Introducción

El término Enfermedad Periodontal agrupa a una serie de procesos patológicos que afectan las estructuras que protegen y sostienen los dientes, (gingivitis y periodontitis) los cuales están catalogados entre las afecciones más comunes del género humano. Los fenómenos que intervienen en la patogenia de las diferentes formas de la enfermedad han sido, durante muchos años, el tema principal de numerosas investigaciones.

Actualmente se acepta que la placa dental bacteriana y el componente microbiológico presente en el surco gingival, también llamado microbiota del surco, están fuertemente relacionados con el origen y ulterior desarrollo de la enfermedad.

De los estudios sobre estas enfermedades realizados en los últimos años se sabe que las bacterias son las que inician la enfermedad y desencadenan la respuesta del huésped, que a la vez que defensiva es la responsable de las lesiones que se producen en los tejidos, pero también se sabe que las bacterias son el agente necesario pero no suficiente, que tanto la respuesta del huésped, como la agresión bacteriana están condicionadas por diversos factores ambientales, socioculturales, conductuales, genéticos que pueden modificar la expresión clínica de la enfermedad, y son los llamados factores de riesgo (1-4).

El embarazo es un período de grandes modificaciones hormonales en el que la producción de estrógenos y progesterona aumenta notablemente, de manera que al final del tercer trimestre alcanzan concentraciones plasmáticas que multiplican por diez los niveles alcanzados durante el ciclo menstrual.

Numerosos estudios han planteado el papel modificador de dichas hormonas en la enfermedad periodontal, en el tejido gingival existen receptores para estrógenos y progesterona, gracias a los cuales las hormonas sexuales femeninas pueden ejercer diversos efectos sobre el mismo, ya sea sobre el epitelio, el conjuntivo o los vasos sanguíneos. La progesterona produce una dilatación de los capilares gingivales, que es la causa de la habitual clínica de la gingivitis del embarazo: eritema y edema, y también es responsable del aumento del exudado gingival y la permeabilidad capilar (5-7).

Numerosos estudios han descrito también un cambio en la microflora subgingival atribuido a los elevados niveles de progesterona activa presentes en el fluido gingival que favorecen el crecimiento de microorganismos anaerobios considerados patógenos periodontales, como es el caso de la bacteria Prevotella intermedia, que influye en el desarrollo de alteraciones gingivales en la gestante (8-9). Desde el punto de vista inmunológico se describe una disminución en la migración funcional de células inflamatorias y en la fagocitosis, disminuyendo considerablemente la capacidad de defensa del organismo en este período (5, 7, 10).

A pesar de todo lo anteriormente expuesto, sabemos que el embarazo por si solo no es capaz de producir la enfermedad, sin embargo, la presencia de factores de riesgo durante este período puede condicionar a una respuesta exagerada del organismo lo que traería como consecuencia el inicio de una gingivitis o el agravamiento de una enfermedad pre-existente (11).

Recientemente han aparecido en la literatura estudios que relacionan la periodontitis en la mujer embarazada no sólo con alteraciones limitadas a la cavidad bucal, sino que también produce alteraciones en el resto del organismo que pueden poner en riesgo el normal desarrollo del feto. Son innumerables las investigaciones que demuestran que las infecciones periodontales sirven como generadores de endotoxinas y citoquinas como Interleucina-1, factor de necrosis tumoral alfa, los cuales constituyen mediadores fisiológicos del parto. Al provocar una concentración sérica e intramniótica de los mismos, puede ocurrir una ruptura prematura de las membranas, trayendo como consecuencia partos prematuros y de niños con bajo peso (5, 12-15).

De aquí se deduce que la prevención y el tratamiento de la enfermedad periodontal en la embarazada sea muy importante. En nuestro país se ha venido desarrollando desde la década de los 60 un trabajo sistemático y muy bien orientado a través de actividades incluidas en el Programa Nacional Materno Infantil, que se ejecutan por los miembros del equipo de salud, a nivel de policlínicos. Las mismas tienen especial énfasis en la atención prenatal lo que permite el avance alcanzado en los indicadores de salud materno-infantil. Dentro de estas actividades se incluye el tratamiento estomatológico (16,17) . No obstante, este tratamiento por lo general sólo se limita a las caries, y se da de alta a la paciente sin tener en cuenta la salud periodontal. Se hace necesario, por tanto, un cambio en la atención estomatológica a este grupo priorizado que nos permita brindarle una atención verdaderamente integral.

