El control de la placa es uno de los elementos clave de la práctica de la odontología.

 

Material proporcionado por:

Estudiante Javier Leonardo Martinez Trellez
C.I.# 11.921.322
República Bolivariana de Venezuela
Universidad Santa María - Facultad de Odontología
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Introducción

El control de la placa es uno de los elementos clave de la práctica de la odontología. Permite que cada paciente asuma la responsabilidad de su propia salud bucal. Sin ella, no es posible alcanzar o preservar una boca sana. Cada paciente en todo consultorio debe formar parte de un programa para controlar la placa. Su adecuado control facilita a los pacientes con enfermedades gingivales y periodontales el retorno a la salud, así como su conservación. 3. Basados en estas afirmaciones, los profesionales de la salud deben realizar un diagnóstico certero de la condición individual de cada paciente, para aplicar los tratamientos adecuados evitando a toda costa elegir la terapia quirúrgica como primera opción.

Terapia no quirúrgica periodontal

El control de la placa dental consiste en la eliminación de la misma y la prevención de su acumulación en los dientes y las superficies dentarias vecinas. Como consecuencia de esta acción, también se retarda la formación de cálculo. El retiro de la placa dental conduce a la resolución de la inflamación gingival. El cese de las medidas para controlar la placa deriva en la recurrencia de la inflamación. En consecuencia, es un modo eficaz para atender y evitar la gingivitis. Por ende, es parte crítica de todos los procedimientos comprendidos en el tratamiento y la prevención de las enfermedades periodontales. 3.

A la fecha, el aseo mecánico con un cepillo dental y otros auxiliares de higiene es el modo más confiable para controlar la placa. Los inhibidores químicos de la placa y el sarro, incorporados en los enjuagues bucales o los dentífricos tienen un sitio como agentes auxiliares de las técnicas mecánicas. Deben recetarse según las necesidades del paciente individual. El control químico de la placa es un campo de crecimiento rápido y sin duda adquirirá más importancia. 3.

Cepillos Dentales

El cepillo dental de cerdas apareció alrededor del año 1600 en China, se patentó por primera vez en Estados Unidos en 1857 y desde entonces se le han realizado pocos cambios. Por lo general, los cepillos dentales varían en tamaño y diseño, así como en longitud, dureza y disposición de las cerdas. La Asociación Dental Americana (ADA) describió la variedad de las dimensiones de los cepillos aceptables. Estos poseen una superficie de cepillado de 25,4 a 31,8 mm de largo y de 7,9 a 9,5 mm de ancho, dos a cuatro hileras de cerdas y 5 a 12 penachos por fila. 2. El cepillo dental debe poder alcanzar y asear con eficacia la mayor parte de las zonas de los dientes. El tipo de cepillo es cuestión de preferencia personal. Si bien algunos fabricantes afirman superioridad de diseño para cuestiones como una menor modificación en la colocación de las cerdas, ningún cepillo dental exhibe superioridad demostrada relevante clínicamente. La facilidad de la manipulación por el paciente es un factor importante en la selección del cepillo, al igual que su percepción en cuanto a que el cepillo funciona. La eficacia de y la lesión potencial causada por diferentes tipos de cepillos dependen en grado considerable de cómo se empleen los mismos. 3.

Son dos las clases de materiales usados para las cerdas de los cepillos dentales: naturales o a partir de cerdas y filamentos artificiales hechos predominantemente de nylon; ambos tipos eliminan la placa. Las cerdas de los cepillos dentales se agrupan en penachos dispuestos por lo general en tres o cuatro hileras. Los cepillos dentales de penachos múltiples contienen más cerdas y pueden limpiar con más eficacia que otros menos cuidados. 3.

Las puntas redondeadas de las cerdas causan menos rayones en la encía que las cerdas cortadas al ras con extremos agudos. Falta definir la cuestión de la dureza más deseable de las cerdas. La dureza de las cerdas es proporcional al cuadrado del diámetro e inversamente proporcional al cuadrado de la longitud de la cerda. Los diámetros de las cerdas usadas con frecuencia varían desde 0.2 mm para los cepillos suaves hasta 0.3 mm para los medianos y 0.4 mm para los duros. 3.

Para lograr el control óptimo de la placa, es preciso complementar el cepillado dental con un método más eficaz de aseo interdental. Los auxiliares específicos requeridos para este procedimiento dependen de varios criterios como el tamaño de los espacios interdentales, la presencia de furcaciones expuestas, la alineación de los dientes y la presencia de aparatos de ortodoncia o prótesis fijas. 3.

