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Restauraciones Metálicas
Entre los metales que se utilizan en odontología encontramos a las amalgamas, las orificaciones y las diferentes aleaciones metálicas para la elaboración de incrustaciones, coronas y puentes.
Amalgamas
La amalgama dental se utiliza frecuentemente para restaurar los dientes cariados. Se ha venido utilizando con éxito desde hace más de un siglo y su calidad ha mejorado durante los años. Las restauraciones de amalgama son muy resistentes, su costo, durabilidad y facilidad de manipulación hacen de ella, la elección número uno de muchos profesionales de la odontología para restaurar dientes posteriores; no son, sin embargo, del color del diente.
Actualmente, no existe otro material de obturación directa con tan amplias indicaciones para su uso, de tan fácil manipulación y que tengan las propiedades físicas de la amalgama dental. Los materiales restauradores actuales, que pueden sustituir a la amalgama dental, aumentan, de manera considerable, el costo de la atención odontológica.
Desde un punto de vista estético, el aspecto de la amalgama dista de ser satisfactorio, factor este sin embargo secundario ya que únicamente se utiliza en el sector posterior. Lo que se está cuestionando en relación con la amalgama dental es todo lo referente a su biocompatibilidad, principalmente a largo plazo, debido a un fenómeno característico del mismo llamado corrosión progresiva. Dentro de un medio tan extremo como lo es la cavidad bucal, la corrosión está acompañada con la desintegración de sus componentes, en especial el mercurio y la plata, los cuales son captados en gran medida por el organismo. A consecuencia de este fenómeno se produce un síndrome crónico que se llama micromercurialismo. Sin embargo, aunque ha habido un número de casos y reportes informales, no se han publicado estudios controlados demostrando efectos sistémicos adversos producidos por restauraciones de amalgamas.
Estructura y propiedades de la Amalgama:
La amalgama contiene mercurio entre sus componentes, plata, cobre, estaño y otros elementos que son procesados en forma de partículas de polvo o como tabletas comprimidas.
Para mejorar las características clínicas, propiedades físicas y de manipulación puede contener paladio, zinc y otros elementos (Anusavise, K. 1996).
La Asociación Dental Americana (A.D.A.) recomienda que las aleaciones de amalgama sean predominantemente de plata y estaño. Se permiten cantidades no específicas de otros elementos como cobre, zinc, oro y mercurio pero en menor proporción que los antes mencionados. Son necesarias aleaciones que contienen zinc en cantidad mayor de 0.01% y se identifica como “con zinc”. Las aleaciones que contienen menos de 0.01% de zinc son conocidas como “sin zinc”. Las aleaciones de plata y estaño constituyen la mayor parte de las aleaciones de alto contenido de cobre. De esta manera, también existen aleaciones de bajo y de alto contenido de cobre, siendo las de alto contenido de cobre las de mayor utilización, porque proporcionan mejores propiedades físicas y químicas (Anusavise, K. 1996). Comparándolas con las aleaciones bajas en cobre tradicional, las aleaciones de alto contenido de cobre se han vuelto los materiales de elección porque proporcionan las propiedades mecánicas características de la corrosión, mejor integridad marginal y mejor manejo en las pruebas clínicas (Anusavise, K. 1996).
El mezclado de la aleación de los distintos metales con el mercurio se conoce como trituración. Esta produce una masa plástica que se coloca en la cavidad preparada mediante la utilización de instrumentos específicos, conociéndose este proceso como condensación. La transformación de la mezcla de polvo y mercurio en una masa plástica es seguida del fraguado o endurecimiento. Esto ocurre cuando el mercurio es consumido en la formación de nuevas fases sólidas (Anusavise, K. 1996).
Generalmente las amalgamas producen cambios dimensionales muy pequeños. Si las amalgamas son colocadas correctamente, mostrarán poco cambio dimensional a las 24 horas. Sin embargo, si la amalgama es humedecida durante su condensación se producirán cambios dimensionales importantes como la expansión. Esto sucede si la amalgama contiene zinc y puede ocurrir una expansión retardada o secundaria (Anusavise, K. 1996).
El defecto marginal es la falla que ocurre más frecuentemente en las amalgamas. Estas fallas o fracturas, pueden ocurrir por manejo inadecuado del material. Las amalgamas no pueden soportar cargas elevadas de tracción o flexión. Cualquier exceso de mercurio agregado a la restauración puede producir una marcada reducción de la resistencia (Anusavise, K. 1996).
El escurrimiento se produce por un alto contenido de mercurio, y es la distensión o deformación que depende del tiempo producido por tensión. El proceso de escurrimiento puede hacer que una restauración de amalgama se extienda por fuera de la preparación de la cavidad, incrementando la susceptibilidad a la ruptura marginal (Anusavise, K. 1996).
Las restauraciones de amalgama a menudo se pigmentan y se corroen en el medio bucal. El grado de pigmentación y la decoloración resultante, al parecer depende del medio bucal de cada individuo y en cierto grado de la aleación particular usada. Los productos de corrosión más comunmente encontrados en las aleaciones de amalgama son el óxido y el cloruro de estaño (Anusavise, K. 1996).
El galvanismo es un efecto químico que se produce cuando se coloca una amalgama en contacto con otra restauración metálica diferente. Esto significa la producción de corriente eléctrica por medio de una reacción química por la presencia de dos metales disímiles en un medio líquido. Esto podría causar irritación de la pulpa dental y dolor agudo (“shock galvánico”). El flujo de esta corriente eléctrica también puede ser responsable de electrólisis, con la consiguiente corrosión electromagnética de las restauraciones (Jablonski, S. 1992).
