Comúnmente, se presentan en la consulta odontológica, pacientes que han perdido gran parte de su dentadura por diversas razones.

 

Material proporcionado por:

Estudiante Javier Leonardo Martinez Trellez
C.I.# 11.921.322
Especialización Estomatología Integral del Adulto
República Bolivariana de Venezuela
Universidad Santa María - Facultad de Odontología
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Introducción

Comúnmente, se presentan en la consulta odontológica, pacientes que han perdido gran parte de su dentadura por diversas razones. Dichos pacientes se han visto afectados por la falta de sus dientes desde el punto de vista funcional y estético. Este último punto constituye un factor que genera una alta expectativa en cuanto a los resultados que se obtendrán luego de haber culminado el tratamiento requerido. La mayor preocupación del paciente parcialmente edéntulo que recibirá una prótesis parcial removible, es el hecho de que dicha estructura contenga elementos metálicos o "artificiales" que sean notorios y resulten antiestéticos y desagradables. Por esta razón, ha constituido un gran reto para el área de restauradora moderna, orientar las investigaciones con el fin de obtener mejores resultados de los que brindan las prótesis convencionales, utilizando nuevos materiales que puedan pasar desapercibidos y brindar mayor confort al paciente.

Sin embargo, es importante conocer que estudios realizados demuestran que la satisfacción del paciente se encuentra relacionada con la estética lograda así como también con la salud de los tejidos residuales, sin olvidar la función ya que los valores más bajos de satisfacción, se encontraron en las prótesis con menor retención en las cuales los residuos de las comidas se retenían debajo de las prótesis. (6)

A continuación se presenta una revisión bibliográfica en la cual se resumen las ventajas y desventajas desde el punto de vista estético de los diferentes tipos de prótesis que se utilizan actualmente.

Estética en Prótesis Parcial Removible

Prótesis Parcial Removible (convencional)

En líneas generales, las prótesis parciales removibles están indicadas cuando no es posible emplearse la prótesis fija o cuando la prótesis removible ofrece ventajas bajo determinadas circunstancias que van desde la salud sistémica del individuo hasta el factor económico relacionado con los costos. (10)

En algunos casos, el mejor tratamiento es una prótesis parcial removible, que puede proporcionar apoyo a través del arco, estabilizar los dientes en una posición determinada, y juntar a los restantes en una unidad positiva. Restaura la función y controla la dirección de la fuerza contra los tejidos y los dientes restantes. La prótesis removible es rígida, bilateral, repone estructuras faltantes y puede proveer excelente control de la posición dental, la oclusión y la unidad de la arcada. (11)

Las prótesis parciales removibles han sido utilizadas por muchos años obteniéndose buenos resultados sobre todo en lo que respecta a funcionalidad. Sin embargo, en lo que se refiere al factor estética, ha resultado bastante desagradable para los pacientes que manifiestan como queja principal de las prótesis convencionales, la presencia de estructuras metálicas que se muestran desagradables. (10)

Las prótesis parciales removibles constan de diversos elementos los cuales se describen brevemente a continuación:

- Descansos: se diseñan y colocan para preservar las estructuras bucales de apoyo controlando la posición de la prótesis con relación a los dientes y su ubicación con respecto al periodonto y otros tejidos de sostén. (10,11,12)
- Conector mayor: la función de un conector mayor es unir las varias partes de una prótesis parcial removible. Debe ser lo suficientemente rígido para transmitir las fuerzas de un lado al otro y no debe impactar sobre el tejido gingival. (10,11,12)
- Conectores menores: son partes sólidas y rígidas del dispositivo que enlazan otras unidades, como las placas proximales y los descansos, con el conector mayor. (10,11,12)
- Retenedores: como su nombre lo indica proveen retención y ayudan a prevenir el retiro del aparato. (10,11,12)
- Base protética: es la porción que descansa en la mucosa bucal y a la que se fijan los dientes artificiales. (10,11,12)
- Dientes artificiales: sustituyen las piezas faltantes. (10,11,12)