Existen también los cepillo eléctricos oscilatorios los cuales son más efectivos que los cepillos manuales en el mantenimiento de la salud gingival (Van der Weijden y cols. 1998) sobre todo en las superficies interproximales. 9.

Entre los diversos auxiliares disponibles, más a menudo se sugiere utilizar el hilo dental y los limpiadores interdentales como las puntas de madera o plástico y los cepillos interdentales.

Hilo Dental

Su empleo es el método más sugerido para eliminar la placa de las superficies dentarias proximales. Está disponible como hilo de nylon multifilamento trenzado o no trenzado, unido o desunido, con cera o sin cera, así como grueso o delgado. También hay hilos dentales de monofílamento elaborados con un material tipo Teflon. 3.

Varios factores individuales, como la estrechez de los contactos dentarios, la aspereza de las superficies proximales y la destreza manual del paciente, y no la superioridad de algún producto, determinan la selección del hilo dental. Hasta ahora, la investigación clínica no puede mostrar alguna diferencia importante en la capacidad de los diversos tipos de hilo para eliminar la placa dental. En el pasado, se consideró que el hilo dental encerado dejaba una película cerosa en las superficies proximales, contribuyendo así a la gingivitis y la acumulación de placa. Sin embargo, se demostró que no se deposita cera en las superficies dentarias y que la mejoría en la salud gingival no se relaciona con el tipo de hilo empleado. En consecuencia, las sugerencias sobre el tipo de hilo deben basarse en la facilidad de la utilización y la preferencia personal. 3.

Dispositivos de irrigación bucal

Los irrigadores bucales para uso casero diario por los pacientes, operan dirigiendo a las superficies dentarias un chorro constante o pulsátil de agua a alta presión por una boquilla. Una bomba de irrigación o un adaptador para el grifo del agua al que se conecta el dispositivo que generan la presión. Los irrigadores bucales limpian con más eficacia las bacterias y los desechos no adherentes de la boca que los cepillos dentales y los enjuagues bucales. En particular son útiles para quitar los desechos no estructurados de las zonas inaccesibles. Cuando se emplean como auxiliares del cepillado dental, estos dispositivos pueden tener un efecto benéfico sobre la salud periodontal, al retardar la acumulación de la placa y el sarro y reducir la inflamación gingival y la profundidad de las bolsas. Se sabe que tal irrigación bucal desorganiza y destoxifica la placa subgingival y puede servir para suministrar antimicrobianos al interior de las bolsas periodontales. Las irrigaciones sub y supragingival se pueden emplear. Por 6 meses, el empleo supragingival diario de un antiséptico de clorohexidina diluido derivó en reducciones importantes de la hemorragia y la gingivitis en comparación con controles. La irrigación con agua sola también redujo la gingivitis, pero no a tal magnitud. La punta común de irrigación para uso en casa es una boquilla de plástico con 90 grados de flexión en el extremo. Se fija a una bomba que provee corpúsculos pulsátiles de agua a velocidades reguladas por un disco. Los pacientes deben recibir instrucciones a fin de dirigir el chorro pulsátil a través de la papila interproximal y sostenerlo ahí durante 10 a 15 segundos. Luego se sigue a lo largo del margen gingival hacia el siguiente espacio proximal y se repite el procedimiento. Se puede usar por vestibular y lingual. Los pacientes con inflamación gingival comienzan por lo general con menor presión y luego pueden aumentarla cómodamente hasta un valor medio a medida que la salud del tejido mejora. 3.

Se sabe que la irrigación subgingival realizada en el consultorio dental y por el paciente en casa, en especial con antimicrobianos, provee cierto tratamiento con especificidad zonal. La irrigación que se realiza en el consultorio, también llamada lavado o riego de la bolsa periodontal, luego del raspado y el alisado radicular, puede ayudar a reducir la hemorragia y las profundidades de las bolsas. Sin embargo, los resultados no son uniformes. 3. Se sabe que hay penetración eficaz del irrigante de hasta 70% cuando se usa la punta cánula para las bolsas más profundas. 3.

