tengan tendencia a inflamarse. Por lo tanto el cuidado dental es muy importante. (23)

No existen anomalías intraorales que sean exclusivas de pacientes con parálisis cerebral. Sin embargo, varias situaciones son más frecuentes o graves que en la población común:

Enfermedad periodontal. Ocurre con gran frecuencia en las personas con parálisis cerebral. Hay una correlación evidente entre la gravedad de la enfermedad y la higiene del paciente. A menudo el paciente no será capaz de cepillarse o usar adecuadamente le hilo dental. Las medidas de higiene oral son inadecuadas y poco frecuentes muchas veces. El tipo de dieta también es significativo, los niños que tienen dificultad para masticar y para deglutir tienden a comer alimentos blandos, que se tragan fácilmente y son ricos en carbohidratos. Los pacientes con PC que toman Fenitoína para controlar la actividad convulsiva tienen por lo general cierto grado de hiperplasia gingival.

Caries. Los datos con respecto a la incidencia de caries en pacientes con parálisis cerebral, comparada con la de la población general, son contradictorios. Pero generalmente es aceptado que la incidencia en estos pacientes no es significativamente mayor. Sin embargo, usualmente tienen más pérdida de dientes permanentes, mostrando una diferencia en el tratamiento dental.

Maloclusiones. La prevalencia de maloclusiones es aproximadamente el doble que la de la población en general. Con frecuencia se observan protrusión de los dientes anterosuperiores, entrecruzamiento y resalte excesivo, mordida abierta, mordida cruzada. Una causa importante puede ser la relación no armoniosa entre los músculos intraorales y periorales. Los movimientos incontrolados de la mandíbula, labios y lengua se observan con gran frecuencia en los pacientes con parálisis cerebral.

Bruxismo. Por lo común se observa bruxismo en los pacientes con parálisis cerebral atetósica. Puede notarse atrición severa de la dentición temporal y permanente, con la consecuente pérdida de dimensión vertical intermaxilar.

Trastornos de la articulación temporomadibular. Es significativamente más alta que en otros grupos de población. Esto se considera que se deba al desequilibrio del mecanismo neuromuscular o a las maloclusiones.

Trauma. Las personas con parálisis cerebral son más susceptibles a los traumatismos, en especial de los dientes anterosuperiores. Esta situación se relaciona con la tendencia aumentada a las caídas junto con la disminución del reflejo extensor que amortiguaría esas caídas y la frecuente protrusión de los dientes anteriosuperiores.

Hipoplasia del esmalte. La parálisis cerebral cursa, en un porcentaje importante de casos, con alteraciones en la formación del esmalte. En general la hipoplasia es frecuente en niños con bajo coeficiente intelectual y/o alteraciones neurológicas. Incluso, los defectos del esmalte constituyen una ayuda para establecer la cronología de la lesión cerebral en pacientes en los que la causa no esté bien definida.

Empuje lingual y respiración bucal. Los niños con parálisis cerebral tienen significativamente más estos hábitos que otros grupos.

Factores de riesgo en la salud oral:
Algunos factores pueden hacer que ante los problemas odontológicos los niños con parálisis cerebral se hallen en mayor riesgo que los niños sanos. (24)
Dieta. Muchos padres experimentan dificultades para alimentar a un niño con problemas para succionar o masticar debido a situaciones tales como hipotonía, disfunción muscular o retraso mental. Cada comida puede durar una hora o más. Los alimentos líquidos o blandos y cariogénicos son comunes. Con frecuencia la comida es mantenida en la boca largo tiempo antes de tragarla. A los niños bajo medicación se les recomienda a menudo ingerir con frecuencia líquido, para evitar daños renales. Para hacerlos beber lo suficiente, los padres suelen recurrir a bebidas azucaradas.
Función muscular. La hipotonía y la paresia pueden influir sobre la salivación y producir babeo, problemas de masticación, retención de comida y reducción de autolimpieza de la cavidad oral. También puede tornarse difícil la limpieza de los dientes. La hiperfunción puede dar como resultado amplio desgaste de los dientes por bruxismo. Esto se ve a menudo en niños con parálisis cerebral espásticos y en algunos con retraso mental.
Problemas con la higiene oral. Pueden ser experimentados por los padres de los niños con PC, principalmente en pacientes espásticos y con retraso mental.
Medicación. El uso a largo plazo de medicinas edulcoradas pueden representar un riesgo para la salud dental, así como la fenitoína produce por lo general cierto grado de hiperplasia gingival.