Conociendo los factores de riesgo presentes en cada embarazada, y la relación y asociación entre los mismos, podríamos pronosticar la aparición de la enfermedad, y se podría actuar de forma precoz mediante actividades de promoción y prevención, para la eliminación de dichos factores, atenuando de esta forma los daños anteriormente descritos.

Mediante la presente investigación nos proponemos evaluar la relación existente entre el nivel de riesgo y la incidencia y prevalencia de periodontopatías en las gestantes, y corroborar de esta forma si realmente dicho nivel de riesgo nos permite diagnosticar precozmente el padecimiento de la enfermedad y la gravedad de la misma durante el embarazo.

Objetivos

• Clasificar el nivel de riesgo de enfermedad periodontal en las embarazadas.
• Determinar la prevalencia y gravedad de la enfermedad periodontal en las embarazadas según trimestres.
• Evaluar la relación entre el nivel de riesgo con la prevalencia y gravedad de la enfermedad periodontal en el grupo.
• Evaluar la relación entre el nivel de riesgo con la incidencia de enfermedad periodontal en embarazadas.

Material y Método

Se realizó un estudio observacional descriptivo y longitudinal en las mujeres embarazadas pertenecientes a los policlínicos Moncada, Plaza y Rampa del municipio Plaza de la Revolución, en Ciudad de la Habana. La muestra se obtuvo de las embarazadas que fueron captadas durante los meses de septiembre a diciembre del 2004, de las cuales se seleccionaron a todas aquellas que cumplieran los siguientes requisitos:

Criterios de inclusión: Todas las embarazadas que se encontraran en su primer trimestre de embarazo y estuvieran dispuestas a participar en la investigación.

Criterios de exclusión: Discapacitadas mentales, físicas, con amenaza de aborto, o que se encontraran residiendo fuera del área de salud donde fueron captadas.

De esta forma quedó constituida la muestra por un total de 71 embarazadas, las cuales fueron visitadas individualmente en sus hogares o durante las consultas de seguimiento en sus respectivos consultorios médicos. Se les solicitó su aprobación para participar en el estudio, mediante la firma del consentimiento informado, donde se les explicó de forma general en qué consistía la investigación.

Como Nivel de Riesgo se consideró a la presencia en el individuo de factores de riesgo establecidos en la literatura que lo pueden hacer susceptible a padecer la enfermedad. Se categorizó el riesgo en bajo y alto.

Para evaluar el nivel de riesgo se confeccionó una encuesta en la que, mediante preguntas, se determinó el Riesgo Específico, Riesgo por nivel educativo, Riesgo por perfil familiar y comunitario y Riesgo por servicios de salud. De acuerdo al resultado obtenido en la encuesta se clasificaban cada uno de ellos en riesgo bajo y alto. Se le otorgó calificación de 0 puntos al riesgo bajo, 2 puntos al riesgo específico alto y 1 punto al resto de los riesgos altos.

El Riesgo total se obtuvo por la sumatoria del Riesgo específico, Riesgo por nivel educativo, Riesgo por perfil familiar y comunitario y Riesgo por servicios de salud. Se consideró riesgo total bajo cuando la puntuación obtenida era de (0-2) puntos, y alto de (3-5) puntos.

El grado de afectación por periodontopatías se determinó mediante examen bucal utilizando el Índice Periodontal de Russell (forma revisada).

El índice se aplicó nuevamente en el quinto y octavo mes de gestación en cada una de las embarazadas, obteniendo de esta forma los valores de IP correspondientes a cada uno de los trimestres.

Valoración Ética: Ninguno de los procedimientos utilizados comprometió el estado de salud de las gestantes ni se intervino en sus tratamientos estomatológicos habituales o de rutina.

Una vez recogida la información fue revisada y se creó una base de datos que fue procesada mediante el sistema STATISTICA 5.1. Para probar la asociación entre las variables se realizó la prueba de independencia Chi Cuadrado (x2) de Pearson ofreciéndose los resultados para un nivel de significación de a=0.05.

Como medida de resumen de los datos se utilizó el porcentaje y se representaron los resultados mediante tablas y gráficos.

Resultados

Gráfico No.1: Distribución de embarazadas según nivel de riesgo total

El gráfico no. 1 muestra el nivel de riesgo total a Periodontopatías en las embarazadas estudiadas, predominan las embarazadas con riesgo alto (59.2%) y solamente el 40.8% presentó riesgo bajo.