Con relación a la longevidad de las restauraciones de amalgama, está demostrado que las de alto contenido de cobre con zinc, tienen la mayor supervivencia, sobrepasando los 12 años (Anusavise, K.1996).
Ventajas de las restauraciones de Amalgama:
· Amplias indicaciones para su uso.
· Facilidad de manipulación.
· Excelentes propiedades físicas.
· Son seguras.
· Soportan grandes esfuerzos sin desgaste.
· Menor costo con respecto a otros materiales.
Desventajas de las restauraciones de Amalgama:
· No es estética, no puede imitar el color del diente.
· Contienen mercurio en su composición, lo que podría ocasionar en algunos pacientes hipersensibilidad a la misma (alergia).
· Con el paso del tiempo, pigmentan notablemente la estructura dental.
· No se unen químicamente al diente.
· Filtración marginal.
· Pueden provocar galvanismo: choques eléctricos que se desarrollan por el contacto de dos metales diferentes con un líquido interpuesto, que en este caso es la saliva.
· Su uso puede producir micromercurialismo.
Muchas investigaciones y observaciones de parte de biólogos, médicos y odontólogos con criterio integral han dado como resultado que no se esté de acuerdo con el uso de la amalgama dental, debido principalmente a dos razones: El micromercurialismo y la toxicidad de la amalgama.
¿Por qué se produce el Micromercurialismo?
Debido a que:
· La amalgama es una mezcla de varios metales, es una aleación.
· Los componentes principales son el mercurio y la plata. Además contiene zinc, estaño, cobre y otros.
· El componente más tóxico es el mercurio el cual se separa fácilmente de la mezcla, por ejemplo con la masticación, con alimentos y bebidas ácidas, etc.
· Cuando la amalgama está en “compañía” con otros metales que se pueden encontrar en la boca, principalmente con las aleaciones de oro, se produce un gradiente eléctrico. En estos casos se forma algo así como una “batería bucal” cuya intensidad se puede medir con un instrumento adecuado en microamperios y milivoltios.
Posibles Consecuencias:
1. Aparición de alergias y/o señales de intolerancia.
2. Alteraciones de la piel como dermatitis.
3. Cefaleas, temblor, inquietud, alteración nerviosa.
4. Problemas para conciliar el sueño.
5. Alteraciones del color de la mucosa bucal.
6. Pérdida del cabello.
7. Falta de concentración.
8. Problemas intestinales, diarreas, alteraciones de la flora bacteriana normal intestinal.
9. Enfermedades de los riñones.
Toda esta sintomatología corresponde al micromercurialismo.
Efectos Secundarios del Mercurio:
Los componentes en materiales dentales reparadores, incluyendo la amalgama, pueden en casos muy raros, provocar efectos secundarios locales o reacciones alérgicas. Muy poca cantidad de mercurio se desprende de las restauraciones de amalgama especialmente, durante la colocación y la remoción. Sin embargo, muchas fuentes contribuyen al nivel de mercurio en los individuos, incluyendo los alimentos (especialmente el pescado), la contaminación del agua y del aire. El riesgo de efectos secundarios adversos es muy bajo para todos los tipos de materiales restauradores, y no es más alta para la amalgama que para los materiales a base de resina. Debido al temor con respecto a los posibles efectos adversos del mercurio, algunos pacientes con una variedad de síntomas pueden solicitar la remoción de las restauraciones de amalgama. En la literatura científica, sin embargo, no existe evidencia que indique que se pueden aliviar los síntomas generales con el reemplazo de las restauraciones.
En la actualidad, varios países han suspendido paulatinamente el uso de la amalgama dental por la contaminación ambiental y por los supuestos efectos secundarios que pueden afectar a los pacientes que tienen o reciben restauraciones con amalgama (Grandjean, P; Guldager, B; Birk, I; Jorgensen, P y Holmstrup, P. 1997).
Para comprender los posibles efectos secundarios de la amalgama dental, Anusavice diferencia la alergia y la toxicidad producida por la amalgama:
· La Alergia es una respuesta anormal ante un alérgeno, que causa comezón, salpullido, estornudo, y en caos más agudos, dificultad para respirar o deglutir u otros síntomas que pueden conducir a la muerte. Las reacciones de hipersensibilidad de tipo IV de Coombs o dermatitis por contacto, representan las más frecuentes de las reacciones adversas o efectos secundarios producidas por las amalgamas dentales, pero estas reacciones se presentan en menos del 1% de la población tratada (Anusavise, k. 1996). Los signos y síntomas clásicos de la hipersensibilidad tipo IV son hiperemia, edema, formación de vesículas y comezón (Anusavice, K. 1996).
· La Toxicidad se ve representada cuando se inhalan vapores de mercurio durante el mezclado, la colocación y la remoción de la amalgama. Las personas afectadas son odontólogos y asistentes en las clínicas dentales. Es extremadamente raro que ocurra reacciones tóxicas en pacientes. También existe el riesgo de intoxicación mercurial a través de la piel o por ingestión.
Algunos síntomas de la intoxicación con mercurio pueden ser: indigestión, manchas rojas en la visión, manchas en la piel, dolor de cabeza, irritabilidad, fatiga y depresión (Anusavice, K. 1996).