Primera visita odontológica:
La primera entrevista con el paciente con parálisis cerebral, como con otros pacientes es muy importante. Debe emplearse un tiempo adecuado para relacionarse con el paciente y para darle tranquilidad y tener oportunidad de realizar un buen examen médico. El trato amistoso, con voz baja y dulce, el acceso delicado va a facilitar la realización del examen. Si el estomatólogo no logra establecer una relación amistosa pero determina que es muy importante proseguir con el examen, deberá hacerlo en una forma ordenada y sistemática con la esperanza de que el paciente logre aceptarlo. Para atender pacientes con parálisis cerebral, es imperativo que el odontólogo evalúe integralmente cada paciente en cuanto a características personales, síntomas y conducta, para luego proceder según lo indique la situación y las necesidades. (24,25)

El odontólogo nunca debe suponer el grado de afección mental o física de un niño sin asegurarse primero en los hechos. Es muy importante contar con una historia médica y odontológica completa y el padre o tutor debe de ser entrevistado antes de iniciar cualquier tratamiento. Sólo mediante esa comunicación personal pueden obtenerse datos valiosos acerca de las características físicas y de conductas particulares del paciente. También puede ser conveniente consultar al médico del paciente con respecto al estado general de éste. Debemos tener en consideración en la primera consulta estomatológica lo siguiente:

1) Observar al paciente para tener indicio acerca de su condición, que nos ayudará a tomar decisiones para el manejo estomatológico.

2) Obtener una historia clínica completa del paciente, de su condición y antecedentes, incluyendo motivación y nivel de independencia.

3) Comentar al paciente, padres y/o quien se encarga de su cuidado, de la importancia de cepillado, hilo dental y dieta. Esto puede incluir un asesoramiento del cuidado en casa y una demostración de higiene oral.

4) El paciente relatará todo lo que le pasa. Se le debe explicar la función de cada instrumento. Todas las explicaciones deben ser simples y de acuerdo al nivel de inteligencia del paciente (Recordar que no todos los pacientes con PC tienen bajo nivel intelectual). Permitir al paciente tener en sus manos el espejo y el explorador. Demostrar la unidad radiológica. Evitar sorprender al paciente por movimientos o ruidos repentinos.

5) Sentar al paciente en el sillón dental y asegurar su cabeza, antes de que el paciente tenga algún instrumento en su boca, se le debe de mostrar la luz, movimientos y ruidos del tratamiento dental producido por la pieza de mano, el eyector, jeringa triples, reclinar y levantar lentamente el sillón. Esto será para prevenir inesperados movimientos involuntarios en el paciente. Cuando se valore al paciente, se debe de considerar el tipo de parálisis cerebral que tiene y el control que debe ser necesario para el manejo estomatológico.

Historia de salud:
Lo que se debe preguntar al paciente, padres o quién lo cuida:

1 El diagnóstico del daño, cómo lo conoce el paciente, padres o el encargado de cuidarlo.
2 Nivel educativo: nivel de inteligencia, nivel escolar, problemas generales en función y comunicación, si tuviera alguno.
3 Daño en el habla.
4 Daño en la vista.
5 Daño en el oído.
6 Si tiene alguna deformidad dental u orofacial.
7 Si tiene alguna deformidad faríngea.
8 Hábitos orales como respiración bucal o bruxismo.
9 Dieta.
10 Higiene oral.
11 Preferencia en el control y apoyo en el tiempo que está en el sillón dental.
12 Tipos de reflejos que el paciente tiene y consecuencias que puede desencadenar.
13 ¿Puede el paciente ser reclinado en el sillón dental?
14 Si el paciente no puede comunicarse bien, preguntar si puede hacer algún ruido o movimiento que pueda indicar su opinión. Hay comunicación por tableros, que presenta frases, palabras, letras y números distribuidos en un tablero; el paciente puede comunicarse por señalamiento con los dedos o moviendo la cabeza cuando se señala en el lugar apropiado en el tablero.
15 Preguntar si el paciente tiene temores especiales por su visita al consultorio dental.

Manejo Conductual:
Cuando existe retraso mental uno de los principales problemas es la pobre respuesta a las instrucciones, no es posible tener una comunicación verbal, puede aprender de mejor manera por medio visual. A través de la técnica decir-mostrar-hacer, el mostrar es mejor cuando se trata de niños con retraso.
Cuando el niño no tiene lenguaje verbal, pero puede entender, se le debe adaptar algún sistema de comunicación que le ayude a mejorar su interacción con otros. Los tableros con fotografías son una forma sencilla de empezar este proceso. Existen sistemas computarizados que el niño puede aprender a activar con movimientos sencillos mínimos, pero pueden ser muy sofisticados teniendo como límite su costo y la capacidad del niño. Antes de empezar con cualquier sistema de comunicación asistida es importante que el niño aprenda que sus acciones pueden modificar el medio ambiente (relaciones de causa-efecto). Estos sistemas se pueden empezar a utilizar desde que el niño alcanza una edad mental de 18 meses, o sea, cuando el niño tiene entendimiento de representaciones simbólicas de su medio ambiente. (26)

Es importante que todo el personal del consultorio comprenda los temores y frustraciones que estos pacientes experimentan. La importancia de mantener una atmósfera calmada, amistosa y profesional siempre será enfatizada.