El conocimiento de cada uno de los elementos que componen la prótesis y el análisis exhaustivo del caso, permitirá lograr un diseño acertado en el cual los dispositivos se asocien armoniosamente con las estructuras de la cavidad bucal para alcanzar un buen resultado desde el punto de vista estético. Generalmente, se dificulta esta labor debido a que los dientes restantes naturales pueden presentar dentro de un mismo arco, una variedad de formas, tamaños y colores. Para solucionar este problema, con frecuencia se requiere contornear, modificar y caracterizar con pigmentos el diente artificial tomando en consideración las características naturales. (5,11)

Los dientes anteriores artificiales desempeñan un papel triple en la boca: estético, fonético y de corte. Para poder llevar a cabo estas funciones, los dientes artificiales deben ser del mismo color, forma y tamaño que sus predecesores naturales y además, deben ocupar las mismas posiciones. La precisión con que esto puede realizarse en una prótesis parcial removible depende del número de dientes naturales anteriores que quedan en la arcada. La primera dificultad a vencer es obtener una igualación de colores satisfactoria a fin de lograr un resultado estético agradable. Sin embargo, los dientes naturales anteriores suelen presentar cierta variación de color, por tanto, una ligera desigualdad en el color de los dientes artificiales no desvirtúa el aspecto natural. A veces podrá ser necesario teñir un diente artificial para lograr una igualación perfecta, los dientes de resina acrílica suelen ser más convenientes que los de porcelana para obtener un resultado estético máximo en las prótesis parciales removibles. (5,11)

Se valora el aspecto de las porciones del vaciado metálico del aparato ubicadas en la zona de reemplazo dental. Puede ser necesario recontornear y reformar las superficies guía y la región retentiva de la base protética para disminuir su tamaño si son visibles o si afectan el color de los dientes artificiales. (1,11)
El uso de retenedores en la región anterior representa un problema estético, sin embargo se puede minimizar con el adecuado análisis de los modelos y preparación de la boca de manera de ubicar el punto de origen lo suficientemente alejado y debajo de la superficie oclusal para evitar efectos estéticos pobres. El objetivo es colocar los retenedores en la posición mas distogingival de la superficie dentaria para que sean menos visibles; cuando se utilizan retenedores de tipo circunferencial estos deben ser tan cortos y finos como funcionalmente sea posible. (1,2)

En cuanto a la base protética, es importante realizar pruebas previas en el paciente, confeccionando un modelado en cera que imite el contorno que tendrá la base, realizando los cambios que sean necesarios hasta que exista un acuerdo mutuo entre el odontólogo y el paciente. El contorno y color de dicha base son puntos críticos cuando la mucosa es visible. Se usan guías cromáticas para las bases protéticas a fin de seleccionar un tono adecuado. (11)

Retenedores Intracoronarios

Los retenedores intracoronarios son dispositivos mecánicos empleados para la fijación, retención y estabilización de una prótesis dental. Son una alternativa estética a los retenedores circunferenciales. Están formados por dos partes, un receptor o componente hembra ubicado en la corona dentaria, raíz dentaria o implante y por otro lado una clavija o componente macho la cual es parte de la estructura metálica de la prótesis parcial cuya función principal es otorgar a la prótesis retención directa. (1,2,4)

Existen dos tipos de retenedores indirectos: los prefabricados o también llamados de precisión y los fabricados en el laboratorio o también llamados de semi-precisión. (2,4)

Como el obtener un balance entre la función y la estética es la meta para los odontólogos, estas se pueden lograr con la utilización de este tipo de aditamentos ya que pueden utilizarse como retenedores en prótesis parciales removibles tanto clase I como II de Kennedy. (2,4)

Clasificación de los retenedores intracoronarios según Sossamon. (2)

- Clase I rígidos. Estos diseños evitan el movimiento que ocurre en los aditamentos, ya que existen tensiones primarias que se originan por las fuerzas oclusales en los dientes pilares. Se indican en prótesis dentosoportadas. (2)
- Clase II. Permite solo movimiento en sentido vertical. (2)
- Clase III. Los aditamentos en forma de bisagra permiten rotación en el sentido antero-posterior, pudiendo ser situados en la porción distogingival de un diente pilar. (2)
- Clase IV. Permiten movimientos tanto de bisagra como verticales originando un mayor alivio al diente pilar. (2)
- Clase V. Permiten movimientos de bisagra, verticales, así como también rotación buco lingual, minimizando de esta forma el estrés sobre los dientes pilares. (2)