La irrigación subgingival, con antiséptico de clorhexidina diluido hasta 33% de su concentración, efectuada con regularidad en casa luego del raspado, el alisado radicular y el tratamiento de irrigación en el consultorio dental producen mejoría gingival importante en comparación con controles. Dichas mejorías en la salud gingival, junto a otros resultados, sugieren que los pacientes pueden y deben usar la irrigación subgingival por lo menos en sitios difíciles como las furcaciones y las bolsas residuales. 3.

Se sabe que las puntas hoy disponibles para la irrigación subgingival, penetran casi la mitad de la profundidad de las bolsas de hasta 7 mm, mucho más lejos de lo que un cepillo dental o hilo pueden alcanzar. 3.

Agentes antimicrobianos: Compuestos fenólicos 'aceites esenciales'

El uso de los agentes fenólicos se reporta desde su aplicación original en forma de aerosol carbólico para antisepsia quirúrgica, por Joseph Lisler en 1865. El producto bucal más antiguo es el Listerine®, que es un compuesto de fenol y aceites esenciales de timo y eucalipto, mezclados con metílsalicilato en un vehículo hidroalcohólico al 26.9%. Los estudios recientes, siguiendo los lineamientos de la A.D.A., son de seis meses de duración. La mayoría de ellos enfocan al Listerine como un enjuague bucal antiséptico. Se ha evidenciado una reducción en los niveles de placa dental en un rango de 20 a 34% y una reducción en los niveles de gingivitis entre un 28 y 34%, utilizando el enjuague dos veces al día después del cepillado. Además, se ha encontrado que este producto, a pesar de tener pobre substantividad, es efectivo y seguro cuando es utilizado como irrigante, demostrando reducción en los índices de placa dental, la gingivitis y los niveles de infección por las bacterias periodontopáticas. El mecanismo de acción tradicional de los compuestos fenólicos es por disrupción e inhibición de las enzimas bacterianas, actuando además, sobre la pared celular de las bacterias. 5.

Agentes antimicrobianos: Clorhexidina

En la década de los cuarenta los científicos desarrollaron los agentes antimaláricos, formulando un grupo de compuestos llamados polibisguanidas, los cuales han demostrado tener un amplio espectro antimicrobiano. La Clorhexidina es una de las drogas pertenecientes a éste grupo y es utilizada como agente antiplaca. La Clorhexidina es, al igual que las sales, una base estable. La preparación bucal más común es el digluconato de Clorhexidina, la cual, es soluble en agua a un pH fisiológico (7.4 +/-). 5.

Mecanismo de acción: se disocia rápidamente liberando su carga positiva. 8 El efecto de la droga se debe a la molécula catiónica que se adhiere a los complejos microbianos y a las paredes de las bacterias cargadas negativamente alterando de esta manera el equilibrio osmótico de las células. A bajas concentraciones, las substancias de bajo peso molecular, específicamente potasio y fósforo, podrían gotear hacia afuera. A altas concentraciones, la precipitación de contenidos citoplasmáficos ocurriría resultando en la muerte celular. Rolla y Melsen sugirieron que la Clorhexidina también inhibe la formación de la placa dental por los siguientes mecanismos:

1. Por adhesión a los grupos amónicos sobre las glicoproteínas salivales, reduciendo así, la formación de la película adquirida y la colonización microbiana de la placa dental.
2. Por adhesión a las bacterias salivales, interfiriendo con su absorción a los tejidos dentales.

El efecto antiplaca de la Clorhexidina se deriva de su habilidad en adherirse a los substratos aniónicos (hidroxiapatita en el esmalte dental, película adquirida, glicoproteínas salivales y membranas mucosas). Bonesvoll, utilizando Clorhexidina marcada radioactivamente, determinó que aproximadamente el 30% de la Clorhexidina fue retenida después de que los pacientes se enjuagaron con 10 ml. al 0.2% de solución, durante un minuto. La Clorhexidina adherida fue liberada subsecuentemente en un período de 8 a 10 horas y a bajas concentraciones la liberación lenta de la droga de los sitios de retención provee un prolongado efecto bactericida. 5, 8.