No se puede determinar inmediatamente la capacidad cognitiva de un niño con PC. Hay que tomarse tiempo para valorar sus posibilidades. Muchos pacientes con PC no sufren retraso mental. Puede usarse una comunicación verbal que requiera algo de paciencia o una ayuda para la comunicación como se mencionó anteriormente. No hay que hacer cambios al tono de voz, ni el nivel de lenguaje para dirigirse a estos niños.

Algunos pacientes con parálisis tienen extrema sensibilidad y por lo tanto pueden estar temerosos al tratamiento dental. Las técnicas de modificación del comportamiento, pueden ayudar a estos pacientes, así también como la sedación farmacológica, que puede ser administrada oralmente, por inhalación o parenteralmente, puede usarse el óxido nitroso. La anestesia general se usará sólo si las otras formas de tratamiento se demuestran imposibles para controlar el paciente y se requiere de tratamientos extensos. (26,27)

Consideraciones especiales para el tratamiento odontológico:
Por lo general la cooperación durante el tratamiento estomatológico es buena, la falta de control muscular lo torna difícil en pacientes con excesivos movimientos involuntarios.

Si no se toman precauciones durante el tratamiento estomatológico se pueden desencadenar reflejos de extensión de las extremidades. Estas contracciones pueden producirse al transferir al niño de las sillas de ruedas al sillón dental. Antes de empezar hay que comentar este aspecto con los padres o quién lo cuida. También se puede estimular este reflejo si no se sujeta bien la cabeza del paciente. Hay que asegurarse que el niño está bien sujeto en elisión con sábanas y almohadas. Si se produce una reacción refleja cuando las extremidades están extendidas se procede a:

1) Elevar el sillón.
2) Inmovilizar la cabeza en la línea media.
3) Colocar los brazos hacia delante.
4) Tranquilizar al paciente.

En los pacientes con parálisis cerebral pueden estar alterados o diminuidos los reflejos del vómito, la tos, la masticación y la deglución. Si el reflejo del vómito está acentuado conviene tratar al paciente en una posición más erguida, con el cuello ligeramente flexionado y las rodillas dobladas y elevadas, si es posible. Se pueden emplear abrebocas, sin embargo, estos pacientes corren mayor riesgo de aspiración debido a los problemas para deglutir. Se recomienda por ello usar el dique de goma, pero al aplicar el flúor esto es imposible, el paciente debe estar sentado, en estos casos no debe estar completamente reclinado y siempre se debe disponer de una succión potente.

Si el paciente mantiene todavía el reflejo de cierre por estimulación oral conviene introducir los instrumentos de lado, en lugar de hacerlo de frente. Para explorar hay que presionar ligeramente con el dedo índice el borde anterior de la rama ascendente y en el triángulo retromolar. De este modo se evita que el paciente muerda el dedo del estomatólogo. Se debe de estabilizar la cabeza del paciente durante todas las fases del tratamiento estomatológico. Es muy importante que el trabajo clínico en estos pacientes sea eficiente y minimice el tiempo que permanece el paciente en el sillón dental, para evitar la fatiga de los músculos involucrados. (28)

Cuando el bruxismo o convulsiones son un problema, las restauraciones deben ser durables y retentivas, se deben realizar tratamientos radicales. Las coronas de acero cromo son preferibles a las amalgamas extensas en los dientes primarios. Es lo contrario en la dentición permanente, las coronas de acero cromo deben ser evitadas, excepto como medida temporal por la alta incidencia de caries marginal y la consecuente pulpitis irreversible. Se realizarán amalgamas reforzadas con pins o incrustaciones. Para uso de aparatología fija o removible debe de valorarse al paciente considerando la alteración motora y cognitiva, en algunos casos se modifican para resistir los efectos de trauma.

Un programa preventivo de salud dental es muy importante para el paciente con parálisis cerebral, los cuatro principales elementos son:
1 Cepillo dental e hilo dental.
2 Aplicaciones tópicas de flúor, enjuagues de flúor o de clorhexidina pueden indicarse.
3 Selladores en puntos y fisuras.
4 Consejo dietético.