Ventajas del uso de retenedores intracoronarios

- Favorecen la comodidad del paciente. (2)
- Eliminan el componente retentivo y de soporte visible, originando gran superioridad estética a través de un lecho para apoyo localizado más favorablemente.
- No existe la impactación de alimentos que se genera alrededor de los ganchos. (2)
- Brindan excelente estabilidad horizontal, soporte y reciprocación. También producen menor tensión sobre los dientes pilares que los ganchos convencionales. (2)
- Eliminan el sobrecontorno, reduciendo la impactación alimenticia, siendo así este tipo de prótesis mejor toleradas por el paciente; favorecen la salud gingival y preservan el soporte periodontal de los dientes pilares. (2)
- Se eliminan, las fuerzas laterales que se generan en los dientes pilares, originando una distribución más favorable de la carga vertical, no sólo cuando está asentada o bajo función, sino durante la inserción y remisión de la prótesis, minimizando las fuerzas laterales sobre los dientes pilares a diferencia de las prótesis con retenedores convencionales. (2)
- Tienen un rol fundamental en el tratamiento de la enfermedad periodontal, ya que brindan excelente soporte. (2)
- Favorecen considerablemente la estética del paciente. (2)

Desventajas del uso de retenedores intracoronarios

- En general la utilización de prótesis con aditamentos de precisión y semiprecisión aumenta el tiempo de tratamiento para las dentaduras parciales removibles, y elevan el costo de las mismas. (2)
- La utilización de retenedores intracoronarios requieren de procedimientos clínicos y de laboratorio más complejos. (2)
- El uso de aditamentos de precisión son efectivos en relación a la longitud del diente, siendo así menos apropiados en dientes cortos. Los dientes pilares deben ser desgastados excesivamente para obtener espacio suficiente para colocación del aditamento. Si se presentan cámaras pulpares amplias se hace necesario la terapia endodóntica previa. (2)
- Los aditamentos son difíciles de colocar enteramente dentro del perímetro dentario, si éste crea sobrecontorno cerca del borde gingival, puede originar irritación gingival con la subsecuente inflamación. La prominencia creada en la corona, puede eliminar el masaje acostumbrado de los alimentos sobre los tejidos y producir pérdida ósea. (2)

Contraindicaciones de los aditamentos intracoronarios

Coronas cortas contraindican el uso de aditamentos intracoronarios, ya que es necesario un mínimo de 4 mm de espacio vertical para su utilización, ameritando coronas clínicas con una altura de 6 mm, para así evitar sobrecontorno, de igual forma la utilización de este tipo de aditamento en los dientes anteriores puede ser complicado, por el espesor buco lingual de algunos caninos e incisivos. (2)
Están contraindicados en pacientes con alta incidencia de caries. (2)
Los aditamentos de precisión no deben usarse en las prótesis a extensión distal, especialmente las inferiores, ya que la base posee cierto movimiento sobre la mucosa desplazable, a diferencia del mecanismo macho y hembra del aditamento que sólo permite un movimiento en sentido vertical paralelo al eje longitudinal del diente, transmitiendo gran parte de la carga masticatoria directamente al diente pilar en forma de torque; sin embargo, pueden hacerse excepciones para el maxilar superior donde el soporte es mayor y de mejor calidad. (2)

Magnetos

El uso de magnetos en prótesis parcial removible es una alternativa totalmente valida para lograr retención en prótesis parciales removibles. Como su nombre lo indica, el objetivo al usar dispositivos magnéticos es lograr una mayor retención y tratar de eliminar de la prótesis parcial removible los elementos retentivos que pudieran resultar antiestéticos haciendo uso de pequeños imanes. Generalmente, se utilizan materiales como (Nd-Fe-B) pero también se pueden utilizar aleaciones de cobalto y platino. Estos dispositivos son muy utilizados en sobredentaduras parciales removibles. El mayor problema de estos dispositivos es la corrosión que es producida en ellos por el medio bucal. (7,8,9)

Twin Flex

Belles (3), describe una alternativa de retención anterior con resultados estéticos increíbles, que consiste en un alambre forjado soldado dentro de un canal que es confeccionado dentro del conector mayor de la prótesis parcial removible. Este gancho denominado "Twin-flex" o "Spring clasp", es flexible de manera tal que disminuye el torque cuando la base a extensión distal es deprimida. La habilidad para ajustar este gancho y su eje de inserción convencional da una excelente alternativa para lograr retención cuando esta es necesaria en espacios edéntulos anteriores; este tipo de retenedor también reduce las fuerzas ortodónticas sobre los dientes pilares. (1,3)