Manifestaciones clínicas de la Alergia a la Amalgama:
Signos: En general, las reacciones asociadas a la amalgama pueden ser de naturaleza subjetiva; sin embargo estas reacciones son usualmente vistas después de largo tiempo (muchos meses o años) luego de la colocación de la amalgama (Koch, P. Y Bahmer, F 1999). Se pueden observar a menudo reacciones de tipo liquenoides, erosiones, ampollas, eritemas, edemas o inflamación y mucosa atrofiada. También se pueden observar tatuajes e hipertrofia (Koch, P. Y Bahmer, F 1999). Las reacciones llamadas liquenoideas son relativamente comunes; estas consisten en lesiones blancas o rojas en las membranas mucosas que entran en contacto con la restauración de amalgama (Gjerdet, N. 1997). El liquen plano oral puede existir en la forma reticulada, en parches o granulado, pudiendo ser la lesión blanca o roja de la forma atrófica. También mencionan formas erosivas o ulcerativas con el centro amarillento y periferia de coloración roja. Debido a que estas lesiones pueden presentarse por otra causa diferente a la amalgama, es necesario hacerse el diagnóstico diferencial (Goldberg, M. Y Zeilig. 1997). También se puede observar que existen dos tipos de lesiones similares en apariencia clínica como lo son el liquen plano extensivo y el liquen plano como lesión oral restringida (Kaaber, S. 1990). Además se conocen otras lesiones orales como: gingivoestomatitis, lesiones aftósicas, lesiones leucoqueratósicas y melanosis oral (Koch, P. Y Bahmer, F. 1999).
Síntomas: Algunos pacientes poseen síntomas subjetivos de naturaleza sistémica como fatiga, dolor muscular y de articulaciones, debido posiblemente a un “síndrome químico de sensibilidad múltiple” por la exposición de la amalgama. Esto todavía es controversial ya que en estos casos hay una ingestión sistémica del tóxico. Sin embargo la mayoría de los síntomas consisten en malestar por dolor local y se reportan los síntomas de boca quemante (Gjerdet, N. 1997). La estomatodinia o sensación de boca quemante se encuentra a menudo asociada con la presencia de signos clínicos. Se asocia mayormente a mujeres menopáusicas. Aunque la hipersensibilidad al mercurio parece ser la causa más frecuente de esto, se debe advertir la incidencia psíquica o psicosomática (Goldberg, M. Y Zeilig. 1997).
Riesgo ocupacional para el personal de la Salud Bucodental
Aunque no se ha demostrado que el uso de la amalgama es peligroso para los pacientes, la exposición al mercurio puede provocar riesgos para la salud de los odontólogos y de otro personal de salud si el material no es manipulado correctamente. Ellos mismos tienen piezas obturadas y pasan gran parte de su vida profesional insertando obturaciones de amalgama, lo que puede producir una acumulación de este efecto a la exposición. El uso de aleaciones aprobadas de amalgama pre-encapsulada, una buena ventilación en el consultorio dental, la evacuación de alto vacío y una higiene adecuada de mercurio durante la colocación, remoción o pulido de las restauraciones, reducirán de manera considerable la exposición al mercurio. Nunca debe mezclarse y calentarse la amalgama al descubierto y el mercurio/aleación en cápsula deben ser cerrados correctamente para evitar la dispersión de pequeñas gotas de mercurio durante la trituración.
Preocupación Ambiental
El mercurio que se utiliza en odontología puede contaminar el ambiente cuando se eliminan los productos residuales de los consultorios dentales. Se dispone ahora de equipo dental moderno para recoger los residuos metálicos generados durante la colocación y remoción de la amalgama dental. Existe también tecnología apropiada para prevenir o reducir marcadamente la polución del mercurio en el medio ambiente, incluyendo la proveniente de crematorios, pero siempre que se utilicen recolectores de vapor de mercurio. Cuando se utiliza este tipo de equipo, es mínima la cantidad de mercurio que se desprende en el medio ambiente.
Estructura y propiedades de la Resina
Composición
Las resinas compuestas actuales son constituidas principalmente por una matriz orgánica, un relleno inorgánico y un silano o agente de unión entre ellos.
a. Matriz orgánica. Está constituida por un Bis-Gma (bisphenol glicidil metacrilato) o un poliuretano, que pueden ser considerados el cuerpo de la resina compuesta. Para disminuir la viscosidad de este sistema de resina, facilitando así su manipulación y aplicación en las cavidades, se agregan monómeros de baja viscosidad, TEGDMA (trietileno glicol dimetacrilato), EDGMA (etileno glicol dimetacrilato) y también algunos oligoetilenoglicois de metacrilato.
b. Relleno inorgánico. Estas se adicionan a la matriz de la resina, con el objetivo de mejorar las propiedades. Se utilizan entre estas: vidrio de bario, zinc, estroncio, silicato-litio-aluminio, etc.
c. Agente de unión relleno / matriz. Se emplea con el objetivo de unir las dos fases de componentes entre sí.
d. Otros componentes: también forman parte de la resina agentes inhibidores, activadores de la polimerización y radiopacificadores. En cuanto a los sistemas activadores o iniciadores tenemos los activados químicamente y los fotoactivados. En los sistemas fotoactivados, la presentación es en forma de pasta, que contiene las sustancias químicas que desencadenarán la reacción en presencia del agente activador, o sea luz UV (luz ultravioleta) o LV (luz visible). (Baratieri, Monteiro, Cardoso, De Abreu Poletto).