Agentes antimicrobianos: Tetraciclina

La primera tetraciclina fue aislada a partir de una cepa de Streptomyces en 1948. Desde entonces, otras tetraciclinas derivaron de diferentes especies de Streptomyces, y unas cuantas se produjeron mediante métodos semisintéticos. Están estrechamente relacionadas desde el punto de vista químico. Listgarten y cols. informaron acerca de estudios clínicos, histológicos y microbiológicos de los efectos de la tetraciclina administrada por vía sistémica sobre la periodontitis del adulto. Doce pacientes fueron tratados durante 25 semanas; 50 recibió tetraciclina (250 mg. de clorhidrato de tetraciclina cuatro veces al día durante dos períodos de dos semanas separados por un intervalo de cuatro semanas), después de una y dos semanas y de nuevo después de siete y ocho semanas, en tanto que la otra mitad no recibió nada. En los sujetos tratados con tetraciclina, los sitios que no fueron raspados presentaron mejoría de los parámetros clínicos y microbiológicos al cabo de ocho semanas, pero, después de 25 semanas, la composición microbiológica y las características de los tejido mostraron un rebote importante hacia los valores de línea basal. En estos individuos tratados con tetraciclina, los sitios que fueron raspados presentaron cambios en las características clínicas, microbiológicas y tisulares similares a los observados en sitios raspados en los pacientes no tratados con tetraciclina, lo cual indica que la administración del antibiótico en combinación con raspado es apenas más eficaz que el raspado solo. 10.

Se observó en estudios clínicos realizados por Lindhe y col. que el tratamiento a largo plazo con tetraciclina en cuadrantes no raspados produjo el desarrollo de una microbiota subgingival casi totalmente desprovista de bacterias móviles, disminución importante de los signos de gingivitis, reducción de la profundidad de sondeo y de la pérdida de inserción periodontal. A pesar de estos resultados alentadores, los dentistas han expresado cierta preocupación acerca del uso prolongado de las tetraciclinas en el tratamiento de la periodontitis. 10.

Las tetraciclinas tienen la habilidad de inhibir las MMPs, colagenasas y gelatinasas. La inhibición de las colagenólisis de las tetraciclinas conduce a una menor pérdida de tejido conectivo y menor pérdida ósea (Golub y col). 11.

El metronidazol (Flegyl) es un tricomonicida, o sea, destruye Trichomones Vaginalis. Su uso se popularizó desde que se observó que producía una rápida y eficaz resolución clínica de la gingivitis ulcerosa necrosante. 10.

El metronidazol es bactericida para numerosos microorganismos anaerobios gramnegativos, principalmente para las especies Bacteroides. Muchos de estos estudios señalan una disminución importante en la cantidad de Bacteroides y espiroquetas encontrados en las bolsas periodontates y mejoría en los parámetros clínicos como profundidades decrecientes de sondeo y grado mayor de inserción periodontal cuando los pacientes recibían 250 mg. de metronidazol tres veces al día durante siete días. 10.

Van Winkelhoff (1989) reportó que la terapia inicial (subgingival y supragingival, desbridamiento y la higiene oral) seguida de la utilización de metronidazol/Amoxicilina fue bastante efectiva en suprimir A. Actinomicetemcomitans. 12.

Agentes antimicrobianos: Características que deben tener los antimicrobianos.

- Baja toxicidad. 5.
- Alta substantividad (que actúen por largo tiempo). 5.
- Mínimos efectos colaterales adversos. 5.
- Poca inducción a la resistencia bacteriana. 5.
- Efecto localizado. 5.
- Bajo costo. 5.

Tartrectomía: raspado y alisado radicular

El raspado permite eliminar la placa y el tártaro de las superficies dentarias supra y subgingivales. No hay algún intento deliberado por eliminar sustancia dental junto con el cálculo. El término tartrectomía se refiere al procedimiento de remoción de los depósitos de cálculo supragingival. 6. El alisado radicular es el proceso a través del cual se quitan el sarro residual enclavado y las porciones de cemento de las raíces para producir una superficie limpia, dura y uniforme. El objetivo primario del raspado y el alisado radicular es restituir la salud gingival al eliminar por completo de la superficie dental los elementos que provocan la inflamación de la encía (placa, cálculo y endotoxinas). El raspado y el alisado radicular no son procedimientos separados. Todos los principios del raspado se aplican por igual al alisado radicular. La diferencia entre el raspado y el alisado radicular es sólo cuestión de grado. La naturaleza de la superficie dental determina el grado al cual es preciso raspar o alisar la zona. En superficies de esmalte, la placa y el tártaro provocan inflamación gingival. A menos que se encuentren acanaladas o picadas, las superficies de esmalte son un tanto lisas y uniformes. Cuando la placa y el cálculo se forman en el esmalte, los depósitos se insertan por lo general exteriormente a la superficie y no se encuentran trabados en las irregularidades. El raspado simple basta para eliminar por completo la placa y el sarro del esmalte, para dejar una superficie tersa y limpia. Las superficies radiculares expuestas a la placa y el cálculo plantean un problema diferente. Los depósitos de tártaro en las superficies radiculares aparecen a menudo enclavados en las irregularidades cementarias. En consecuencia, el raspado simple no basta para eliminarlos, y es preciso quitar una porción del mismo cemento para suprimir dichos depósitos. Asimismo, cuando el cemento se expone a la placa y al medio de la bolsa, sustancias tóxicas, principalmente endotoxinas, contaminan la superficie. 3.