Sobredentaduras Parciales

Dentro de las posibilidades que se le ofrecen al paciente edéntulo parcial, las sobredentaduras son una alternativa exitosa para su rehabilitación. Algunas veces cumplen simplemente el cometido de servir como prótesis de transición, entrenando al paciente para recibir una prótesis convencional cuando se transforme en un edéntulo total. Pero la mayoría de las veces cuando el caso es bien resuelto, brindan asistencia al paciente por muchos años. Su duración puede transformarse en una incertidumbre cuando el pronóstico de los pilares es dudoso y/o el mantenimiento por parte del paciente no es bien realizado. (13,14)

La idea de dejar raíces de dientes naturales para soportar y/o retener prótesis es antigua ya que se reportan casos desde hace mas de 100 años. (13)
En 1856 Ledger, citado por Prieskel, enumeró las ventajas de este procedimiento, las cuales se reúnen a continuación junto con los conceptos actuales (13):

a) Preservación del reborde alveolar. La conservación de remanentes dentarios es ampliamente reconocida en la literatura odontológica como de mucho valor para la preservación del hueso alveolar, sobre todo en los pacientes de tercera edad. Estudios longitudinales de Tallgreen citado por Fuentes (13), señalan que la reabsorción ósea es acentuada durante los primeros años, luego de extraídas las piezas dentarias y afirman también que la reabsorción en la mandíbula es cuatro veces mayor que en el maxilar superior. De esto se desprende la importancia de conservar dientes en dicho maxilar. Posteriores estudios de Crum y Rooney (13) compararon la pérdida ósea entre pacientes con prótesis convencionales y sobredentaduras. Mediante la conservación de los caninos mandibulares la reabsorción del hueso alveolar que los rodea se reducía ocho veces, constatándose además que el resto del reborde alveolar también se había mantenido tanto en altura como en espesor. La preservación del reborde alveolar tiene gran importancia para el paciente desde el punto de vista funcional y también estético, ya que brinda un mejor soporte a la sobredentadura requerida para la rehabilitación y así mismo conserva los tejidos de soporte de la misma. (13)

b) Conservación sensorial. La conservación del periodonto con sus mecanoreceptores nerviosos específicos otorgan varias ventajas.
1) Más rápida aceptación de la prótesis por parte del paciente, pues los estímulos periodontales siguen siendo similares a aquellos que tenía cuando era dentado.
2) Mantenimiento de un mayor grado de discriminación táctil que en el edéntulo total, lo que permite proporcionar al Sistema Nervioso Central mejor información nerviosa aferente con las consecuencias de mejor dominio de la magnitud y dirección de los movimientos mandibulares así como más precisa evaluación del tamaño y consistencia del bolo alimenticio. Este mecanismo permite asimismo, regular mejor el impacto oclusal disminuyendo las fuerzas transmitidas al terreno protético.
3) Mejor regulación de la secreción salival ya que los receptores periodontales controlan los golpes masticatorios y a través de ellos la secreción salival. Todas estas ventajas se ven aumentadas cuando el diente a conservar es el canino por cuanto se trata de la pieza con mayor representación neuronal en el Sistema Nervioso Central.
4) Aumento de la eficacia masticatoria respecto a la de la prótesis total convencional. Rissin y col. (13) haciéndole masticar zanahorias a varios pacientes, recogiendo luego lo triturado y sometiéndolo a un laborioso método de evaluación, demostraron que los individuos con dientes naturales tenían un 90% de eficacia masticatoria, aquellos rehabilitados con sobredentaduras un 79% y los portadores de prótesis convencionales un 59%. Los motivos son especialmente tres: mejor absorción del esfuerzo masticatorio, aumento en la percepción sensorial y aumento en la retención y estabilidad protética. (13)

c) Disminución del trauma sicológico provocado por la pérdida de todas las piezas dentarias. La sobredentadura detiene, o por lo menos hace más lento el pasaje hacia la pérdida total de la dentadura. La pérdida dentaria es para algunos pacientes una mutilación insuperable desde el punto de vista sicológico. El simple hecho de mantener alguna raíz en la boca, muchas veces disminuye el trauma sicológico que implica la pérdida total. (13)