El estomatólogo debe percibir las necesidades del paciente, asumir la responsabilidad de formular un programa preventivo individualizado para el paciente y comunicar adecuadamente a los padres cómo puede llevarse a cabo. La prevención de las enfermedades orales, es la forma más conveniente de asegurar una buena salud bucal a todo paciente. (28,29)

La atención primaria de salud en pacientes especiales tendrá que llegar a ser el fruto de una política nacional o por lo menos de una acción donde el estado se encuentre comprometido mediante la implementación de leyes especificas para esta rama de la Salud Pública.

Manejo del paciente retrasado mental:

Se consideran retrasados mentales aquellas personas que presentan desarrollo anormal de los problemas psíquicos fundamentales, los cognoscitivos superiores, o sea los que tienen defectos estables de su actividad cognoscitiva (la percepción, los procesos voluntarios de la memoria, el pensamiento lógico-verbal, el lenguaje y otros), a consecuencia de una lesión orgánica cerebral. (29,30)

Clasificación de los diferentes niveles de retraso mental:

-Retraso mental fronterizo
-Retraso mental ligero
-Retraso mental moderado
-Retraso mental severo
-Retraso mental profundo

Según la etiología clasifican en:

• Retraso mental como resultado de anomalías cromosómicas.
• Formas enzimopáticas de retraso mental.
• Retraso mental como resultado de influencia y exógenas prenatales embriopatía y fetopatías.
• Retraso mental como resultado de influencias patógenas postnatales.
• Retraso mental determinado por otras causas.
• Desde el punto de vista práctico, se ha observado que el tratamiento de las lesiones bucodentales a los pacientes con retraso mental, resulta muy difícil de realizar habida cuenta de la complejidad de su atención. En su gran mayoría, son pacientes afectados severamente, con trastornos de la función motora, debilidad muscular, espasticidad o flacidez, escasa coordinación vasomotora, temblores o rigidez y algunos con afectación de los músculos masticadores y del cuello.
  
  Las alteraciones bucales más frecuentes en los impedidos físicos y mentales son las siguientes:
  

• Caries Dental
• Malformaciones de dientes y maxilares
• Arcos dentales angostos, largos, con paladares profundos en los pacientes con parálisis cerebral, sobre todo en los atetósicos.
• Maloclusión grave, macroglosia, fundamentalmente en enfermos con Síndrome de Down.
• Complicaciones en la deglución y el habla.
• Dientes y huesos pobremente calcificados.
  Encías hiperplásicas e inflamadas, sobre todo en los respiradores bucales y epilépticos.
• Encías hiperplásicas en los pacientes con tratamiento con Fenitoína.
• Bruxismo.
• Cálculo supra y subgingival.
• Periodontopotías severas.
• Terceros molares retenidos y semiretenidos.
• Infecciones micóticas.
• Sepsis oral generalizada.
• Quistes parodontales y residuales.

El tratamiento convencional se debe utilizar a aquellos pacientes tributarios del mismo que así lo requieran, en las clínicas y servicios estomatológicos de su área de salud, serán aquellos que cooperen en la atención y que clasifiquen en los grupos de fronterizo, ligero y moderado.

El tratamiento estomatológico no convencional, realizado bajo anestesia general, en los servicios hospitalarios creados para esta atención, se aplicará a los pacientes con retraso mental severo y profundo, y aquellos de otras categorías que no cooperen. Para la atención estomatológica no convencional a los retrasados mentales, se establecen servicios en cada uno de los municipios cabeceras de provincias o estados, en hospitales pediátricos, clínico-quirúrgicos y/o generales, programándose semanalmente los turnos quirúrgicos que se consideren necesarios y factibles en cada lugar. Los pacientes deben ser atendidos y estudiados en consulta externa y una vez decidido su ingreso, se regirán por las normas hospitalarias vigentes. (30)

Se realizarán las coordinaciones en el área de salud para garantizar el traslado de los pacientes y se seguirá por el estomatólogo que le corresponda de conjunto con el médico de familia y asistencia social su evolución.

El tratamiento odontológico para una persona con retraso mental requiere ajustarse a la inmadurez social, intelectual y emocional. Los pacientes retrasados mentales se caracterizan por su reducido tiempo de atención, inquietud, hiperactividad y conducta emocional errática. Es necesario que nuestra actitud sea cuidadosa y amigable, así como evitar siempre todo aquello que aumenta la aprensión y miedo de estas personas.

En principio un tratamiento de urgencia puede y debe realizársele a cualquiera de estos individuos y después remitirlos al área hospitalaria correspondiente si es necesario.
A continuación detallaremos los cuidados en la manipulación de estos pacientes, que son validos para la atención primaria y para la hospitalaria.