Características y propiedades de las Resinas
1) Estética: los fabricantes han desarrollado sofisticados sistemas de resina compuesta con múltiples colores caracterizadores, y opacadores que permiten al odontólogo ofrecer una restauración que es altamente estética. Los estudios clínicos con frecuencia reportan una excelente semejanza del color con la estructura dentaria. Las resinas fotopolimerizables (CLV curado con luz visible) tienen menor contenido de aminas que los sistemas de autocurado, resultando en una menor coloración amarilla de la restauración y mayor estabilidad del color a través del tiempo. Las resinas de microrelleno tienen la superficie de acabado más lisa de todos los sistemas, y tienden a pigmentarse menos que otros sistemas. Debido a que están más excesivamente rellenas, las resinas híbridas tienden a resultar en una restauración con una apariencia más opaca.
2) Conservación de la estructura dentaria: para tomar ventaja de las propiedades positivas de la resina compuesta y para minimizar las negativas, se ha desarrollado la preparación adhesiva. Este diseño limita la remoción de la estructura dentaria hasta la cantidad necesaria para eliminar la caries y el esmalte severamente debilitado. La preparación adhesiva para las restauraciones de clase II de resina compuesta en el sector posterior difieren del diseño tradicional de la amalgama de G.V. Black en diferentes maneras:
a. La preparación tiende a ser menos profunda. Debido a que la retención es proporcionada a través de la unión hacia la estructura dentaria en vez de las retenciones mecánicas, no existe la necesidad de penetrar el esmalte si la caries no lo hace. Esto conserva estructura dentaria y expande el área de esmalte disponible para la adhesión.
b. La preparación dentaria tiende a ser más estrecha, lo cual permite un menor contacto oclusal de la restauración y reduce el desgaste. Una restauración menos voluminosa ayuda a disminuir los efectos adversos de la contracción por polimerización de la resina, resultando en una integridad marginal mejorada y menos deflección cuspídea.
c. La preparación tiene ángulos línea redondeados, lo cual conserva estructura dentaria, disminuye la concentración de las fuerzas asociada con ángulos línea definidos, y mejora la adaptación de la resina durante la colocación.
d. No existe extensión por prevención. Los puntos y fisuras oclusales están incluidos en la preparación solamente si la presencia de la caries indica esta necesidad. Extender la preparación a través de la superficie oclusal no hace a la restauración más resistente a la fractura que una preparación en canal. Los puntos y fisuras adyacentes pueden ser tratados con sellantes para mejorar la prevención de la caries.
3) Adhesión a la estructura dentaria: el éxito clínico de las restauraciones de resina compuesta adhesiva está bien documentado. La unión entre la resina y la estructura dentaria lograda con los sistemas adhesivos ofrecen el potencial de sellar los márgenes de la restauración y refuerza la estructura dentaria remanente contra la fractura. Aunque no todos los estudios han demostrado que estos tengan una resistencia incrementada a la fractura y la longevidad de la unión es acortada mediante las fuerzas oclusales incrementadas, se ha indicado que ocurre menor flexión cuspídea con las restauraciones de resina compuesta adhesiva debajo de cargas oclusales menos dañinas, proporcionando protección contra la propagación de fracturas las cuales finalmente resultan en falla por fatiga.
4) Baja conductividad térmica: Debido a que las resinas compuestas no transmiten fácilmente los cambios de temperatura, existe un efecto aislante que ayuda a reducir la sensibilidad postoperatoria a la temperatura.
5) Eliminación de la corriente galvánica. La resina compuesta no contiene metal y de esta manera no iniciará o conducirá corrientes galvánicas.
6) Radiopacidad: Los materiales restauradores radiopacos son necesarios para permitir al odontólogo evaluar los contornos y la adaptación marginal de la restauración así como también para distinguir entre una restauración, la caries y la estructura dentaria. Muchas resinas compuestas tienen una radiopacidad en exceso comparada con el esmalte y mayor que la de un espesor igual de aluminio, el criterio de uso de la Asociación Dental Americana le permite al fabricante alegar que su material es radiopaco. (Thomas J. Hilton).
Desventajas de la Resina Compuesta como un material restaurador en el sector posterior
1) Contracción por polimerización: A pesar de las mejoras en las formulaciones de resina compuesta a través de los años, los sistemas modernos todavía están basados en variaciones de la molécula Bis-Gma, la cual ha estado en existencia por más de 30 años. Uno de los mayores inconvenientes de este material es la contracción por polimerización que ocurre durante la reacción de polimerización. Las resinas modernas están sometidas a la contracción por polimerización volumétrica de 2.6% a 7.1%. Durante la polimerización, la resina puede ser empujada fuera de los márgenes cavitarios menos retentivos (generalmente el margen gingival), resultando en la formación de una brecha. Las fuerzas de la contracción sobre las cúspides pueden manifestarse en deformación cuspídea, fracturas y grietas en el esmalte y finalmente en una resistencia a la fractura disminuida en las cúspides. Un número de técnicas ha sido sugeridas para disminuir los efectos adversos de la contracción por polimerización. La más comunmente usada es la colocación incremental de resina CLV, la cual disminuye la contracción total por polimerización mediante la reducción del volumen de resina curada en un tiempo. Además la proporción de la superficie adherida a la no adherida está aumentada, lo cual ayuda a disminuir la fuerza desarrollada en la unión entre diente y resina. Las resinas autocuradas son algunas veces recomendadas en restauraciones posteriores debido a que ellas tienden a inducir menor estrés por polimerización que lo hace un volumen comparable de resina CLV. Esto es porque mayor porosidad es incorporada dentro de la resina compuesta autocurada como un resultado de la mezcla. El oxígeno incorporado inhibe la polimerización de la resina inmediatamente adyacente a los vacíos y disminuye la proporción del área de superficie adherida a la no adherida. Además, los vacíos aumentan el área de superficie libre para la compensación del estrés mediante el flujo de la resina durante la reacción de polimerización. Sin embargo un número de problemas asociados con el uso de resinas autocuradas en restauraciones posteriores argumentan contra su uso.
