El propósito de esta investigación fue determinar la presencia de microorganismos productores de ß-lactamasa en dientes con Periodontitis Apical Crónica Supurativa. Esta patología de evolución crónica no sintomática es manejada en la mayoría de los casos con el uso indiscriminado de antibióticos, lo cual puede generar resistencia bacteriana. Recientes investigaciones muestran aumento en la producción de ß-lactamasa principalmente en microorganismos de los géneros Prevotella y Porphyromonas, los cuales son frecuentes en esta patología. Se tomaron 20 muestras de conductos con diagnóstico de Periodontitis Apical Crónica Supurativa que fueron llevadas al laboratorio en el medio de transporte VMGA III. Se identificaron los bacilos anaerobios gramnegativos potencialmente productores de ß - lactamasa, mediante el sistema Rapid ID32A® (Biomerieux) a los que se les realizó prueba de ß lactamasa Cefinase® (Becton Dickinson). De un total de 20 muestras, en 10 no se aislaron microorganismos. En las 10 restantes se aisló: P. intermedia, P.denticola, P.gingivalis, P.asacharolitica; Fusobacterium spp, P.acnes, A.meyeri, A.odontoliticus. Se encontró producción de ß-lactamasa en: P.intermedia (3/3), P.asacharolitica (1/1), P.denticola (1/1), lo que corresponde a 71.42%. Los resultados del estudio resaltan la importancia de la racionalidad en la prescripción de antibióticos para prevenir la generación de microorganismos resistentes y así optimizar el tratamiento.

Palabras Clave: Periodontitis Apical crónica, Prevotellas, Porphyromonas, ß-lactamasa.

Introducción

La Periodontitis Apical Crónica Supurativa (P.A.C.S.) es una patología endodóntica de alta incidencia, de evolución crónica, con gran diversidad de microorganismos asociados. Actualmente por el uso indiscriminado de antibióticos se crea resistencia en el huésped dificultando un adecuado control de la infección para lograr una terapia endodóntica exitosa.

La causa más frecuente de la pulpitis es la infección; ante esta, la pulpa puede destruirse gradualmente y finalmente necrosarse. Una pulpa necrótica infectada, da lugar al desarrollo de una lesión inflamatoria en los tejidos periapicales: la periodontitis apical. Cuando hay desequilibrio entre las bacterias y el sistema inmunológico, se produce una inflamación aguda. Si la infección alcanza el periápice hay una respuesta inmediata, la cual disminuye con el tiempo y permite un equilibrio en el conducto radicular, entre bacterias y respuesta inmune; así se establece una lesión crónica, que puede agudizarse por estímulos como el trauma o el calor. 1

La periodontitis apical crónica supurativa, representa un equilibrio entre la resistencia local y los estímulos nocivos que provienen del conducto radicular. Su etiología se asocia con la necrosis pulpar infecciosa y la extensión de esta al periápice. Su signo patognomónico es la presencia de un tracto fistuloso intra o extraoral; puede permanecer asintomática por largo tiempo, el diente afectado se encuentra levemente extruído y es sensible a la presión; las pruebas de vitalidad son negativas.

Radiográficamente se encuentra una zona radiolúcida a nivel periapical y reabsorción radicular. Puede asociarse también a fracaso endodóntico, fracturas verticales y al síndrome de diente agrietado. 2

Las bacterias son el principal factor etiológico en la enfermedad pulpar y periapical; el número de especies presente en los conductos varía desde 1 a mas de 12 y más del 90% de estas son anaerobias. Además existe una correlación entre el tamaño de la lesión periapical y el número de especies bacterianas presentes en el conducto: dientes con lesiones grandes, presentan mas especies y tienen una densidad mas alta de bacterias que los dientes con lesiones pequeñas. 3-4

Entre los géneros mas frecuentemente aislados en la P.A.C.S, encontramos: Peptoestreptococcus spp, Estreptococcus spp, Actinomyces spp, Prevotella spp, Porphyromonas spp, Veillonella spp, Eubacterium spp, Lactobacillus spp y Fusobacterium spp. 1-5-6-7-8-9

La terapia endodóntica se encamina directa e indirectamente a la eliminación de microorganismos y a la prevención de la infección o reinfección de la pulpa y los tejidos periapicales. 1-2