Retraso mental ligero: Si eliminamos tabúes y miedos, estos pacientes pueden ser tratados como cualquier individuo normal. Para ello es necesario relacionarnos con ellos desde su infancia o establecer una estrecha comunicación si son adultos. El objetivo fundamental es ganarnos su confianza y la de sus familiares. Con esto vencido iniciaríamos el tratamiento contando con su colaboración. (30) Un aspecto negativo que tenemos al tratar a estos pacientes es el exceso de saliva y su intranquilidad es recomendable que la cita sea en horas de la mañana cuando están frescos y no tienen la agresividad que pueda aparecer cuando cambian de medio, aumentando la intranquilidad y la sialorrea. Podemos pedir que sean traídos a la consulta cuando están bajo los efectos de los medicamentos si habitualmente toman algún sedante. No existe una regla para atenderlos, depende de su estado de ánimo, vendrán un día dispuestos a sentarse y recibir cualquier tratamiento y otros no querrán más que la visita social, explorando la consulta y sus ocupantes. Eso hay que admitirlo y no obligarlos, esto provocaría rechazo al local, al tratamiento y al odontólogo. En el caso del RM moderado, grave o severo el proceder debe estar modulado por la necesidad y posibilidad, pues a veces es posible tratarlos usando abre boca, taco de goma o dedil de acrílico que nos permita realizar la actividad. Es importante usar el ingenio para que la velocidad con que hagamos las cosas sea máxima sin afectar la calidad del tratamiento. Se necesita una ayuda muy eficiente por parte del técnico de atención estomatológica que asista en la consulta pues hay que preparar instrumental y materiales antes de tocar al paciente para que todo fluya adecuadamente.

Entre los materiales obturantes que mejor resultado nos han dado con estos pacientes, están en el siguiente orden:

• Ionómero vítreo con o sin limalla de plata
• Policarboxilato con limalla de plata

Estos materiales obturantes tienen la ventaja que auque no podamos hacer las cavidades terapéuticas con todos los requerimientos por ejemplo usando instrumentos de mano logrando eliminar tejidos reblandecidos podemos colocar los materiales sin necesidad de fondos, agilizándose el proceso. En los pacientes de mejor conducta podemos hacer los procederes habituales pero debemos dejar claro que el uso de resinas no es recomendable a causa de la sialorrea, la intranquilidad y la imposibilidad de aislamiento. Quedaría solo para dientes anteriores en determinados casos y preferiblemente la autopolimerizable. (30) En estos pacientes lo más importante es lograr la prevención desde que nacen, estableciendo patrones de higiene bucal para ellos y para sus padres, convenciéndolos que de esta manera evitan sufrimientos futuros a sus hijos dándole reglas de conductas higiénicas como el cepillado, frotación de la superficies de los dientes con una gasa, algodón, o un paño muy limpio que se use para este efecto. Aplicar laca flúor o barnices preventivamente así como flúor en enjuagatorio o dentífrico que innegablemente previenen caries. Explicar que dejar restos de alimentos en la boca es provocar a largo o mediano plazo caries y periodontopatías. Auque estos pacientes no son tributarios de un tratamiento de ortodoncia clásica, sí es posible planificar cuando hay discrepancia hueso-dientes negativas, exodoncias que permitan armonizar los arcos, estética y funcionalmente.
En algunos casos además, tenemos la experiencia, de que retrasados mentales ligeros pueden ser rehabilitados protesicamente. Hay que aclarar que debe hacerse una correcta selección del paciente que debe incluir la opinión del psiquiatra.

Los siguientes procedimientos han demostrado su eficacia para establecer relaciones paciente-odontólogo armónica y para reducir la ansiedad del paciente acerca de la atención odontológica:

1. De un pequeño paseo por el consultorio antes de intentar el tratamiento. Presente al paciente al personal del equipo asistencial y así se reducirá el temor del paciente a lo “desconocido”.
2. Hable con lentitud y con términos sencillos. Asegúrese de que sus explicaciones son comprendidas preguntando a los pacientes si tienen alguna pregunta que formular.
3. Dé solamente una instrucción cada vez. Premie al paciente con felicitaciones tras la terminación de cada procedimiento.
4. Escuche atentamente al paciente. El odontólogo debe ser particularmente sensible a los gestos y pedidos verbales.
5. Haga sesiones cortas. Avance gradualmente hacia procedimientos más difíciles después de que el paciente se haya acostumbrado al ambiente del consultorio.
6. Programe la atención del paciente para horas tempranas del día, cuando el odontólogo, su equipo asistencial y el paciente están menos fatigados.