2) Caries secundaria: Diversos estudios clínicos han demostrado que la caries secundaria es una causa importante de la falla de las restauraciones de resina compuesta en el sector posterior. La brecha marginal formada en el margen gingival como un resultado de la contracción por polimerización permite el ingreso de bacterias cariogénicas. Debido a que la degradación marginal ha sido demostrada que aumenta con el tiempo, el riesgo de caries secundaria también se incrementa con el tiempo. Los estudios han mostrado que los niveles de estreptococos mutans, los organismos vinculados más estrechamente a la incidencia de caries, son significativamente más altos en la placa adyacente interproximal a las restauraciones posteriores de resina compuesta que en la placa adyacente tanto para restauraciones de amalgama o de vidrio ionómero. Además de esto los ácidos orgánicos de la placa han demostrado que ablandan a los polímeros de Bis-Gma, lo cual en consecuencia podría tener un efecto adverso sobre el desgaste y la pigmentación de la superficie. Un estudio retrospectivo por Qvist y col reveló que la menor caries secundaria ocurrió en todas las clases de las restauraciones de amalgamas que en las restauraciones de resina compuesta, esta relación también confirmada por Mjör (Quinttessence Int 1998, 29:313:317), en su estudio además encuentra como causas de la caries secundaria la ausencia de un buen punto de contacto entre el diente adyacente y la restauración, presencia de márgenes cavo superficiales localizados en o por debajo del surco gingival, y grosor de esmalte en el borde cavo superficial escaso. Estos factores enfatizan la necesidad para un buen chequeo y cercano seguimiento de las restauraciones de resina en el sector posterior.
3) Sensibilidad postoperatoria: La sensibilidad postoperatoria ha estado asociada con la colocación de restauraciones posteriores de resina. Los reportes de la sensibilidad postoperatoria han disminuido algo con los progresos en adhesivos dentinarios. Una de las teorías mayormente aceptada relacionada con la sensibilidad postoperatoria se relaciona con la contracción por polimerización; ésta resulta en la formación de una brecha, la cual permite la penetración bacteriana y el flujo de fluido debajo de la restauración. La bacteria puede entrar en los túbulos dentinarios y causar inflamación pulpar y sensibilidad. La formación de una brecha también permite, un lento y continuo flujo hacia fuera del fluido dentinario desde la pulpa, a través de los túbulos hacia la brecha. El frío y otros estímulos pueden causar una contracción del fluido en la brecha, conduciendo hacia un repentino y rápido flujo de fluido hacia el exterior, lo cual la pulpa interpreta como doloroso. Las fuerzas del encogimiento por la polimerización también pueden resultar en una deformación cuspídea, con la resultante fractura y grieta de la estructura dentaria remanente, lo cual puede originar que un diente este sensible. La flexión de resina compuesta debajo de una carga oclusal puede causar presión hidráulica en el fluido tubular a ser transmitido hasta los procesos odontoblásticos. El cuidadoso apego a las pautas para la colocación de una restauración ayudará a reducir este problema.
4) Disminución de la resistencia al desgaste: Aunque esta característica ha mejorado a medida que los refinamientos en materiales han tomado lugar, es todavía de interés para la longevidad de la restauración. El desgaste de la resina resulta de la combinación del daño químico de la superficie del material y la ruptura mecánica. Las resinas se someten al desgaste mediante dos mecanismos diferentes. Abrasión, desgaste generalizado a través de la superficie oclusal entera causada por la acción abrasiva de las partículas durante la masticación, ocurre como resultado de contacto directo con las superficies dentarias opuestas en las áreas de contacto oclusal de la restauración. Generalmente, el desgaste puede estar relacionado tanto a factores clínicos como materiales. Los factores materiales relacionan al contenido de relleno de la resina compuesta, tamaño de la partícula y distribución. Los estudios clínicos han demostrado que las resinas menos altamente rellenas (menos de 60% de volumen) exhiben un desgaste inaceptable. Debido a su contenido de relleno generalmente más bajo (30 a 50%), las resinas de microrelleno están más sujetas a la atricción y a la ruptura marginal, especialmente en aquellas áreas adyacentes a las áreas de contacto oclusal. Sin embargo, éstas son más resistentes a la abrasión debido a su superficie más lisa, disminución del espacio interpartículas, y disminución a la fricción de las partículas de la comida. Las resinas híbridas más altamente rellenas son más resistentes a la atricción que los materiales de microrelleno. Sin embargo las resinas compuestas que tienen un tamaño promedio de partículas más grande (mayor que 3 um) tienden a tener una abrasión al desgaste significativamente mayor. Esto es debido a la pérdida de las partículas de mayor relleno, llevando hasta un desgaste de tres cuerpos y una transferencia de estrés aumentadas desde las partículas de relleno hasta la matriz de resina, lo cual resulta en la formación de fracturas durante la masticación. En el momento actual, las mejores características de desgaste para el uso de posterior son generalmente exhibidas por la resina altamente rellena (más de 60% de volumen) con un tamaño de partícula de relleno entre 1 a 3 um. Algunos estudios clínicos han indicado que las restauraciones posteriores de resina se desgastan tanto como la amalgama y ninguna resina ha demostrado exhibir menor desgaste que la amalgama.
