EL OBJETIVO PRINCIPAL DE ESTE TRABAJO ES DAR A CONOCER TODA LA GAMA DE TÉCNICAS PERIODONTALES, RELACIONADAS CON OBJETIVOS PROTÉSICOS, TAL ES EL CASO DE LA REGENERACIÓN TISULAR GUIADA, Y LA REGENERACIÓN ÓSEA GUIADA, LOS CUALES NOS PERMITEN POR UN LADO CAMBIAR EL PRONÓSTICO DE UN DIENTE EN PATICULAR Y POR OTRO LADO OBTENER SUFICIENTE TEJIDO ÓSEO PARA LA COLOCACIÓN DE IMPLANTES, ASÍ COMO TAMBIÉN ES IMPORTANTE MANTENER LA ESTÉTICA PERIODONTAL.

 

Material proporcionado por:

Dr. Javier Leonardo Martínez Téllez
C.I.# 11.921.322
República Bolivariana de Venezuela
Universidad Santa María - Facultad de Odontología
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Introducción

El objetivo principal de este trabajo es dar a conocer toda la gama de técnicas periodontales, relacionadas con objetivos protésicos, tal es el caso de la regeneración tisular guiada, y la regeneración ósea guiada, los cuales nos permiten por un lado cambiar el pronóstico de un diente en paticular y por otro lado obtener suficiente tejido óseo para la colocación de implantes, así como también es importante mantener la estética periodontal.
Otro punto de importancia es que debe existir siempre una correcta relación entre los tejidos periodontales y las restauraciones realizadas, por eso debemos siempre tener en cuenta el espacio biológico y en los casos donde éste sea insuficiente restituirlo por medios quirúrgicos, además también tenemos que tomar en cuenta la recesión gingival, la cual nos trae problemas estéticos e incrementa la hipersensibilidad dentinaria.

La regeneración tisular guiada se refiere a la restauración de hueso, cemento y ligamento periodontal a sus niveles originales antes de ser dañados por la enfermedad periodontal, y puede ser viable por una variedad de procedimientos quirúrgicos incluyendo el injerto óseo. (1)

La regeneración requiere la restitución de todo el periodonto perdido (formación de nuevo hueso, nuevo cemento, inserción y una nueva orientación de las fibras colágenas periodontales del ligamento). (6) Para lograr este objetivo se hace necesario una migración selectiva de células derivadas del ligamento periodontal y el hueso alveolar, las matrices cumplen la función de impedir que lleguen al sitio receptor tanto las células epiteliales como los fibroblastos gingivales. (6)
Las células provenientes del ligamento tienen un alto nivel de actividad de la fosfatasalcalina, y un gran potencial de diferenciación celular, así que estas células juegan un rol importante en la regeneración tisular. (6)

La adhesión de estas células y su migración depende de factores intrínsecos y factores extrínsecos, intrínsecos (citoesqueleto intracelular, componentes de la matriz extracelular); extrínsecos, sustrato al que se adhieren. Los fibroblastos gingivales no poseen capacidad de regenerar el periodonto perdido, de hecho afectan negativamente este proceso pero competitivamente tienen ventaja sobre los fibroblastos del ligamento, ya que los fibroblastos gingivales proliferan más rápidamente. (7)

Un factor importante en la cicatrización de heridas y que estimula respuestas regenerativas es el PDGF-BB. Este factor de crecimiento juega un papel importante en la regulación de las actividades de las células mesenquimáticas.
Este factor hace que les células del ligamento periodontal proliferen más rápidamente

El material ideal de injerto es uno que sea osteoinductor, fácil de manipular, absorbible y abundante. Bio-Oss es hueso mineral desproteinizado de bovino utilizado como material de relleno para aumentar una deficiente cresta alveolar. (2) El biomaterial actúa como un andamio para la formación de hueso nuevo, y puede, por el modelado y remodelado óseo, ser en parte o completamente removido del sitio receptor. La degradación de las partículas de Bio-Oss es evidentemente un proceso muy lento, probablemente por actividad osteoclástica. Frecuentemente se observan partículas de Bio-Oss dentro
del ligamento periodontal pero nunca en contacto directo con la superficie radicular.

