TRES CASOS CLÍNICOS SOBRE TUMORES DE DIENTES MÚLTIPLES

Material proporcionado por:

Dr. Ernesto Márquez Rancaño
Especialista de I Grado en Cirugía Maxilofacial. Hospital Universitario 'Arnaldo Milián Castro' de Villa Clara, Cuba.
Jefe de Servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital Universitario 'Arnaldo Milián Castro' de Villa Clara, Cuba.
Profesor Principal de los Cursos Internacionales de Cirugía e Implantología Oral de la Universidad Médica de Villa Clara, Cuba.
Profesor Instructor de la Facultad de Estomatología de la Universidad Médica de Villa Clara, Cuba.

Dr. Reinaldo Alain Rivas de Armas
Especialista de I Grado en Cirugía Maxilofacial. Hospital Universitario 'Arnaldo Milián Castro' de Villa Clara, Cuba.
Profesor de los Cursos Internacionales de Cirugía e Implantología Oral de la Universidad Médica de Villa Clara, Cuba.
Profesor Instructor de la Facultad de Estomatología de la Universidad Médica de Villa Clara, Cuba.

Dr. Reinaldo Enrique Delis Fernández
Especialista de I Grado en Cirugía Maxilofacial. Hospital Universitario 'Arnaldo Milián Castro' de Villa Clara, Cuba.
Jefe de Cátedra de Cirugía Maxilofacial de la Facultad de Estomatología de la Universidad Médica de Villa Clara, Cuba.
Profesor de los Cursos Internacionales de Cirugía e Implantología Oral de la Universidad Médica de Villa Clara, Cuba.
Profesor Instructor de la Facultad de Estomatología de la Universidad Médica de Villa Clara, Cuba.

Dr. Willian Portal Fernández
Especialista de I Grado en Cirugía Maxilofacial. Hospital Universitario 'Arnaldo Milián Castro' de Villa Clara, Cuba.
Profesor de los Cursos Internacionales de Cirugía e Implantología Oral de la Universidad Médica de Villa Clara, Cuba.
Profesor Instructor de la Facultad de Estomatología de la Universidad Médica de Villa Clara, Cuba.


 

El término 'odontoma' ha ido cambiando desde su introducción, en 1867 por Broca, hasta su acepción actual como una neoplasia benigna mixta de origen odontógeno, es decir, con este término se designan las lesiones de células odontogénicas epiteliales y mesenquimales completamente diferenciadas y que forman esmalte, dentina y cemento 1. Están formados por tejidos dentarios calcificados, mezclados en diferentes sentidos y proporciones. Han existido en todos los tiempos, en el hombre y en varias especies de mamíferos. Son los tumores más frecuentes de los maxilares, con una incidencia entre 22% y 67%, con elevada presentación en niños y adolescentes. (1, 3)

Existen múltiples clasificaciones, la de Tiecke, que los divide en: odontoma ameloblástico, compuesto y complejo; Bhaskar los clasifica en: compuestos, complejos y quísticos; Blad - Sutton los divide también en odontomas quísticos y sólidos (compuestos), estos últimos se subdividen en compuestos complejos, compuestos combinados, compuestos geminado y gestante, así como, compuesto dilatado. A pesar de esto la más extendida y aceptada de todas ellas es la de la OMS, de 1971, que los subdivide en: complejos y compuestos. (1, 2)

La sinonimia de estos procesos es muy variada así vemos como se han utilizado varias denominaciones para su descripción como: adamantinomas odontoplásticos, adamantinoma sólido dentificado, tumores de dientes múltiples, etc.

El motivo de consulta más habitual es la falta de erupción de un diente permanente, con o sin la persistencia del diente temporal y diastemas, de manera excepcional se han descrito casos raros de retención de dientes temporales. (4)

La afección es más frecuente en mujeres pero solo ligeramente. Se diagnostica en la segunda década de la vida, los compuestos antes que los complejos. La localización más frecuente es el maxilar superior en su sector anterior, el anteroinferior y posteroinferior, aunque aparecen ocasionalmente de forma múltiple. (5) De los tipos el compuesto es el más frecuente, aunque Budnick y Slootweg señalan una superior frecuencia de complejos; pueden observarse odontomas periféricos de los tejidos blandos (encia y oído medio), en ocasiones pueden infectarse. (1,6,7)

Desde el punto de vista histopatológico los odontomas complejos se caracterizan por dentina primaria fundamentalmente, esmalte calcificado e hipocalcificado, cemento inmaduro y una cápsula, los odontomas compuestos presentan pulpa, dentina primaria, esmalte hipocalcificado, cemento primario y un trabeculado óseo entre los dentículos. Existen formas mixtas con morfología intermedia.