Al realizar la apertura del conducto se rompe la anaerobiosis y la preparación biomecánica elimina bacterias y nutrientes, así como las interrelaciones presentes en el conducto. Una vez el conducto es sellado, sin embargo, se restaura la anaerobiosis y el influjo de fluido tisular, lleva a la repoblación de bacterias. Las bacterias que sobreviven a la preparación biomecánica, se multiplican entre cita y cita si el conducto no es desinfectado y sellado adecuadamente. 3

En el tratamiento de la P.A.C.S. no solo se ha incluido la terapia endodóntica como tal, sino que además, aunque no está en los protocolos de manejo, se ha acudido a la prescripción de antibióticos para controlar la infección causada por la presencia de microorganismos y que ya se ha diseminado a tejidos blandos intra o extraorales.
En casos de agudización cuando se requiere la prescripción de antibióticos, los ß - Lactámicos son recomendados como primera opción para el tratamiento de infecciones odontogénicas, ya que son selectivos contra los agentes microbianos causales y presentan además un buen balance costo - beneficio. El problema de la terapia antimicrobiana con ß - Lactámicos es el incremento de las bacterias resistentes a estos, debido a su uso indiscriminado. El mecanismo de resistencia más común es la producción de la enzima ß Lactamasa, la cual hidroliza el anillo ß Lactámico del medicamento, inactivándolo. 1-2

La incidencia de producción de ß - Lactamasa en bacterias anaeróbicas varía en diferentes estudios; los microorganismos mas frecuentemente asociados con la producción de esta son: Prevotellas pigmentadas y no pigmentadas, Porphyromonas y Fusobacterium 10-11-12

Investigaciones recientes muestran un aumento en la resistencia, por producción de ß- Lactamasa, en bacterias Gram negativas, especialmente en el género Prevotella y Porphyromonas. 10-11-12-13-14-15-16

El objetivo de la presente investigación fue determinar la presencia de microorganismos productores de ß lactamasa en dientes con diagnóstico de Periodontitis Apical Crónica Supurativa. MATERIALES Y METODOS En este estudio de tipo descriptivo, se tomaron 20 muestras de conductos de dientes con Periodontitis Apical Crónica Supurativa.

Los criterios de inclusión fueron: dientes permanentes, con formación radicular completa, con diagnóstico de Periodontitis Apical Crónica Supurativa. Los criterios de exclusión fueron: pacientes con obturación definitiva del conducto, con compromiso sistémico no controlado y administración de antibióticos quince días antes de la toma de muestra. Previo consentimiento informado se procede a tomar una radiografía inicial del diente con la técnica de paralelismo utilizando el Endoray para obtener una longitud lo más real posible del conducto radicular. Posterior al aislamiento del campo con tela de caucho y limpieza externa de la corona con yodopolivinilpirrolidona, se realizó la apertura del diente para lograr acceso a los conductos. La muestra fue tomada con limas No 25 estandarizadas de 25mm, con movimiento según técnica de Roane, a las cuales previamente se realizó una muesca cercana al mango; con unas pinzas hemostáticas se tomó la lima, se fracturó en la muesca y se introdujo en el medio de transporte VMGA III el cual es un medio de transporte prereducido para bacterias anaerobias.

Una vez en el laboratorio, la muestra en el VMGA III es llevada al vórtex, para luego realizar diluciones a –1, -2, -3, -4, -5, en caldo VMGA I. Se hicieron siembras en agar Brucella, enriquecido con hemina, menadiona y sangre de cordero de las diluciones -3,-4 y –5, y se incubaron a 37º C en anaerobiosis durante siete días. Posteriormente se realizó la lectura de las cajas, buscando colonias negro pigmentadas las cuales varían entre tonos verde a café y negro, y a las que se les realizó coloración de Gram, fluorescencia a la luz U.V., y finalmente el Rapid ID 32 A® (Biomerieux), el cual identifica las bacterias en género y especie mediante pruebas enzimáticas estandarizadas.

Una vez identificados los microorganismos se realizó prueba de sensibilidad a la penicilina, mediante sensidiscos de penicilina G; a las colonias que mostraron un halo de inhibición leve indicando sensibilidad baja a la penicilina se les practicó posteriormente la prueba de la ß - Lactamasa, con el test Cefinase® (Becton Dickinson). La colonia a investigar se colocó sobre el disco rehidratado y se observó el cambio de color, identificando como ß - Lactamasa positivas a las colonias que mostraron un cambio de color en el disco de amarillo a rojo, dentro de los 60 minutos siguientes a su realización.