En la colocación de injertos se ha utilizado antibioticoterapia porque los antimicrobianos pueden mejorar la consecución de una nueva inserción y el establecimiento de procedimientos de regeneración ósea. El mantenimiento de un área estéril favorece la nueva inserción de los tejidos y aumenta las posibilidades de éxito de los injertos óseos y no óseos. (2) La antibioticoterapia en periodontitis puede darnos un éxito clínico más predecible y reducir el tiempo de tratamiento, esfuerzo, incomodidad y costo. (2)
El Bio-Oss demostró ser un material con alto grado de osteoconductividad y tener una excelente osteointegración; su uso ayuda a cumplir el objetivo del tratamiento de las periodontitis al reducirse la profundidad de bolsa e incrementarse el nivel de inserción clínico. Es de considerarse el empleo de éste o de otros métodos de regeneración como alternativa de tratamiento periodontal. (2)

Para la regeneración tisular guiada se debe tener en cuenta los siguientes aspectos:

- Biocompatibilidad. (3)
- Integración con los tejidos. (3)
- Separación tisular. (3)
- Mantenimiento del espacio. (3)

Indicaciones

- Furcas clase II. (3)
- Defectos infraoseos (2 – 3 paredes). (3)
- Recesión. (3)
- Perforación del seno maxilar. (3)
- Pérdida ósea provocada por abseso periapical. (3)
- Aumento de reborde para colocación de implantes. (3)
- Aumento oseo para estabilizar el implante. (3)

Contraindicaciones

- Idealmente debe existir un nivel óseo interproximal adecuado, debe existir una encía queratinizada de 1 mm como mínimo. (4)

- No debe existir infección activa en el sitio receptor, además si existe inflamación, el procedimiento debe de ser pospuesto o evitado debido a que se necesita una buena calidad de los tejidos blandos. (4)

- Mala higiene oral. (4)

- Fumar (Contraindicación relativa ya que se necesita que el fumador deje de fumar una semana antes hasta una semana después de realizar el procedimiento). (4)

La biocompatibilidad del material es crítica para el éxito de la regeneración tisular guiada.
Dicho material debe ser bien tolerado por los tejidos periodontales. (3)

Las barreras utilizadas en la regeneración tisular guiada se clasifican en dos grandes grupos, las no reabsorbibles y las reabsorbibles. (3)
Las membranas no reabsorbibles tienen la desventaja de que necesitan de una segunda cirugía después de 4 a 6 semanas de realizada la primera. (3) Las membranas reabsorbibles evitan la necesidad de una segunda cirugía, reducen el riesgo de un trauma adicional, reduciéndose así los costos.

Las membranas reabsorbibles se clasifican en dos tipos: las hechas con polímeros sintéticos y las hechas con materiales naturales. (3)
Entre las hechas con materiales sintéticos tenemos Atrisorb, la cual esta hecha de ácido poliláctico, esta barrera puede ser realizada en el sillón dental y ser aplicada de una forma semi-sólida. (3)
Resolut contiene ácido poliláctico y glicólico, esta barrera mantiene su integridad por más de 8-10 semanas y es reabsorbida a los 6 meses aproximadamente. (3)
Entre los materiales naturales encontramos las matrices de colágeno, las de sulfato cálcico y las de proteínas del esmalte. (3)
Las membranas de colágeno son de colágeno tipo I, el cual mantiene sus funciones por semanas. Las razones para usar este material son muchas, entre ellas tenemos: el colágeno es una de las proteínas más abundantes del cuerpo humano, posee propiedades hemostáticas lo cual incrementa el potencial de cicatrización, tiene propiedades quimitácticas para los fibroblastos, es fácil de manipular. (3)

Ventajas del colágeno:

- Biocompatibilidad: es un producto natural el cual posee una degradación enzimática. Promueve la adhesión, la migración y la proliferación celular. (4)

- Hemostático: facilita la agregación plaquetaria, facilita el cierre y cicatrización de las heridas. (4)

- Actúa como barrera: provee espacio e impide el paso de células epiteliales, además actúa como una barrera semi-permeable, permitiendo el paso de nutrientes y el intercambio de gases. (4)

- Quimitáctico: atrae a los fibroblastos. (4)

- Reabsorbible: lo cual elimina la necesidad de una segunda cirugía. (4)

- Disponible: es disponible lo cual elimina la necesidad de tener un sitio donador. (4)

La regeneración ósea guiada es un concepto moderno, que implica el uso de diferentes materiales y métodos, que tienen como objetivo crear hueso sano y suficiente en los procesos alveolares de los maxilares, para cubrir defectos óseos periodontales, o para tener procesos alveolares adecuados en donde colocar prótesis dentales de manera convencional o con implantes dentales oseointegrados, los cuales son un gran avance en la odontología actual, pero requieren para su colocación una cantidad suficiente de hueso alveolar de buena calidad que los cubra y soporte.