Manejo odontológico del paciente sordo:

Tradicionalmente, la postura adquirida ante los individuos sordos era negativa. Se pensaba que la sordera evidenciaba estupidez y posesión de espíritus malignos, por eso se les negaban derechos fundamentales. En el seno familiar incluso se rechazaba al niño sordo por considerarlo un 'estigma maligno'. La larga y ardua lucha de la población sorda por emanciparse de estos perjuicios y del trato inhumano recibido, persiste hoy en día. (31)

El oír y el hablar están íntimamente relacionados en el desarrollo del individuo, pudiendo alterar la conducta de éstos. La sordera se ha acompañado a lo largo de los siglos de falta de habla, manteniendo al paciente desligado de la mayor parte del contacto social y de muchas oportunidades para el aprendizaje. Para las personas con audición normal resulta imposible comprender las inmensas dificultades que los niños con sordera enfrentan para aprender el lenguaje. Los niños oyentes adquieren un amplio vocabulario y extensos conocimientos sobre la gramática, la sintaxis, las expresiones idiomáticas, los matices sutiles del lenguaje y muchos otros aspectos de la expresión verbal escuchando a los demás y a sí mismos desde la primera infancia, pero los que sufren trastornos de la audición sólo se hallan parcialmente expuestos a la comunicación verbal o completamente privados de ella. Cuando se aplican normas estándares de lectura y escritura en alumnos sordos, los evaluadores encuentran que su vocabulario es más reducido y la estructura de sus frases más simple y rígida que las de los niños oyentes de su misma edad o nivel educativo. Los niños sordos tienden a escribir frases cortas, incompletas o mal organizadas, omiten los plurales y les puede ser difícil diferenciar preguntas de afirmaciones. (31,32)
Numerosos estudios coinciden al relacionar el rendimiento académico de los niños sordos con la capacidad auditiva de sus padres. Se considera que los niños sordos hijos de padres sordos tienen mayores perspectivas de éxito académico que los hijos sordos de padres oyentes. Muchos alumnos sordos no pueden comunicarse de forma eficaz ni siquiera con sus compañeros ni con los miembros de sus familias.

La comunicación entre el clínico y el paciente es esencial, la audición representa sólo una parte del proceso; mediante la comunicación no verbal, la percepción y agudos poderes de observación, pueden lograrse unos niveles efectivos para el tratamiento odontológico de los pacientes sordos. (33)


Concepto y Situación de la Sordera

Las definiciones y clasificaciones son múltiples. Se puede definir como sordo a aquella persona que no posee suficiente audición residual para comprender el habla, aún con aparato, sin recurrir a la instrucción especial. (34)

Sordos: Son aquellos a quienes el sentido del oído no les funciona para las actividades cotidianas. Se dividen en dos tipos, que se definen por el tiempo en que se produjo la pérdida de audición:

• Sordos congénitos: nacieron sordos.
• Sordos adventicios o adquiridos: nacieron con oído normal pero éste se lesionó por enfermedad o accidente.
• Sordos parciales: Son aquellos que tienen sentido del oído, que aunque defectuoso, desempeñará su función con o sin aparato especial.

Clasificación de la pérdida auditiva:

• Leve (pérdida de 15 a 30 decibelios). La incapacidad es ligera, interfiere poco en el desarrollo y requiere poca ayuda.
• Parcial (pérdida de 30 a 65 decibelios). Habitualmente requieren amplificación combinada con lectura de labios.
• Grave (pérdida de 65 a 95 decibelios). Los entrenamientos auditivos y de dicción deben iniciarse temprano, la amplificación puede ser útil si se complementa con lectura labial.
• Profunda (pérdida de 95 decibelios y más). Muy pocos individuos tienen una pérdida auditiva total. Generalmente suelen oír algunos sonidos si son amplificados. Es necesario un entrenamiento temprano e intensivo en la lectura labial y otras técnicas como la comunicación digital.

Las personas con pérdidas de audición de leve a moderadas, en el rango de 25-65 decibelios, son incapaces de entender todas las palabras durante los niveles conversacionales normales.

En cuanto a la localización de la pérdida, la sordera se puede clasificar en:

• Conductiva: lesión a nivel del oído medio
• Sensoneuronal: se afecta el caracol y las vías centrales.