Resultados

De un total de 20 muestras tomadas, en 10 muestras no fueron aislados ningún tipo de microorganismos en los cultivos. De las 10 muestras en las cuales fueron aislados microorganismos, en 4 de ellas se aisló Prevotella: 3 P. intermedia y 1 P.denticola; en 2 muestras se aislaron Porphyromonas: 1 P. gingivalis y 1 P. asacharolitica. Otros microorganismos aislados fueron: P.acnes (4 muestras), A.meyeri (2 muestras), A.odontoliticus (1 muestra), Fusobacterium spp. (1 muestra).
Del género Porphyromonas, la P. asacharolitica fue ß - lactamasa positiva. Del género Prevotella las 3 P. intermedia fueron ß - lactamasa positiva; la P.denticola aislada fue también ß- lactamasa positiva. En el género Fusobacterium spp. aislado no se encontró producción de ß - lactamasa. Lo anterior corresponde a un 71.42%.

Tabla 2: Bacilos anaerobios gramnegativos aislados en dientes con Periodontitis Apical Crónica Supurativa productores de ß - Lactamasa.

* Dato expresado como número de cepas ß - lactamasa positivas / número del total de aisladas.

Las infecciones odontogénicas de origen endodóntico son polimicrobianas; muchos estudios han demostrado que las bacterias predominantes entre los bacilos anaerobios gramnegativos aislados de estas infecciones son Prevotella spp, Porphyromonas spp, y Fusobacterium ssp.3-4-5-6-7-10 p

En la presente investigación se evidenció la presencia de Prevotella spp, Porphyromonas spp, y Fusobacterium spp. Otros microorganismos aislados en este estudio fueron P.acnes, A. odontoliticus y A. meyeri, los cuales también se han reportado asociados con este tipo de infecciones.9-10

En cuanto a las muestras en las cuales no fueron aislados microorganismos se pueden proponer algunas explicaciones. Los dientes con periodontitis apical crónica supurativa pueden presentar algún grado de reabsorción apical inflamatoria externa, por lo que es posible que el diámetro de la lima utilizada no haya sido suficiente para contactar y extraer el tejido infectado del conducto. 17

Por otro lado los dientes de los que provenían las muestras fueron remitidos de servicios de urgencias, para la realización del tratamiento endodóntico. Es posible que en la atención inicial se hubiera utilizado una solución irrigante antibacteriana potente como el hipoclorito de sodio o que se hubiera dejado en el conducto un apósito de hidróxido de calcio reabsorbible, lo cual pudo haber disminuido considerablemente el número de microorganismos presentes en el conducto. 18-19

La producción de ß - Lactamasa es el principal mecanismo de resistencia bacteriana a los antibióticos ß - Lactámicos. Se sabe que los estafilococos y algunas especies de bacilos gramnegativos anaeróbicos pueden producir ß - Lactamasa.1-10-11-14-15-16

La incidencia reportada de producción de ß - Lactamasa en las bacterias anaeróbicas aisladas de infecciones odontogénicas varía entre los diferentes estudios.
Bernal en su estudio en 1998, reportó la producción de B-Lactamasa en el 20% de P. intermedia y el 72% de P. nigrescens, aisladas en muestras tomadas de diferentes orígenes odontogénicos (gingivitis, periodontitis, infecciones endodónticas, infecciones orofaciales extraorales).16

La ß - Lactamasa ha sido detectada en el 26% de Prevotella pigmentadas que incluyen la P. intermedia, P. loescheii y P. melaninogenica; en 37.5% a 77.1% de Prevotella no pigmentadas; en 13 a 23.5% de F. nucleatum y en 33.3% de P. gingivalis según el estudio de Kononen en 1999, en el cual fueron tomadas muestras de tres sitios en cavidad oral en niños entre 2 y 3.4 años.12

Se encontró que la producción de ß - Lactamasa en el estudio de Matto en 1999, en el cual se tomaron muestras a partir de infecciones orales y extraorales en 164 sujetos, fue del 29% en las P. intermedia y P. nigrescens y un 57% en P. pallens.11

Kuriyama, reportó en su estudio de febrero de 2000 que el 27.3% de Prevotella pigmentadas, el 16.7% de Prevotella no pigmentadas, el 0% de Fusobacterium spp y solo 1 cepa de Porphyromonas produjeron ß - Lactamasa. Las muestras en este estudio fueron tomadas de abscesos orofaciales de 111 pacientes.14

Posteriormente Kuriyama en el 2001, encontró en 93 muestras de exudado purulento provenientes de infecciones odontogénicas orofaciales que la producción de ß - Lactamasa fue del 35.6% en Prevotella pigmentadas, el 31.9% en Prevotella no pigmentada, el 0% de especies de Porphyromonas y el 0% de especies Fusobacterium.15

Los resultados encontrados en el presente estudio concuerdan con lo reportado en los estudios anteriormente mencionados. Se confirma la producción de ß - Lactamasa en bacilos anaerobios gramnegativos aislados de infecciones odontogénicos de origen endodóntico, específicamente en P. intermedia, P. denticola y P.asacharolitica.