Gráfico No. 2: Distribución de embarazadas según tipos de riesgo

En el gráfico no. 2 mostramos el nivel de riesgo según las categorías de riesgo estudiadas, es decir el riesgo específico, riesgo por nivel educativo, riesgo por perfil familiar y comunitario y riesgo por servicios de salud. Observamos que las categorías de riesgo que presentaron un nivel de riesgo alto fueron el riesgo específico con un 51%, el riesgo por nivel educativo donde el 92% se encontraba en la categoría de alto y el riesgo por servicios de salud con un 65%. El alto riesgo por nivel educativo encontrado tiene una gran relación con el alto riesgo por servicios de salud, ya que pudimos constatar que el resultado de este último se debía fundamentalmente no a una deficiente organización de los servicios de salud ni a una difícil accesibilidad, sino a que las embarazadas no acudían a la consulta a recibir el tratamiento. También pudiéramos analizar que la no visita al estomatólogo pudiera estar relacionado con el aumento del riesgo específico. Los resultados de nuestro trabajo se corresponden con el estudio de Garbero en la Argentina en 126 embarazadas donde se encontró un bajo nivel educativo referente a los temas de la salud bucal en el embarazo y sus consecuencias y que un bajo porcentaje de ellas demandaron atención estomatológica (18). Similares resultados obtuvo Domínguez Alfaro en México (19) quien señaló el poco interés de las embarazadas estudiadas en la atención estomatológica, ya que las mismas sólo acudían una vez al consultorio o en caso de emergencia.

Tabla No.1: Prevalencia de enfermedad periodontal según trimestres. Embarazadas de los policlínicos Moncada, Plaza y Rampa, 2004-2005

Gráfico No.3: Prevalencia de enfermedad periodontal según trimestres

En la tabla no. 1 se refleja la prevalencia de enfermedad periodontal en el grupo estudiado en cada uno de los trimestres, en el primer trimestre la cifra de embarazadas afectadas era mayor (71.8%) en comparación con las sanas (28.2%), lo que nos podría llevar a pensar que gran parte de las mismas se encontraban afectadas desde antes del embarazo. Aún así, observamos que el porciento de embarazadas enfermas tuvo tendencia a ir aumentando paulatinamente en el transcurso de los tres trimestres, en la misma medida que fueron disminuyendo las sanas para terminar con valores de 87.3% y 12.6% de afectadas y sanas respectivamente en el último trimestre del embarazo.

Al analizar el comportamiento según el grado de afectación o severidad de la enfermedad, podemos ver que en el primer trimestre predominaba la gingivitis leve (30.9%), en el segundo y tercer trimestre se observa una tendencia al aumento de la gingivitis moderada y la periodontitis moderada para terminar al final del tercer trimestre con valores de 33.8% y 28.1% respectivamente. En nuestra muestra no encontramos ningún caso de periodontitis severa. (Gráfico 3)

Los reportes estadísticos con relación a la prevalencia de enfermedad periodontal en el embarazo incluyen porcentajes que oscilan entre 30% y 100% en grados diversos, estudios como los de Ziskin y col que estudiaron 416 gestantes, identificaron que un 38,9% tenían alguna forma de gingivitis, Loe (1965) encontró que el 100% de las mujeres tenían signos de inflamación gingival, otros investigadores como Arafat encontró 76,7%, Bernard 36% de gingivitis que oscilaba de moderada a leve (20-22).

Laine MA. (11) afirma que los cambios inflamatorios durante el embarazo se localizan generalmente a nivel de la gingiva y probablemente no cause cambios permanentes en los tejidos de soporte más frecuentemente que en las mujeres no embarazadas. Este planteamiento ha sido demostrado en numerosas investigaciones internacionales: Ahnoux y cols. (23) en un estudio en 133 gestantes encontró que el 73.7% de las mismas presentó cambios periodontales, que se limitaban principalmente a los tejidos superficiales, sin grandes afectaciones en los tejidos periodontales profundos.