La etiopatogénia de estas lesiones apuntan hacia dos teorías clásicas que explican su origen: la de Malassez, a expensas de los restos paradentarios; y Rywkind que explica una histogenia análoga al mecanismo de la odontogénesis. Se han planteado numerosas hipótesis como procesos inflamatorios o infecciosos, traumatismos, anomalías hereditarias (Síndrome de Gardner, Hermann), hiperactividad ameloblástica, etc. (1,8). Siedmund y Weber colocaron hace algún tiempo estos procesos entre los hamartoblastomas (desarrollo defectuoso del germen dentario). Actualmente, existe una moderna tendencia, que considera a los odontomas como una lesión hamartomatosa o una malformación. (1,9)
Radiográficamente la imagen del odontoma complejo es de una masa radiopaca irregular, única o múltiple, con un halo radiolúcido. La del compuesto es una imagen mixta con múltiples radiopacidades que adoptan una configuración similar a dientes (dentículos), rodeados por halo radiolúcido.

En el presente trabajo se muestran las fotos de tres pacientes , que fueron atendidos en el Servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital Universitario Arnaldo Milián Castro de Villa Clara, Cuba, con diagnóstico clínico-radiográfico de odontomas compuestos, que se intervinieron quirúrgicamente realizándose exéresis y alveolotomía conductora y/o enlaces de los dientes permanentes impactados. Lo llamativo en estos pacientes fue el número de dentículos encontrados, que varió desde una veintena hasta 35 en otro, por la importancia de su conocimiento, su frecuencia y su potencialidad para entorpecer la erupción normal de los dientes permanentes, consideramos pertinente esta interesante presentación.

Presentación de los pacientes

Paciente No1.
Paciente de sexo femenino, 10 años de edad, piel blanca, con antecedentes de salud, que presentaba ausencia clínica de 21, 22, 61, 62 y 63 (según refería los dientes temporales se habían exfoliado espontáneamente). Al examen clínico intraoral, buena cronología y secuencia de brote en las demás hemiarcadas, presentaba un aumento de volumen de la tabla vestibular en el nivel de la brecha antes mencionada de aproximadamente dos centímetros en su mayor diámetro, duropétreo de contornos indefinidos, asintomático y de coloración normal, de 3 años de evolución. Al examen radiográfico se observaba una masa compuesta por una imagen mixta de contornos no definidos, con material radiopaco particulado, en relación con las coronas de 21, 22, 23 y otro diente supernumerario. Se decide intervenir quirúrgicamente la tumoración con extremo cuidado de no dañar los dientes permanentes involucrados, y realizarles una alveolotomía conductora. Se optó por un abordaje vestibular como se aprecia en la figura 1, y el resultado de la exéresis se muestra en la figura 2.


Figura 1: Abordaje vestibular, apreciese la gran tumoración que protuia la tabla.


Figura 2: Múltiples dentículos separados y unidos en masas extraidos junto con un diente supernumerario.

Paciente No2.
Se trata de un paciente de 13 años de edad, sexo masculino, piel blanca, con antecedentes de salud, que acude a consulta por presentar persistencia del 53 y 54, con linguoversión del 12 y vestibuloversión de 11, el resto del examen intraoral fue normal en cuanto a secuencia y cronología de brote. Discreto aumento de volumen de la tabla vestibular en la región del 13 y 12, de coloración normal, 1 cm en su mayor extensión, duropétreo, asintomático y de 1 año de evolución. Al examen radiográfico se aprecia imagen mixta a predominio radiopaco con múltiples formaciones semejantes a pequeños dientes de bordes no muy definidos y en relación con las coronas de la primera bicúspide y el canino de esa hemiarcada. Se decide realizar la exéresis de la tumoración, enlazar al canino y realizarle alveolotomía conductora a la bicúspide. Se opta por un abordaje vestibular y el resultado de la intervención se muestra en la figura 3.


Figura 3: Veinte y tres dentículos extraidos junto con el diente temporal.