5) Otras propiedades físicas: Mientras más se aproximan las propiedades físicas de un material restaurador a aquellas del esmalte y la dentina, mayor será la longevidad de la restauración. Un número de propiedades físicas de la resina compuesta son inferiores a aquellas de la estructura dentaria y de otros materiales restauradores. Estas propiedades inferiores pueden tener un efecto adverso en la durabilidad de la restauración.
La resina tiene una resistencia a la tracción baja relativa a su resistencia compresiva, resultando en una baja resistencia a la fractura. La carga de relleno aumentada de la resina conduce hacia una mejorada resistencia a la fractura. La resina compuesta tiene un grado relativamente alto de deformación elástica (bajo módulo de elasticidad) que excede al de la amalgama en seis a ocho veces. Las fallas de las restauraciones de resina asociadas con su alta deformación elástica han incluido la fractura, formación de microfracturas, y resistencia relativamente baja a la carga oclusal. En la resistencia a la fractura, las resinas mayormente rellenas exhiben menor deformación elástica que las de menos relleno. El coeficiente de expansión térmica de la resina es otra propiedad que difiere de la estructura dentaria. Debido a que el coeficiente de expansión térmica de la resina es mayor que el de la estructura dentaria, la resina tiende a expandirse y a contraerse más que el esmalte y la dentina cuando está sujeta a variaciones de la temperatura. Esto aumenta la brecha marginal y a exacerbar los efectos de la contracción por polimerización sobre la deformación cuspídea y puede resultar en fractura de la resina o el esmalte.
6) Sorción de agua: El agua es absorbida preferencialmente por el componente de la resina y es por lo tanto mayor cuando el contenido de la resina es aumentado. Debido a la turgencia de la matriz de la resina, se debilita la unión de la partícula de relleno-resina. Si el estrés resultante es mayor que la resistencia de unión, la pérdida de adhesión resultante es referida como una ruptura hidrolítica. La resina incompletamente curada exhibirá mayor sorción de agua y como resultante mayor degradación hidrolítica.
7) Grado de Polimerización: A medida que la polimerización de la resina aumenta mejoran sus propiedades físicas. Sin embargo también aumenta la contracción por polimerización con más completo curado. Diferentes factores influencian el grado de polimerización de las resinas CLV. Los colores más claros se curan más fácilmente y en menos tiempo que los colores oscuros. Las resinas compuestas de partículas de relleno más grande tienden a transmitir luz a través del material más efectivamente que aquellas con partículas más pequeñas. Mientras más tiempo la resina está sujeta a la unidad de fotocurado, el curado es más efectivo, pero el espesor de cada incremento debe ser limitado hasta 2.0 mm. El grado de curado está inversamente relacionado a la distancia desde la punta de luz hasta la resina y la condición de la unidad de curado puede impactar la efectividad del curado. Recientemente se ha descrito una técnica de curado progresivo en donde se inicia con una pre-polimerización a baja intensidad seguida de una luz de curado de alta intensidad (soft-start polimerization) que permite un fotocurado con adecuada adaptación marginal de las restauraciones. ( Mehl y col, citado por William Liebenberg, Quinttessence Int 2000; 31:231-239).
8) Sensibilidad técnica: Debido a los aspectos negativos en la utilización de resinas como material restaurador en el sector posterior, la variable más importante en el éxito clínico es la técnica de la colocación.
9) Durabilidad cuestionable: La ausencia de durabilidad de las restauraciones posteriores de resina ha sido su mayor defecto. La resina compuesta dura significativamente más en dientes anteriores que en dientes posteriores. Similarmente la amalgama muestra una longevidad clínica significativamente mejor como un material restaurador para el sector posterior que la resina compuesta. Por esto las restauraciones posteriores de resina demandan de procedimientos operatorios meticulosos para lograr el éxito clínico a largo plazo. (Thomas J. Hilton).
Indicaciones para la utilización de la Resina Compuesta como material restaurador en el sector posterior
Tomando en cuenta las características expuestas, deben ser considerados diferentes factores antes de recomendarle a un paciente una restauración posterior de resina. La estética debe ser la principal consideración. Existen pocas indicaciones para las resinas en áreas no estéticas. El ancho vestíbulo-lingual de la preparación cavitaria debe ser restringida hasta un tercio de la distancia intercuspídea, y si es posible, el margen cavo superficial gingival (en restauración de clase II) debe estar localizado sobre esmalte intacto. Los contactos oclusales en céntrica deben estar localizados principalmente sobre estructura dentaria. No debe haber signos de excesivo desgaste resultado del apretamiento frotamiento, y el diente debe ser tratable para el aislamiento con dique de goma.