Clasificación de la sordera según edad y factor causal

• Sordera congénita Sordera adquirida
• Hereditaria Infecciones víricas
• Prenatal Toxicidad famacológica
• Perinatal Meningitis
• Traumatismos área del temporal

Causas de pérdidas auditivas:

• Prenatales
• Enfermedades hereditarias
• Malformaciones Congénitas
• Rubéola
• Sífilis
• Citomegalovirus
• Toxoplasmosis
• Medicamentos ototóxicos
• Toxemia – Diabetes
• Irradiación
• Perinatales
• Hipoxia
• Trauma obstétrico
• Infección materna
• Medicamentos ototóxicos
• Prematuridad
• Bajo peso < 1500g
• Postnatales
• Infecciones
• Medicamentos ototóxicos
• Sarampión parotiditis
• Trauma acústico
• Ictero
• Meningitis
• Mastoiditis

En aquellos pacientes en que se solapan la compresión maxilar y la pérdida de audición conductiva, el tratamiento ortopédico puede ayudar a mejorar la sordera parcial presente, a que se realizaría una expansión rápida del maxilar que daría lugar a cambios en los tejidos orales, nasales y faríngeos, comenzando a funcionar con normalidad la trompa de Eustaquio y produciendo un beneficio al transformar la respiración bucal en nasal.

Cavidad oral en el paciente sordo:

El paciente sordo muestra alteraciones en su cavidad bucal como hipoplasia y desmineralización dental, relacionadas con la causa de la deficiencia sensitiva, por ejemplo la rubéola o la prematurez.

Existe una mayor incidencia de bruxismo, sobre todo cuando se une a otra incapacidad (sordo-ciego), en muchos casos este hábito parafuncional aparece durante los momentos de vigilia en los periodos de inactividad para suplir el vacío sensorial dejado por las incapacidades.

Los niños sordos suelen presentar mala higiene bucal. Se deberá iniciar al paciente en un programa preventivo, explicándole la importancia de la higiene oral, así como del mantenimiento de ésta. Deberemos vigilar la dieta y cerciorarnos de que es equilibrada. (35)

Los protocolos de prevención comprenden:

• Enseñanza al paciente y capacitación a los padres o tutores.
• Integración de los cuidados de la salud bucodental dentro de las actividades de la vida cotidiana.
• Medidas profesionales periódicas de tipo preventivo: aplicación de flúor, clorhexidina, nutrición, motivación y refuerzo, etc.

En cuanto a la caries y enfermedad periodontal no existen estudios concluyentes que demuestren que el niño sordo presenta mayor patología que el que no lo es.

Manejo clínico del paciente sordo:

1) El manejo clínico debe estar lleno sobre todo de paciencia. En la mayoría de los casos el paciente acude a la consulta con un intérprete, en muchos casos este papel es desempeñado por los padres.
2) La presencia de una deficiencia auditiva será referida en la historia clínica. Se solicitará un historial médico completo del paciente donde se reflejen los trastornos asociados a la sordera, así como su estado físico y psicológico.
3) La atención al sordo en la clínica dental es una labor de equipo, serán partícipes: el paciente, el odontólogo, el auxiliar, los padres y los educadores.
4) Para la primera visita a la clínica será aconsejable mostrarle libros y folletos que le ofrezcan una imagen realista de esa nueva situación. El modelado es también muy útil, observando el buen comportamiento de otro paciente con el fin de que lo imite.
5) El auxiliar no llamará al paciente por su nombre, a no ser que se acerque a él; le conducirá al sillón dental, situándose el odontólogo, el auxiliar y el intérprete de tal forma que el paciente pueda verlos con facilidad.
6) El odontólogo y el auxiliar comunicarán sus ideas mediante gestos, expresiones faciales y formación lenta de la palabra, evitando así que el paciente se sienta aislado.
7) Una caricia o un apretón de manos constituye un refuerzo positivo para el paciente, siendo para el sordo una forma importante de expresar agrado hacia él o alentarle a seguir adelante con el tratamiento.
8) El odontólogo deberá explicar todo lo que sucede, ya que el paciente sordo teme mucho lo desconocido. Se le mostrarán los instrumentos y el equipo, se le informará de las vibraciones, que debidas al equipo va a sentir, advirtiéndole que son normales. La secuencia de trabajo será siempre mostrar-hacer.
9) La utilización del dique de goma en los procedimientos dentales puede generar un comportamiento negativo si le impide la visión, ya que es la forma principal de comunicación por parte del paciente, aumentando así el asilamiento y la ansiedad.
10)Durante las explicaciones es aconsejable no usar mascarillas, ya que éstas les impiden ver nuestros gestos, así como leer los labios, negándoles la mayor parte de las expresiones faciales.
11)El lenguaje corporal y la expresión facial juegan un papel muy importante en la comunicación con el paciente sordo. Es de particular relevancia que durante su estancia en la consulta dental el paciente sordo sienta que los miembros del equipo de salud trabajan con calma, están relajados y le tratan con tacto y de forma amistosa.

Manejo odontológico del paciente ciego:

Capacidad visual:

Es individual para cada persona y es la facilidad que se tiene para analizar los estímulos visuales que llegan al cerebro y dan la respuesta correcta.