d) Mejoramiento del soporte y la retención protética. La presencia de raíces mejora el soporte en forma directa comportándose como verdaderos pilares sobre los que asienta la prótesis, pero también en forma indirecta disminuyendo la tasa de reabsorción alveolar. Además las piezas conservadas pueden ser utilizadas como medio de retención mejorando esa propiedad de la prótesis y con ello la estabilidad. Esta ventaja es quizás, la mas llamativa y 'espectacular' para los pacientes pues generan mayor confort en el uso de las prótesis. La obtención de mayor retención es, en esencia, el objetivo principal que persiguen los odóntologos ya que con ello mejoran notablemente la estabilidad protética y obtienen satisfacción de los pacientes. (13)

La obtención de todas estas características con el uso de las sobredentaduras, incide directamente en la mejoría de los factores estéticos que constituyen la principal exigencia del paciente edéntulo, en comparación con el uso de las prótesis convencionales removibles. (13,14)

El tratamiento con sobredentaduras está indicado en aquellas situaciones en que existen pocos dientes remanentes, las coronas clínicas son cónicas, o las raíces cortas, las arcadas dentarias son cortas y con escaso soporte labial, o en presencia de brechas largas que harían difícil la corrección ortodóncica. (13,14)

Son muy útiles en pacientes jóvenes con oligodoncia ya que apenas precisan preparación dentaria, los dientes remanentes proporcionan un soporte adicional, logran una buena restauración de la función y los resultados estéticos son satisfactorios. (14)

Sin embargo, no están exentas de inconvenientes como es que al cubrir los dientes remanentes puede aumentar la predisposición a la caries, problemas periodontales, o proporcionar lesiones sobre los tejidos blandos. Por ello es muy importante la instrucción y la motivación del paciente en lo que se refiere a sus hábitos higiénicos y el estar sometido a un riguroso programa de revisiones periódicas. (14)

Prótesis con eje de inserción rotacional

La prótesis parcial removible con eje de inserción rotacional es una prótesis dentosoportada que se asienta en la boca con un punto de apoyo y mediante un movimiento rotatorio provoca el asentamiento del resto de la prótesis, permitiendo que un elemento rígido de la estructura metálica brinde la retención al estar ubicado en la cara proximal del diente adyacente al espacio edéntulo. Está indicada en clase III y clase IV de Kennedy. Esta prótesis es técnicamente sensitiva y su uso involucra un diagnóstico y plan de tratamiento cuidadosos por el odontólogo y una fabricación exacta por el laboratorio dental. Sin embargo cuando ellos están indicados y ejecutados apropiadamente, son muy exitosos en la práctica clínica. Ellos son retentivos, higiénicos y altamente estéticos. (15,16,17)

La ventaja principal de utilizar una prótesis con eje de inserción rotacional es que se puede prescindir de ciertos ganchos sin comprometer los requerimientos mecánicos básicos de un retenedor directo como lo son la retención, el soporte y la estabilidad. La ausencia de estos ganchos resulta en una apariencia más estética. Debido a que se reduce la cantidad de diente cubierto por dispositivos, decrece la acumulación de placa dental sobre estos dientes pilares. También se puede tomar como una alternativa en lugar de las prótesis fijas o de ataches, evitando la preparación de los dientes pilares, los cuales permanecen intactos. (15,16,17)

Prótesis Provisionales

El propósito de una prótesis provisional es restituir la apariencia hasta que pueda ser elaborada una prótesis de diseño definitivo. (10)
Valiéndonos de este concepto podemos inferir que la prótesis provisional no es mas que una prótesis básicamente estética. En algunos casos, el mantenimiento del espacio puede ser un objetivo secundario. (10)

La prótesis provisional puede ser realizada para ambos maxilares, siendo la más común la prótesis superior, debido a la demanda estética de esta zona. Otra razón es que los dientes anteriores superiores, al encontrarse en la porción anterior de la cara, están más expuestos a accidentes traumáticos en los cuales se requiere actuar inmediatamente para restituir la apariencia del paciente. (10)

La prótesis provisional está confeccionada en acrílico termocurado correspondiente a la base, dientes acrílicos que son seleccionados de acuerdo a color y tamaño correspondiéndose con los dientes naturales del paciente, y la retención es brindada tanto por la extensión de los flancos como por ganchos contorneados de alambre que se colocan en los pilares próximos a los espacios edéntulos. (10)

Generalmente, las prótesis provisionales de acrílico resultan bastante reconfortables para el paciente, el cual debe estar informado acerca del carácter transicional de estas prótesis, ya que de lo contrario tienden a permanecer con ellas más tiempo de lo establecido, pudiendo generarse problemas tanto en los dientes remanentes como en el resto de los tejidos bucales.