Paciente No3.
Se trata de una paciente femenina de 12 años de edad con antecedentes de salud, que acude a consulta por presentar persistencia de 82 y 83, adecuada cronología y secuencia de brote en las demás hemiarcadas, presentado un discreto aumento de volumen en el fondo del surco vestibular a nivel del sitio señalado de consistencia duropétrea, coloración normal, 1 cm en su mayor diámetro, asintomático y de 1 año de evolución. El examen radiográfico descubre una imagen compleja a predominio radiopaco, con múltiples estructuras semejantes a dientes pequeños con halo radiolúcido definido a su alrededor de forma ovalada y aproximadamente 1,5 cm de diámetro en su mayor extensión, la vertical, en relación con las raíces de los dientes deciduos mencionados y las coronas del 42 y 43, a un nivel bien apical, figura 4. Se decide exéresis de la tumoración con alveolotomía conductora para ambos dientes impactados, a través de un abordaje vestibular y el resultado de la extirpación fue el reflejado en la figura 5.


Figura 4: Imagen radiográfica compleja, relacionada apicalmente con coronas de lateral y canino.


Figura 5: Treinta y cinco dentículo extraidos con cápsula y diente temporal.

Comentario Final

Queda demostrado que estos tumores presentan ciertas particularidades interesantes que lo caracterizan como una verdadera 'locura adamantina' o genuinas 'joyas tumorales' por su benignidad, ordenación y colocación de sus elementos, belleza en la disposición de los tejidos calcificados o de sus dentículos, que en número variable componen estos tumores. El tratamiento de elección es la exéresis quirúrgica - facilitando de esta forma la erupción del diente retenido - y debe enuclearse porque: entorpece con la erupción de los dientes permanentes, desplaza los dientes adyacentes, así como posibilidad de degeneración quística o ameloblástica. (2,10)
El abordaje debe ser endobucal por vía vestibular, ocasionalmente vía lingual o palatina. Algunos autores han propuesto aprovechar el excelente campo que proporciona la osteotomía de Le Fort I en los casos que el tumor interese las cavidades paranasales, o la osteotomía de Obwegeser si radica en la rama mandibular ascendente.
Aproximadamente el 45% de dientes retenidos por odontomas erupcionan espontáneamente después de la primera intervención. (1)

Referencias Bibliográficas

1. Patiño Illa C, Berini Aytés L, Sánchez Garcés MA, Gay Escoda C. Odontomas complejos y compuestos: Análisis de 47 casos. Archivos de Odontoestomatología 1995; 11(8): 423-30.
2. Mosqueda-Taylor A, Ledesma-Montes C, Caballero-Sandoval S, Portilla-Robertson J, Ruiz-Godoy Rivera LM, Meneses-Garcia A. Odontogenic tumors in Mexico: a collaborative retrospective study of 349 cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997; 84(6): 672-5.
3. Lu Y, Xuan M, Takata T, Wang C, He Z, Zhou Z, Mock D, Nikai H. Odontogenic tumors. A demographic study of 759 cases in a Chinese population. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1998; 86(6): 707-14.
4. Yassin OM. Delayed eruption of maxillary primary cuspid associated with compound odontoma. J Clin Pediatr Dent 1999 Winter; 23(2): 147-9.
5. Iwamoto O, Harada H, Kusukawa J, Kameyama T. Multiple odontomas of the mandible: a case report. J Oral Maxillofac Surg 1999; 57(3): 338-41.
6. Owens BM, Schuman NJ, Mincer HH, Turner JE, Oliver FM. Dental odontomas: a retrospective study of 104 cases. J Clin Pediatr Dent 1997; 21(3): 261-4.
7. Di Tommaso L, Bassi M, Eusebi V. [Actinomyces infection in a compound odontoma]. Pathologica 1998; 90(5): 455-8.
8. Shelton JT, Owens BM, Schuman NJ. Compound odontoma associated with an impacted permanent central incisor. J Tenn Dent Assoc 1997; 77(4): 46-8.
9. Philipsen HP, Reichart PA, Praetorius F. Mixed odontogenic tumours and odontomas. Considerations on interrelationship. Review of the literature and presentation of 134 new cases of odontomas. Oral Oncol 1997; 33(2): 86-99.
10. Liu JK, Hsiao CK, Chen HA, Tsai MY. Orthodontic correction of a mandibular first molar deeply impacted by an odontoma: a case report. Quintessence Int 1997; 28(6): 381-5.