Ceguera o amaurosis: ausencia completa o casi completa del sentido de la vista. Puede estar causada por un obstáculo que impide la llegada de los rayos de luz hasta las terminaciones del nervio óptico, por enfermedad del nervio óptico o del tracto óptico, o por enfermedad o alteración en las áreas cerebrales de la visión. Puede ser permanente o transitoria, completa o parcial, o aparecer sólo en situaciones ambientales de poca luz (ceguera nocturna). (35,36)

La ceguera congénita es rara, pero muchos individuos pierden la vista durante la infancia por causas evitables. En bastantes casos la ceguera proviene de una infección ocular por gérmenes adquiridos en el canal materno del parto (gonococia por Neisseria gonorrhoeae), por lo que la legislación de muchos países obliga al tratamiento profiláctico de los recién nacidos (profilaxis oftálmica de Credé) con antibióticos, solución de nitrato de plata o antisépticos modernos.

Muchas cegueras se deben a diversas enfermedades del ojo, destacando, en el mundo desarrollado, la catarata y el glaucoma. En los países en vías de desarrollo las enfermedades oculares más frecuentes son las infecciosas y parasitarias, en especial en los niños. Otra causa de ceguera en los niños es la malnutrición (carencias de vitamina A). Las madres que hayan padecido rubéola durante la gestación pueden ocasionar ceguera congénita a sus hijos. En los adultos también son causa de ceguera la Diabetes Mellitus y la Hipertensión. Otra causa frecuente de ceguera en los ancianos, la enfermedad degenerativa de la retina central (degeneración de la mácula), es a veces causa de la Arteriosclerosis.

Los pacientes ciegos requieren una especial preparación para superar su discapacidad. Generalmente el paciente ciego no plantea problemas para el odontólogo. Sin embargo deberá ser muy cuidadoso de explicar todo lo que se realizará y disminuir los ruidos alarmantes. Los distintos sonidos deben ser descriptos al paciente con anterioridad a la utilización del instrumental que los producirá. (36,37)

Enfermedades más frecuentes que dan baja visión:

• Rop.
• Catarata congénita.
• Glaucoma congénito.
• Atrofia óptica.
• Distrofia de conos.
• Albinismo.
• Retinosis pigmentaria.
• Anirridia.
• Posiciones anomadas.
• Distrofias corneales.
• Desorganización del segmento anterior.

El niño discapacitado (débil visual o ciego) Tienen las mismas necesidades de atención que el niño vidente pero en el son más difíciles de implementar La falta o déficit de un sentido como la visión crea dificultades en el niño para incorporarse al mundo circundante y por parte de los padres para mantener el flujo adecuado de comunicación a través del resto de los sentidos sanos. El objetivo básico de la estimulación temprana es en principio que el niño confiera un significado a los estímulos visuales que recibe, de modo que pueda llegar a formar un proceso visual y que este sea potencializado al máximo. Cuanto más mire el niño especialmente de cerca, tanto más se estimula el cerebro y a medida que se le proporciona más información se produce una gran variedad de imágenes y memorias visuales. El niño discapacitado visual en edad temprana (de 0 a 6) debe valorarse por un equipo multidisciplinario formado por: oftalmólogo, optometrista, maestro rehabilitador, pediatra, psicólogo y trabajador social, además se pueden incorporar todos aquellos especialistas que sean necesarios para la valorización del niño. (37)

Atención odontológica a débiles visuales e hipoacústicos:

En los trastornos visuales y auditivos debemos tener en cuenta las posibilidades de comunicación que tiene el individuo. Una persona normal recibe información por el tacto, el olfato, la visión, la audición y el gusto. En estos individuos en que uno de los sentidos esta afectado debemos valernos de los otros cuatros para acercarnos a ellos y ganar su confianza , actuando despacio , de manera tal que la velocidad de nuestras manipulaciones no despierte desconfianza en ellos, pacientemente podemos lograr que cooperen con el tratamiento estomatológico convencional. Con los que no oyen tendremos que usar el lenguaje de las señas, el tacto y hasta el gusto y el olfato para llevarlos al convencimiento de aceptar ser tratados y si no ven con el resto de los sentidos. (38)

Sobre todo debemos apoyarnos en la presencia permanente del ser con que ellos se relacionen habitualmente y que ellos quieran. Este apoyo es absolutamente indispensable para la seguridad emocional de nuestro paciente tanto adulto como niño especialmente este último. En el débil visual explotaremos más el sentido del tacto permitiéndoles que toque la pieza de mano, la jeringa y otros instrumentos ya que este sentido compensatoriament