Testimonios recientes sugieren que dichas sustancias tóxicas sólo se fijan de manera superficial a la raíz y no la penetran a profundidad. El retiro de cantidades extensas de dentina y cemento no es indispensable para que las raíces queden libres de toxinas. No obstante, donde el cemento es delgado, la instrumentación puede exponer la dentina. Si bien éste no es el objetivo del tratamiento, puede ser inevitable. Cuando se comprende de forma correcta la justificación del raspado y el alisado radicular, se hace evidente la urgencia de dominar estas habilidades para lograr el éxito final en cualquier serie de tratamiento periodontal. 2,3.

Todas las formas de instrumentación mecánica resultan en una pérdida de tejidos duros dentales (esmalte o dentina), en mayor o menor grado (Lasho y cols. 1983). 6.

Indicaciones para el raspado radicular

- Tejidos inflamados. 1.
- En tejidos gingivales sangrantes. 1.
- En tejidos gingivales edematosos. 1.
- En presencia de bolsas periodontales 3 mm. 1.
- En presencia de factores etiológicos locales como placa, cemento afectado y endotoxinas. 1.

El raspado radicular es especialmente efectivo en el tratamiento de tejidos gingivales inflamados y sangrantes. 1. El cálculo, la placa, el cemento afectado y las endotoxinas son eliminadas durante este tratamiento, obteniendo resultados favorables y eliminando la necesidad del tratamiento quirúrgico de la bolsa periodontal. 1. Este tratamiento elimina la microflora de la superficie del cemento. 2. Puede ser utilizado para preparar los tejidos para cirugía. 2.

Limitaciones de estos procedimientos

- Bolsas más profundas 5-8 mm. 1.
- Bolsas que involucran dientes multiradiculares, especialmente las cercanas a la furca. 1.
- Perlas de esmalte, concavidades, furcas y dientes en malposición, cuando la anatomía de la encía es muy delgada y delicada (problemas de acceso). 1.
- Zonas remotas de la cavidad bucal. 1.
- En casos en los cuales existe encía fibrosa. 1.
- Cuando las restauraciones invaden el espacio biológico. 1.
- Factores como los músculos y la lengua también pueden limitar el acceso. 1.
- Para resultados óptimos se requiere un correcto entrenamiento. 1.

Para obtener una salud periodontal a lo largo del tiempo es necesario y de suma importancia el desbridamiento de la superficie radicular.

Instrumentos para el raspado y el alisado radicular

Tartrectomos. Tienen una superficie plana y dos bordes cortantes que convergen en una extremidad afilada y puntiaguda. El instrumento posee una forma de arco que hace que la punta sea tan fuerte que no se rompa durante el uso. Se emplea principalmente para eliminar los cálculos supragingivales. Es difícil insertar la hoja bajo la encía sin dañar el tejido gingival circundante debido al diseño del instrumento. La parte activa se inserta debajo de los bordes de sarro, no más de un milímetro bajo la encía. Se usa con un movimiento de tracción. El cuello puede tener varias secciones, dependiendo del número de vueltas que se le incorporen al diseño. Tienen distintos tamaños y formas. Los más usados son el 103-106 cuyas puntas se utilizan para las caras interproximales de los dientes anteriores y las caras vestibulares y linguales o palatinas de todos los dientes, y el 107-108 el cual se utiliza de acuerdo a su angulación para las caras proximales de los dientes posteriores. 13.
Luego de realizada la tartrectomía se procede a eliminar todas las restauraciones defectuosas o modificar el contorno de restauraciones sobreextendidas, los márgenes sobreextendidos se eliminan sustituyendo toda la restauración o corrigiendo el contorno de la restauración actual. El terminado de la restauración se realiza por medio de tiras abrasivas, o puntas de caucho. 13.