Es indudable que en el embarazo ocurren alteraciones gingivales, pero el embarazo por sí mismo no causa gingivitis, esta puede desarrollarse en mujeres no embarazadas en presencia de placa dentobacteriana. El embarazo puede acentuar la respuesta gingival a la placa y modificar el cuadro clínico.
Estos estudios también señalan que las alteraciones gingivales suelen presentarse desde el segundo o tercer mes de gestación alcanzando su máximo en el octavo mes. Los meses de mayor intensidad se producen en dos picos: el primero durante el primer trimestre, coincidiendo con una sobreproducción de gonadotropinas séricas y el segundo durante el tercer trimestre en relación con los estrógenos altos (20, 21, 24). Esto podría explicar el gran porciento de afectación encontrado durante el primer y tercer trimestre en las gestantes objeto de estudio.

Resultados similares obtuvieron Rossell y cols. (25) , Tilakaratne (26) , mientras que otros como Taani (27), Agbelusi y cols (28), por sólo citar algunos, han reportado un incremento de las alteraciones gingivales más marcado durante el tercer trimestre de la gestación, lo cual coincide con los resultados encontrados en la presente investigación.

Tabla No.2: Prevalencia y gravedad de enfermedad periodontal según nivel de riesgo. Tercer trimestre.
Embarazadas de los policlínicos Moncada, Plaza y Rampa, 2004-2005.

Gráfico No. 4: Prevalencia y gravedad de la Enfermedad Periodontal según Nivel de riesgo

En la tabla 2 mostramos la prevalencia y gravedad de la enfermedad periodontal según el nivel de riesgo encontrado, mostramos los resultados del tercer trimestre por ser los más significativos. Observamos que las mayores cifras de embarazadas con riego alto estuvieron asociadas con los estados más graves de la enfermedad, (gingivitis moderada y periodontitis), a la vez que el nivel de riesgo bajo se asocia con una mejor condición periodontal. Las pruebas estadísticas nos revelan una asociación significativa entre el nivel de riesgo y la afectación por periodontopatías, con un nivel de significación de p=0.005. En el gráfico # 4 se representa de forma esquemática la relación entre estas variables

Gráfico No.5: Incidencia de enfermedad periodontal según nivel de riesgo

En el grafico 4 se muestra la incidencia de enfermedad periodontal (número de casos nuevos) según el nivel de riesgo en el grupo en estudio durante el período del embarazo. La incidencia mayor, 85,7%, estuvo asociada al grupo de alto riesgo mientras que el grupo de riesgo bajo solo tuvo una incidencia del 38,6%. Pudiéramos señalar que la incidencia total del grupo estudiado fue de un 45% lo que nos demuestra que durante el embarazo muy pocas embarazadas lograron mantener la salud periodontal.

Son innumerables las investigaciones que han analizado la influencia de los diferentes factores de riesgo en el comportamiento de la enfermedad periodontal en embarazadas Yalcin F. (29) evalúa el efecto de variables de tipo socioculturales como nivel educacional, nivel socioeconómico, condiciones de vida, encontrando que, niveles educacionales, socioeconómicos, socioculturales desfavorables se relacionan con diversos grados de afectación periodontal. Estudios similares realizaron Taani (27), Machuca (30) y Sarlatti (31) entre otros, coincidiendo todos en los resultados obtenidos.

Otros investigadores examinaron variables dependientes del estilo de vida como son: higiene bucal, tabaquismo, frecuencia de visitas al estomatólogo, encontrando unanimidad de criterios en cuanto a su influencia sobre la salud periodontal de la embarazada (25, 32, 33,34). Sin embargo, pocos o ninguno de los estudios analiza la interacción de todos estos factores entre sí, ni el efecto que pueda tener el resultado de dicha interacción en el periodonto de las gestantes con el mismo enfoque que se le ha dado en la presente investigación. Los resultados obtenidos por nosotros a pesar de no ser concluyentes podrían servir para elaborar modelos pronósticos de afectación periodontal durante el embarazo y recomendamos continuar el desarrollo de los estudios sobre el tema.

Conclusiones

- El nivel de riesgo total predominante en la población estudiada fue alto.

- El nivel de riesgo bajo se correspondió con una mejor condición periodontal, mientras que el nivel de riesgo alto se asoció a los estados más graves de la enfermedad.

- La prevalencia de enfermedad periodontal fue alta con predominio de gingivitis leve y moderada, observándose las mayores alteraciones en el tercer trimestre de embarazo.

- La incidencia de periodontopatías según el nivel de riesgo fue de un 85,6% para el grupo de alto riego y de un 38,6% para el grupo de bajo riesgo.