Resinas Empacables
Las recientes formulaciones de resinas han mostrado que su uso es comparable a la amalgama (Davidson y Suzuki, 1999; Mazer y Leinfelder, 1992; Wendt y Leinfelder, 1992; Dickinson, Gerbo y Leinfelder, 1993). La reciente introducción de resinas empacables ha sido un interesante desarrollo para lograr este objetivo. ( M M Suzuki, Recent Composite Formulations, Operative Dentistry 2001; 145-151). Estos son materiales compuestos con una estructura similar a la de cualquier resina, donde la porción inorgánica o de relleno constituye el 80% en peso, se ha venido desarrollando una malla polimérica rígida (fibras cerámicas porosas silanizadas conectadas entre sí que permiten el infiltrado de la matriz orgánica entre ellas), esto brinda una viscosidad similar a la de la amalgama, su alto contenido de relleno hace necesaria su condensación para lograr adaptación, y algunas liberan fluoruros tras alteraciones de ph en el medio bucal. (Revista Asociación Odontológica Argentina, Vol. 86. N° 4, Julio/agosto 1998). Los cambios observados en esta nueva familia de resinas tales como Filtek P60 (3M dental Products), Prodigy Condensable (Kerr/Sybron), Pyramid (Bisco dental Products), Solitaire II (Heraeus Kulzer, Inc) y Surefil (Densply/caulk), incluyen lo siguiente:
1. Incremento en la viscosidad: el incremento ha sido realizado por cambios en la formulación de la resina, las cuales presentan una alta carga de relleno, y se les ha aumentado el peso molecular. Esta característica hace a la resina suficientemente viscosa para ser colocada en cavidades usando técnicas análogas a la colocación de amalgamas.
2. Bajo porcentaje de contracción por polimerización: esta ha sido posible por el aumento de relleno y la adición de la matriz de alto peso molecular, por ejemplo Uretano Dimetacrilato y Bis-Ema. Como el alto peso molecular de la resina tiene menos uniones dobles por unidad de peso, esto crea un más bajo grado de contracción, resultando en un relativamente inferior nivel de contracción por polimerización.
3. Mejores propiedades en la manipulación: estas resinas son menos pegajosas que los tradicionales sistemas de resinas. Esta propiedad ha sido lograda por la alteración del contenido de relleno y el uso de una matriz variada de monómeros.
4. Matrices para su colocación: debido a la alta viscosidad de la resina empacable se recomienda el uso de matrices seccionales pre-contorneadas metálicas para su colocación, esto permite un máximo acceso desde la superficie oclusal, facilitando el esculpido anatómico antes de la fotoactivación (polimerización).
5. Inserción: igual que para los otros tipos de resina se recomienda que sea de manera incremental y no en bulto. ( M M Suzuki, Recent Composite Formulations, Operative Dentistry 2001; 145-151).
Dentro de las ventajas de estas resinas está que permiten alcanzar un buen contacto interproximal, menos contracción de polimerización y soporta bien las fuertes cargas del sector posterior, mayor resistencia a la fractura; formación y propagación de grietas, que pueden ser causadas por las repetitivas fuerzas masticatorias aplicadas durante la función. ( Esteban D, Bonilla, Greg Mardirossian, Angelo A. Caputo; Quintessence Int.2001).
Para obtener la máxima calidad y durabilidad de las restauraciones directas posteriores los clínicos deben considerar las siguientes reglas:
· Limitar el tamaño y la extensión de la cavidad donde una técnica directa pueda ser aplicada.
· Evaluar todas las condiciones que gobiernan el desarrollo de estrés y la eficiencia en la adhesión.
· Uso de apropiados medios; selección del sistema adhesivo, uso de liner de base (resinas fluidas), aplicación de capas múltiples. ( D. Dietschi, I Krejci; Operative Dentistry supplement 6, 2001, 191-197).
Razones para el reemplazo de las restauraciones de Resinas
Entre las razones para el remplazo de las restauraciones de resinas se incluyen la presencia de caries secundaria, el uso indiscriminado de estas restauraciones en áreas que soportan estrés lo cual contribuye a las micro fracturas, la poca longevidad de la restauración asociada a su colocación en pacientes de alto riesgo de susceptibilidad a caries y acúmulo de placa, dolor o sensibilidad, y decoloración o pigmentación de los márgenes. ( Mjör, y Moorhead; International Dental Journal 2000,50:361-366).
Estudio de campo
Materiales:
La recolección de la información se realizó a través de una encuesta anónima a un grupo de 50 individuos entre Odontólogos de ejercicio general de la Facultad de Odontología de la U.S.M y de la División de Odontología del Hospital Militar “Dr. Carlos Arvelo” así como a estudiantes de pregrado de Odontología de la Facultad de Odontología de la U.S.M.
Métodos:
Se realizó la cuantificación de las variables propuestas en la encuesta para de esta manera poder obtener los índices promedios de las respuestas.
Las variables presentadas en la encuesta son las siguientes:
1. Material restaurador utilizado con mayor frecuencia para la restauración de los dientes posteriores.
2. Criterio de selección: Longevidad del material, Costo, Estética, Tiempo Operacional, Propiedades del Material.
3. Material que solicita el paciente.
4. Riesgo cariogénico del paciente para la selección del Material.
5. Tiempo de vida útil de la Amalgama.
6. Tiempo de vida útil de la Resina.
7. Capacidad de los materiales para soportar las fuerzas masticatorias.
8. Cambio de amalgama en buen estado por resina.
9. Sensibilidad postoperatoria.
10. Incidencia de caries secundaria.
11. Aspectos a considerar para cambiar amalgama: Restauraciones defectuosas, Cambios de color de la restauración, Cambios de color en los márgenes, Caries secundaria.