Curetas universales. Sus extremos de trabajo están diseñados en pares para poder atender todas las superficies de los dientes con un instrumento de dos extremos o un par cotejado de instrumentos de un solo extremo. En cualquier cuadrante determinado, al abordar el diente desde el aspecto vestibular, un extremo de la cúrela universal se adapta a las superficies mesiales y el otro a las distales. Cuando el abordaje es desde el aspecto lingual en el mismo cuadrante, es preciso voltear ambos extremos de la cureta universal de extremo doble, dado que las hojas son como imágenes de espejo. Ambos extremos de la cureta universal sirven para trabajar con instrumentos los dientes anteriores. No obstante, en la dentición posterior, por el acceso limitado a las superficies distales, es posible usar un solo extremo de trabajo para tratar tanto las superficies mesiales como las distales usando sus dos bordes de corte.
Al adaptar la hoja de la cureta universal, lo más posible del borde de corte debe tocar la superficie del diente, excepto en superficies convexas estrechas como los ángulos línea. Si bien todo el borde cortante debe tocar el diente, la presión ha de concentrarse en el tercio inferior de la hoja durante las maniobras de raspado. Sin embargo, en el transcurso de los movimientos de alisado radicular, la presión lateral debe distribuirse uniformemente a lo largo del borde de corte. La ventaja principal de estas curetas es que están diseñadas para uso general en todas las superficies dentarias, en todas las regiones de la boca. No obstante, las curetas universales poseen adaptabilidad limitada para el tratamiento de las bolsas profundas en las que la migración apical de la inserción expone las furcaciones, las convexidades radiculares y las depresiones del desarrollo. Por tal motivo, muchos estomatólogos prefieren las nuevas modificaciones de las mismas, específicas para zonas determinadas y diseñadas especialmente para el raspado y el alisado radicular subgingivales en pacientes periodontales. 5.

Curetas Gracey. Son un juego de instrumentos específicos para determinadas regiones. Las diseñó el Dr. Clayton H. Gracey, de Michigan, Estados Unidos, a mediados del decenio de los treinta. Cuatro características de su diseño motivan que las curetas Gracey sean peculiares: son específicas para zonas determinadas, sólo se emplea un borde cortante en cada hoja, la hoja se curva en dos planos y aparece 'excéntrica'. Cada una de estas características influencia directamente la manera en cómo se emplean las curetas Gracey, y es preciso analizarlas por separado. 5.

Especificidad regional. Son siete los pares de curetas en el juego. Las curetas Gracey números 1-2 y 3-4 sirven para dientes anteriores. Las número 5-6 pueden utilizarse en los dientes anteriores y los premolares. Las superficies vestibulares y linguales de la dentición posterior se instrumentan con las curetas Gracey núms. 7-8 y 9-10. Las Gracey núms. 11-12 están diseñadas para las superficies mesiales de los dientes posteriores, y las núms. 13-14 se adaptan a las superficies distales de la dentición posterior. Es posible emplear una cureta Gracey en otra zona de la boca diferente de aquélla para la que se diseñó específicamente, si se comprenden y aplican los principios generales relativos a estos instrumentos. Las curetas Gracey no se tienen que reservar de manera exclusiva para los pacientes periodontales. De hecho, muchos estomatólogos las prefieren para el raspado general debido a su excelente adaptabilidad. 5.

Uso de borde cortante único. Como la cureta universal, la Gracey posee una hoja con dos bordes de corte. A diferencia de la universal, el diseño del instrumento Gracey es tal que sólo se emplea un solo borde de corte. Para determinar cuál de los dos es el borde cortante correcto por adaptar al diente, se debe sostener la hoja con la cara hacia arriba y paralela al piso. Cuando se observa desde ese ángulo, puede verse que la hoja se curva hacia un lado. 5.