Valplast

Es un material realizado a base de nylon termoplástico, el cual fue creado a comienzos de la década de los cincuenta por Arpad y Tibor Nagy. Es un material biocompatible, con estética superior a los removibles de acrílico convencionales y con la capacidad de adherirse a los tejidos bucales. (18)
El material es mucho más delgado que el acrílico convencional y no se altera con los fluidos bucales, es flexible y proporciona excelentes resultados estéticos. Sus propiedades físicas y biomecánicas se estudian aún, y hasta estos momentos no se considera como un material definitivo de primera elección para edéntulos parciales. Una de sus desventajas es la imposibilidad de ser modificado por el odontólogo, por lo que se requiere que quede perfecto luego de los procedimientos de laboratorio. (18)

Se consideran entre sus indicaciones, las siguientes: pacientes con alergia al polimetilmetacrilato, prótesis pediátricas como mantenedores de espacio estéticos, pacientes con torus palatinos o mandibulares y cualquier exostosis ósea, pacientes con enfermedad periodontal, férulas oclusales y obturadores palatinos. (18)

Laser en prótesis parciales removibles

El uso de la terapia con láser se ha extendido a todas las especialidades de la odontología, incluyendo el tratamiento con prótesis parciales removibles, en casos que implican preparación preprotésica como la reducción de los tejidos blandos de la tuberosidad, ayuda en la reducción de torus y exostosis, tratamiento de la estomatitis subprotésica, tratamiento del épulis fisurado y en casos que implican mejoras desde el punto de vista estético como lo son la remoción de los tejidos hiperplásicos durante la colocación de las prótesis. (19)

Conclusiones

La odontología estética evolucionó en la época de los noventa hacia un componente multidisciplinario de estética facial total, lo que requiere una integración del sistema estomatognático, por lo que además de los dientes con sus características de forma, color y posición, pasan a constituir parte importante de la armonía facial, aspectos como la encía y los tejidos blandos circundantes para crear una sonrisa armónica como parte de la apariencia. (20)

Las prótesis parciales removibles siguen siendo hoy en día una opción válida para el tratamiento de pacientes parcialmente edéntulos, brindando beneficios que redundan desde el punto de vista funcional, estético y económico.

La elección del tratamiento ideal que brinde al paciente los beneficios requeridos en lo que se refiere a estética, quedará siempre determinada por el estudio exhaustivo del caso. Es importante resaltar que si se logra una adecuada planificación, los resultados pueden ser excelentes aún cuando no se estén utilizando materiales de alta estética. Siempre se debe tomar en cuenta que no debe sacrificarse la funcionalidad y la relación de la prótesis con los tejidos bucales por obtener resultados estéticos temporales que luego el paciente percibirá como un fracaso.

Así mismo, es importante dar a conocer al paciente las limitaciones de cada caso, para que se sienta preparado para los resultados que se obtendrán sin hacerse falsas expectativas que luego perjudiquen la credibilidad del especialista.

Referencias Bibliográficas

1.- Sánchez, Andrés Eloy (2001). Consideraciones estéticas en el diseño de prótesis parciales removibles. Acta Odontológica Venezolana. Vol 39 N 1.

2.- Ocha Pannaci, Josefina (1999). Retenedores de precisión y semi precisión usados en dentaduras parciales removibles . Trabajo presentado para optar al título de Especialista en Prostodoncia. Universidad Central de Venezuela

3.- Santana, Penin (1998). An estethically attractive twin-flex clasp for removable partial dentures . Journal of prosthetic dentistry. Vol 80 Issue 3.

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6.- Richard, Frank (2000). Relationship between the standards of removable partial dentures construction , clinical acceptability and patient satisfaction.Journal of Prosthetic Dentistry. Vol 83. Issue 5.

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