Los resultados hallados en el estudio de Kuriyama 2001 muestran que de 65 muestras en las cuales se aislaron bacilos anaerobios gramnegativos potencialmente productores de ß - Lactamasa, en 25 se confirmó la producción positiva de esta enzima, lo cual corresponde a un 38.5%. Los resultados encontrados en el presente estudio muestran que de 7 muestras en las cuales fueron aislados bacilos anaerobios gramnegativos potencialmente productores de ß - Lactamasa, en 5 fue positiva la producción de ß - Lactamasa, lo cual corresponde a un 71.42%. Al comparar estos resultados se observa que en el estudio citado se aisló un mayor número de microorganismos potencialmente productores de ß - Lactamasa pero con una resistencia proporcionalmente menor, a diferencia del presente estudio donde se aisló un menor número de microorganismos potencialmente productores de ß - Lactamasa pero con una mayor proporción de resistencia.

Se ha reportado como un factor de patogenicidad importante de las prevotella la producción de ß - Lactamasa, los estudios demuestran que la especie de mayor incidencia de producción de esta enzima es la P.intermedia. 10-11-13-14

Bernal, en 1998 encontró 5 de 25 muestras de P.intermedia productoras de ß - Lactamasa (20%); Matto en 1999 reportó 8 de 25 muestras de P. intermedia como ß - Lactamasa positiva (32%); Kuriyama en febrero de 2000 reporta que 12 de 30 muestras de P. intermedia fueron ß - Lactamasa positiva (40%); posteriormente en el 2001 Kurymaya reporta 5 de 29 muestras de P.intermedia ß - Lactamasa positiva (17%). En el presente estudio se encontró producción de ß - lactamasa en 3 de 3 muestras de P. intermedia (100%). Los anteriores resultados confirman la producción de ß - Lactamasa como uno de los principales mecanismos de resistencia de la P. intermedia.14-15-16

Otra especie de prevotella encontrada en el presente estudio fue la P.denticola, la cual fue aislada en una muestra y fue reportada ß - Lactamasa positiva. Kuriyama en el 2001 reporta 2 muestras de P. denticola aisladas de las cuales ninguna fue productora de ß - Lactamasa.15

Nyfors en su estudio en 1999, reportó la presencia de Porphyromonas catoniae productoras de ß - Lactamasa aisladas en muestras tomadas de saliva de 44 niños entre 2 y 12 meses de edad que habían recibido previamente terapia antimicrobiana; en el estudio de Kuriyama de 2000, se aislaron P.gingivalis y P.endodontalis, las cuales fueron ß - Lactamasa negativas. De igual manera en el presente estudio se aislaron P. gingivalis y P. asacharolitica, siendo esta última ß - Lactamasa positiva; adicionalmente en la literatura revisada respecto a infecciones odontogénicas no se reportó la presencia de dicha especie, ya que esta es comúnmente aislada en infecciones de origen endodóntico.6-7-9-13-14

El género Fusobacterium spp es una de los microorganismos anaeróbicos más frecuentemente encontrados en infecciones de cavidad oral. Kononen en su estudio en 1999 reporta que de una población de 20 niños, en 10 se aisló F. nucleatum ß - Lactamasa positivos. De igual forma Nyfors reporta la producción de ß - Lactamasa en el F. nucleatum. La presencia de fusobacterium en infecciones odontogénicas es corroborada por los anteriores estudios así como los de Kuriyama 2000 y 2001. En esta investigación también se encontró Fusobacterium spp. Sin embargo a diferencia de los estudios de Nyfors y Kononen las especies de fusobacterium aisladas en los estudios de Kuriyama (F.nucleatum y F. necrophorum) y el Fusobacterium ssp. aislado en este estudio no fueron productores de ß - Lactamasa.10-12-14-15