La regeneración ósea guiada, con injertos óseos autologos y membrana de Teflón (politetrafluoretileno expandido) (PTFE-e), esterilizada en gas de óxido de etileno, observándose buenos resultados clínicos en la regeneración ósea de procesos alveolares deficientes, alrededor de implantes oseointegrados con defectos óseos periféricos, o aún en casos de fracturas mandibulares complicadas con pseudoartrosis, reduciéndose considerablemente los costos del tratamiento. (1)

La regeneración ósea guiada, implica la colocación de una barrera que cubre al defecto óseo, separándolo del tejido gingival (epitelio y tejido conectivo), evitando su contacto con el hueso durante la cicatrización, permitiendo su regeneración y que el defecto óseo sea rellenado. Los estudios clínicos e histológicos de este procedimiento, han demostrado que las membranas de barrera deben estar perfectamente adaptadas al hueso periférico, al defecto, formando un sello que impida el ingreso
de células de tejido conectivo gingival al espacio formado bajo la membrana, ya que éstas compiten con las células formadoras de hueso, por lo cual es imprescindible que la membrana se mantenga estable, durante el período de cicatrización. (1)

Para el éxito de los implantes es necesario que tengamos suficiente hueso tanto en calidad como en cantidad, así como también necesitamos encía adherida no solo por razones estéticas sino para que esto nos asegure un éxito de los implantes a largo plazo. (5)

Manejo de los tejidos blando durante la colocación de implantes

Cuando vamos a realizar implantes de colocación inmediata, después de realizada la exodoncia, debemos escoger un implante de diámetro similar al diente que fue extraído, de este modo se previene una pérdida ósea importante así como también se logra una mejor relación con los tejidos gingivales.(5)

Un prerrequisito para lograr resultados estéticos de esta manera, es que debe de existir como mínimo 2 mm de hueso entre el implante y el diente adyacente, para que se permita la formación de la papila interdental. (5)

Si el grosor de la tabla vestibular es menor a 1 mm, en estos casos después de la colocación del implante se coloca un injerto óseo. (5)

Cuando los implantes son colocados en el área estética, sobre todo en los pacientes con una línea de la sonrisa alta el manejo de los tejidos blandos es de crucial importancia. (5)

En los implantes de colocación inmediata se puede conseguir un aumento espontáneo de la encía, el cual se consigue reduciendo el diente a extraer a nivel de la encía, éste es cubierto con tejido de granulación, o sea que después de la extracción no existe defecto en el tejido gingival remanente. (5)

Cuando los implantes no son de colocación inmediata a la extracción y existe suficiente espesor óseo, se recomienda un injerto pediculado del diente adyacente que no incluya la papila, la incisión debe ser realizada en distal lo cual trae como consecuencia resultados más estéticos ya que la cicatríz queda en la región distal, si se van a utilizar membranas, éstas deben ser colocadas lejos del sitio de la sutura. (5) En el injerto pediculado se toma un colgajo pediculado de la porción palatina el cual contiene tejido conectivo y es llevada a la región bucal, cuando se necesita mayor espesor del tejido esta técnica se combina con un injerto de tejido conectivo subepitelial. Este tejido se puede obtener de las tuberosidades o de la región de los premolares. (5)

Cuando se van a exponer los implantes existen básicamente dos modos de hacerlo:
- Los métodos destructivos: los cuales son rápidos, simples, y están asociados a menor dolor post-operatorio. (5)
- Los métodos atraumáticos. (5)

Los métodos destructivos deben de ser limitados a casos en los cuales las estética no sea importante (regiones no visibles), y en sitios donde exista suficiente encía adherida. (5)

Cirugía plástica periodontal

Grupe y Warren en 1975 citados por Barcellos realizaban un procedimiento quirúrgico que consistía en un colgajo pediculado de espesura total en la región cercana al diente afectado, para revestir el área radicular expuesta, este procedimiento se realizaba con el fin de proteger la encía y obtener encía insertada; luego Stafilleno y Corn citados por Barcellos utilizaron áreas desdentadas como sitios donadores.

Ventajas:
- Posibilidad de cubrir recesiones con tejidos gingival con un tejido armónico.
- Solo un acto quirúrgico.
- Posibilidad de un incremento en la altura de la adherencia.

Desventajas:
- Posibilidad de recurrencia.

Referencias Bibliográficas

1- Arteaga Humberto (2000) Regeneración ósea guiada en implantes oseointegrados con injerto óseo autologo y membrana de politetrafluoretileno expandido. Revista ADM; LVII(5):165-174 167

2- Mendoza Verónica

3- Wolf Larry (2000) New clinical materials and techniques in guided tissue regeneration. International deltal journal 50 Pag 235-244

4- Wang Lay (2002) Guided Tissue regeneration – based root coverage utilizing collagen membranes : Technique and case reports quintesessence Int volume 33 number 10 pag715-721

5- Khoury Fouad (2000) Soft Tissue management in oral implantology: a review of surgical techniques for shaping and estetic and functional peri-implant tissue structure Qintenssence Int ;31:483-499

6- Isaka Jun (2001) Participation of periodontal Ligament cells with regeneration of alveolar bone J Clin Periodontol; 72:314-323

7- Payne Jonathan (1996) Migration of Human gingival fibroblast over Guiaded Tissue regeneration barriers materials J Periodontol 67:236-244