Técnica. El raspado y el alisado radicular subgingivales se logran con cúretas universales o para zonas específicas (Gracey) usando el siguiente procedimiento básico. Se sostiene la cureta con una toma de pluma modificada, y se establece un descanso digital estable. El borde cortante correcto se adapta ligeramente al diente, conservando paralelo el vastago inferior con la superficie dental. El vastago inferior se desplaza hacia el diente para que la cara de la hoja quede casi pareja con la superficie del diente. Entonces se inserta la hoja por debajo de la encía y se avanza hacia la base de la bolsa mediante un ligero desplazamiento de exploración. Cuando el borde cortante llega a la base de la bolsa, se establece una angulación de trabajo de entre 45 y 90°, y se aplica lateralmente presión contra la superficie dentaria. El sarro se elimina mediante una serie de movimientos controlados, traslapados, cortos y potentes utilizando sobre todo un desplazamiento muñeca-brazo que elimina el cálculo, la resistencia al paso del borde cortante decrece hasta que sólo perdura una aspereza ligera. Entonces se activan movimientos de alisado radicular más largos y ligeros, con menos presión lateral hasta que la superficie radicular queda completamente uniforme y sólida. Es preciso girar con cuidado el mango del instrumento entre el pulgar y los dedos para que la hoja permanezca adaptada cerca a la superficie dental a medida que se siguen los ángulos linea, las depresiones de desarrollo y otros cambios en el contomo del diente. Los desplazamientos del raspado y el alisado radicular deben confinarse a la porción del diente donde aparece el cálculo o el cemento alterado. Dicha región se conoce como la zona de instrumentación. Barrer el instrumento sobre la corona donde no se requiere desperdicia tiempo operatorio, quita filo al instrumental y causa pérdida de control. 13.
La cantidad de presión aplicada a la superficie dental depende de la naturaleza del sarro y de si los movimientos son para la eliminación inicial del cálculo o el alisado radicular final. Cuando se sigue aplicando presión lateral considerable luego de eliminar la masa de tártaro y se readapta repetidamente la hoja con desplazamientos cortos, de fractura, el resultado será una superficie radicular áspera por numerosos cortes y muescas. El resultado semeja a la superficie rizada de un lavadero. Si la presión lateral grande continua con movimientos largos y uniformes, el resultado será la eliminación excesiva de estructura radicular, produciéndose una superficie radicular tersa pero 'acanalada' o
'ranurada'. Para evitar estos peligros de la sobreinstrumentación, es preciso hacer una transición deliberada de los desplazamientos cortos y potentes de raspado a otros más largos y ligeros de alisado radicular, tan pronto como se eliminen el cálculo y la aspereza inicial. 13.

Dispositivos No-Manuales

Clasificación:

- Piezoelectric. 14.
- Magnetostrictive. 14.
- Scalers sónicos
- Piezo electric

Ventajas:

- Dispositivo poderoso y efectivo. 14.
- Menor incomodidad para el paciente. 14.

Desventajas:

- No usa irrigación. 14.
- La punta puede ser muy larga en muchas circustancias. 14.

Magnetostrictive (dispositivo ultrasónico)

Ventajas:

- Es efectivo en el desbridamiento de la superficie radicular (Eliminación de la placa y el cálculo).
- Dispositivo graduable, posee irrigación (mayor visibilidad y lavado). 14.
- Causa menor daño a los tejidos. 14.
- Mayor confort para el paciente. 14.
- Requiere menor tiempo operatorio. 14.
- Menor cansancio para el operador. 14.

Desventajas:

- Menor sensibilidad táctil. 14.
- Produce contaminación con aereosol. 14.
- Riesgo para pacientes con marcapasos. 14.
- Hay que utilizar protección como máscaras y otros.

Ultrasonic scaler

Ventajas:

- Las puntas son más delgadas.
- Esterilizable. 14.
- Menor costo. 14.

Desventajas:

- Menos efectiva. 14.

Beneficios obtenidos con el tratamiento:

- Menor inflamación y edema. 1.
- Menor profundidad de la bolsa. 1.
- Superficies radiculares más lisas. 1.
- Descenso en el número de bacterias, placa y cálculo. 1.

Se obtienen superficies más lisas con las curetas que con el Scaler y los instrumentos ultrasónicos (Van Volkingburg, Bye). 6.

Cuando escoger la terapia quirúrgica

Va a depender de la profundidad de la bolsa periodontal, en bolsas muy profundas en el cual el tratamiento no quirúrgico no sea predecible (sea muy probable el fracaso), es preferible optar directamente por la cirugía periodontal. 1.

Referencias Bibliográficas

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2.- Pattisson Matsuishi, Anna.( Avanced periodontal Instrumentation. P: 277-295
3.- Carranza, Fermin. A . Control de la placa. Periodontología clínica. Octava edición. Editorial Interamericana. P: 531-547
4.- Carranza, Fermin. A. Principios de la instrumentación periodontal Periodontología clínica. Octava edición. Editorial Interamericana. P:460
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