Resultados:
Los resultados obtenidos son los siguientes:
1. El material mas usado por los Odontólogos para restaurar el sector posterior es la resina y en un menor número la amalgama.
2. EL criterio que privó para la colocación del material fue la estética.
3. Los pacientes solicitan con mayor frecuencia el material de resina para la restauración de sus dientes.
4. La mayoría de los Odontólogos si toma en cuenta el riesgo cariogénico del paciente al momento de seleccionar el material restaurador.
5. El tiempo de vida útil para la amalgama se consideró por más de 10 años.
6. El tiempo de vida útil para la resina se consideró por más de 5 años.
7. La mayoría de los Odontólogos considera que la amalgama soporta mejor las cargas de las fuerzas masticatorias.
8. La mayoría de los Odontólogos no cambiarían una amalgama en buen estado por una resina aunque se lo sugiera el paciente.
9. La mayor sensibilidad postoperatoria se ha presentado con la resina.
10. La mayor incidencia de caries secundaria se ha presentado con la resina.
11. Los aspectos que los Odontólogos han tomado más en cuenta para cambiar una amalgama han sido: Restauraciones defectuosas, caries secundaria y sensibilidad.
Discusión
Considerando los resultados obtenidos, se puede apreciar que en el grupo encuestado, tomaron en cuenta el riesgo cariogénico del paciente para la toma de decisiones en cuanto al material de restauración a colocar en el sector posterior. Así mismo la estética fue el factor que privó para la colocación de una resina. Los motivos principales para el cambio de las restauraciones de amalgamas se basaron en la presencia de caries secundaria, rebordes marginales desiguales y sensibilidad. La mayor incidencia de caries secundaria para este grupo encuestado se reflejó en las restauraciones de resina, esto puede estar asociado a su colocación en cavidades oclusoproximales donde se requiere un riguroso control de la técnica, punto de contacto, para evitar la microfiltración.
Conclusiones Generales
La amalgama es un material dental frecuentemente utilizado para restaurar dientes cariados, su calidad ha mejorado progresivamente. Las restauraciones con amalgama son durables y económicas, sin embargo no son del color del diente. Aunque se ha investigado mucho sobre el desarrollo de materiales dentales restauradores en la actualidad no existe un material de obturación directa con todas las indicaciones de uso, facilidad de manipulación y buenas propiedades físicas de la amalgama dental. Los materiales restaurativos disponibles actualmente como alternativa a la amalgama dental incrementan significativamente el costo del tratamiento dental. Actualmente, en todo el mundo, se intercambia una cantidad considerable de información sobre la amalgama dental. Por razones ambientales, algunos países limitan todos los usos del mercurio, incluso el de la amalgama dental. No obstante, y como resultado de la publicidad en los medios de comunicación, a veces se interpreta mal la situación en esos países que han tomado una acción restrictiva, ya que esto ha conducido a numerosas solicitudes de información acerca de la inocuidad de la amalgama dental y a una creciente demanda de la remoción de obturaciones de amalgama. El peso de la evidencia actual es que los materiales restauradores dentales contemporáneos, incluyendo la amalgama dental, son seguros y efectivos. Hay ocasiones, sin embargo, en las que ocurren reacciones biológicas adversas a los materiales y ellas deben ser tratadas individualmente. La OMS reconoce que es muy importante continuar supervisando la seguridad y efectividad de todos los materiales restauradores dentales.
Por muchos años, la amalgama ha sido el material restaurador de preferencia para el sector posterior aunque su uso ha despertado controversias debido a su composición. El avance en la tecnología de los materiales dentales ha colocado a la resina como una nueva opción en el tratamiento de las lesiones del sector posterior. Las investigaciones constantes han permitido mejorar las propiedades físicas de la resina que en un comienzo no cubrían las expectativas necesarias de un material restaurador para el sector posterior. A pesar de estos esfuerzos, la amalgama todavía supera a la resina en lo que se refiere a propiedades físicas. El reto de la odontología moderna es aproximarse cada día al logro de procedimientos menos invasivos. Este concepto desplaza a la amalgama como material de primera elección ya que es sabido por todos que para su colocación se requiere mayor desgaste de tejido para obtener retención, en comparación con la resina que se une micromecánicamente. Es importante considerar cada caso de lesiones cariosas como particular y analizar cuidadosamente la extensión de la lesión, la evaluación del riesgo de caries del paciente, la posibilidad de mantenerlo controlado periódicamente, condiciones del campo operatorio, la ubicación de la lesión, implicaciones estéticas, etc. Una buena planificación en el tratamiento arrojará el éxito del material usado. Si bien, las demandas estéticas en nuestro país han aumentado en los últimos años; y ha demostrado estar relacionada con la personalidad y el carácter, es importante tener en cuenta que la estética no debe privar sobre la función. Es obligatorio informar al paciente acerca de los pro y los contra de la sustitución de amalgamas por resinas. Un factor de suma importancia es la ética profesional en el sentido de que el clínico debe evaluar las ventajas de los procedimientos estéticos con las limitaciones y desventajas del mismo, pues un favorable resultado estético debe ser soportado por materiales y técnicas comprobadas y consideradas eficientes, que ofrezcan funcionalidad a largo plazo.
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