En los estudios revisados las muestras analizadas fueron obtenidas de diferentes sitios como: saliva, placa dental, exudado purulento de infecciones odontogénicas orofaciales y/ó sitios extraorales. En el presente estudio las muestras analizadas fueron obtenidas del interior del conducto radicular de dientes con Periodontitis Apical Crónica supurativa. Las diferencias en los resultados pueden deberse a los distintos orígenes de las muestras, a los antecedentes de antibioticoterapia de los pacientes y al tipo de población estudiada. 11-15

En el presente estudio al igual que en la mayoría de investigaciones revisadas, se usó la prueba de discos de nitrocefina para la detección de los microorganismos ß - Lactamasa positivos, la cual es de uso mas generalizado para este fin; sin embargo Kuriyama menciona que existe un método más sensible, como es el del cultivo celular que podría llevar a la obtención de datos de incidencia más altos en la producción de ß - Lactamasa. 10-11-13-14-15-16

Con respecto a la antibioticoterapia, en el estudio de Kuriyama de febrero del 2000, se encontró correlación entre el número de bacterias productoras de ß - Lactamasa y la duración de la administración de ß - Lactámicos en el tratamiento de infecciones odontogénicas orofaciales. Cuando la duración fue de uno a dos días se encontraron pocas bacterias productoras de ß - Lactamasa; sin embargo cuando los pacientes recibían antibióticos ß - Lactámicos por tres días o más, el 50 % o más de los casos presentaban bacterias productoras de ß - Lactamasa. Por lo tanto Kuriyama concluyó que la terapia antimicrobiana anterior con antibióticos ß - Lactámicos por una infección no resuelta, incrementa la incidencia de bacterias productoras de ß - Lactamasa en infecciones odontogénicas. 14

A pesar de no encontrarse reportado en los protocolos de manejo de la Periodontitis Apical Crónica Supurativa la prescripción de antibióticos, lo que se evidencia en la práctica clínica es que esta patología es manejada por el profesional y en algunos casos por el mismo paciente, haciendo un uso indiscriminado en cuanto a elección, dosis y frecuencia de administración de antibióticos.

Kuriyama quien es uno de los principales investigadores de microorganismos productores de ß - Lactamasa en infecciones de origen odontogénico en los últimos años, reporta que en Japón el uso de antibióticos en odontología está estrictamente regulado por el ministerio de salud; por lo tanto el uso inapropiado de antibióticos para el tratamiento de infecciones odontogénicas orofaciales es raro en la población japonesa. Sin embargo los resultados de sus estudios han mostrado que la presencia de bacterias productoras de ß - Lactamasa en infecciones odontogénicas orofaciales ha aumentado considerablemente.10-14-15

Al comparar el manejo y control por parte de las entidades estatales y los profesionales mismos con respecto a la terapia antibiótica en la población en la cual fue realizado el presente estudio, se podría sugerir que el uso indiscriminado de antibióticos ha llevado a que se presente una alta proporción de resistencia bacteriana a través de la producción de ß - Lactamasa.

Lo anterior fue corroborado en el presente estudio; aunque solo se tuvo en cuenta un periodo de 15 días de no administración de antibióticos, la alta proporción de microorganismos productores de ß - Lactamasa encontrada, correspondiente al 71.42% confirma esta correlación.

Conclusiones

• Los microorganismos aislados a partir de muestras de dientes con periodontitis apical crónica supurativa fueron: P. denticola, P intermedia, P. asacharolitica, P. gingivalis, Fusobacterium spp, A. meyeri, A. odontoliticus y Propionibacterium acnes.
• Se encontró producción de ß - lactamasa en el 71.42% de microorganismos aislados.
• Los microorganismos ß - lactamasa positivos aislados fueron: P. asacharolitica, P. denticola y P. intermedia.
• Los microorganismos ß - lactamasa negativos aislados fueron: P. gingivalis, Fusobacterium spp.
• La totalidad de P. intermedia aisladas fueron ß - lactamasa positivas.

Recomendaciones

• Debido a la importancia de los resultados obtenidos en el presente estudio se recomienda ampliar el tamaño de la muestra lo que permitirá establecer más adelante nuevos protocolos de manejo de la periodontitis apical crónica supurativa.
• En casos que se requiera antibioticoterapia en la P.A.C.S., realizar antibiograma, para así establecer los antimicrobianos de elección en este tipo de infección.
• Informar al profesional sobre las consecuencias del uso indiscriminado de antibióticos en cuanto a la elección, dosis, frecuencia de administración y duración de la terapia antimicrobiana.
• Sugerir un control más estricto del manejo y venta libre de este tipo de medicamentos.