PRESENTAMOS EL CASO DE UN PACIENTE VARÓN DE 44 AÑOS DE EDAD, QUE ES REMITIDO AL SERVICIO DE CIRUGÍA ORAL Y MAXILOFACIAL DE NUESTRO HOSPITAL DESDE EL SERVICIO DE URGENCIAS ADONDE ACUDIÓ POR DOLOR Y TUMEFACCIÓN FACIAL PROGRESIVA DE 5 DÍAS DE EVOLUCIÓN.

 

Material proporcionado por:

Pablo Hammad
Médico Adjunto del Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial del Hospital La Fe. Valencia. España.

M. C. Baquero
Jefe de Servicio del Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial del Hospital La Fe. Valencia. España.

L. M. Floría
Jefe de Sección del Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial del Hospital La Fe. Valencia. España.

Senis L.
Médico Residente del Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial del Hospital La Fe. Valencia. España.

Sahuquillo E
Médico Residente del Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial del Hospital La Fe. Valencia. España

INTRODUCCIÓN

El cáncer de cabeza y cuello constituye el 4% del total de cánceres del organismo. Más del 95% en esta localización son carcinomas epidermoides (1).

Su sintomatología de inicio en los casos de comportamiento agresivo, fundamentalmente sarcomas, linfomas y algunos carcinomas, puede semejarse a la de un proceso inflamatorio inespecífico y provocar retrasos en el diagnóstico. Puede debutar con dolor, trismus, eritema, tumefacción o masa facial, sinusitis, epífora, lagrimeo, linfadenopatías, diplopia, sepsis, obstrucción nasal, rinorrea, abscesos del saco lacrimal, fiebre, epistaxis, pérdida de piezas dentarias, cefalea, proptosis o parestesias (2)(3). En los exámenes radiográficos puede no apreciarse cambios osteolíticos cuando la lesión es incipiente.

En una revisión de todos los pacientes ingresados en el Hospital la Fe de Valencia, España, entre los años 1996 y 2000 encontramos 80 casos de cáncer de cabeza y cuello, frente a 783 casos de celulitis facial. Esto supone una proporción de 1:9,8.

A pesar de que los linfomas no Hodgkin afectan habitualmente de forma primaria a los ganglios linfáticos un 24 % de ellos aparece en localización extranodal (4). En estos casos su localización más frecuente es el tracto gastrointestinal (5). También pueden afectar a la piel, los pulmones y el mediastino. En el área maxilofacial la afectación por linfoma no Hodgkin de localización extranodal es infrecuente. Puede afectar a hueso o tejidos blandos; glándulas salivares, mejillas, senos paranasales y encías son los sitios más frecuentes (6).

CASO CLÍNICO

Presentamos el caso de un paciente varón de 44 años de edad, que es remitido al servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial de nuestro hospital desde el servicio de Urgencias adonde acudió por dolor y tumefacción facial progresiva de 5 días de evolución.

Como antecedentes patológicos tan sólo refería hepatitis en la infancia por VHA. Fumador de unos 25 cigarrillos/día.

A la exploración física se apreciaba tumefacción de la región geniana derecha de características inflamatorias, no fluctuante. Enfermedad periodontal avanzada y múltiples piezas dentales careadas. Discreto abombamiento del vestíbulo labial a nivel superior derecho. No se palpaban adenopatías locorregionales.

En la ortopantomografía se podían apreciar los cambios óseos secundarios a la enfermedad periodontal, destrucción coronal de 16 y 17 e imágenes radiolúcidas perirradiculares a nivel de dichas piezas dentarias.

Se inició tratamiento ambulatorio con amoxicilina-ac. clavulánico e ibuprofeno y fue remitido a su estomatólogo para exodoncia de 16 y 17 y tratamiento de la enfermedad periodontal y del resto de caries dentales.

Acude de nuevo a nosotros dos días después por aumento del dolor y de la tumefacción, que se extendía ya a párpado inferior y a región temporal homolateral, y mayor abombamiento vestibular. Es hospitalizado y comienza a administrarse tratamiento intravenoso con clindamicina 600mg/8 h, tobramicina 100 mg/12 h, metilprednisolona 40 mg/8 h, metamizol magnésico 2gr/8 h y ranitidina 50 mg/8 h.

Al día siguiente se realiza exodoncia de 16 y 17 bajo anestesia local e incisión para drenaje en fondo vestibular superior derecho, obteniendo muy escaso material purulento del que se toma muestra para cultivo microbiológico.

Ante la muy discreta mejoría de la sintomatología dos días después se realiza una nueva ortopantomografía y se solicita una TAC cervicofacial.

Se recibe el resultado del cultivo del exudado, obteniendo streptococcus viridans y neisseria spp. La TAC es informada como sigue: cavidad radiolucente en maxilar superior derecho con desmineralización de las corticales óseas adyacentes que comunica con el seno maxilar y celdillas etmoidales homolaterales, estando ambas ocupadas. Rarefacción de las paredes del seno maxilar derecho y solución de continuidad en su pared posterior e inferior, en relación con osteomielitis secundaria, e importante edema de las partes blandas de la fosa infratemporal y musculatura temporal en relación con ella. Aumento de partes blandas facial derecho, ocupación parcial de seno esfenoidal y desviación del tabique nasal hacia la izquierda.

Se realizan las exploraciones preoperatorias habituales (Rx tórax, bioquímica sanguínea, hemograma, hemostasia, ECG) y 4 días después es intervenido bajo anestesia general practicándose biopsias seriadas de seno maxilar, mejilla y región temporal homolaterales, las cuales son informadas por el patólogo como sigue: tejido necrótico y neoplasia linfoide difusa, de células predominantemente grandes y polimorfas. La mayor parte tienen núcleos ovales o redondos vesiculosos con uno a tres nucleolos prominentes. Otras son de grandes núcleos lobulados. En menor proporción existen blastos pequeños, células plasmocitoides y linfocitos maduros. Hay mitosis numerosas y frecuentemente apoptosis celulares. La neoplasia infiltra la mucosa, músculo esquelético (región temporal) y trabéculas óseas. Importante componente inflamatorio. Las células tumorales muestran inmunofenotipo linfoide B, con monoclonalidad kappa y positividad para virus de Epstein-Baar. Diagnóstico: linfoma difuso de células grandes B de alto grado.

Tras la intervención, la tumefacción facial sufrió un lógico incremento. Ocho días más tarde, ante la mejoría de la clínica, se suspende el tratamiento con antibióticos, se inicia una pauta de retirada progresiva de los corticoides y el paciente es trasladado a oncología.

En oncología se realiza una exploración completa y estudio de extensión. El tumor se encontraba en estadío I-B, según escala de Ann Arbor, IPI (Indice Pronóstico Internacional) 0. Se inicia tratamiento con quimioterapia según esquema CHOP (ciclofosfamida, vincristina, adriamicina y prednisona 6 ciclos espaciados 15 días) obteniendo una notable reducción de tamaño de la lesión tras el primer ciclo.

Entre los exámenes complementarios realizados había una serología vírica, que ofreció positividad para el VIH. Indagando sobre los antecedentes no hay infecciones oportunistas ni determinaciones serológicas previas. Se inicia tratamiento antirretroviral con estavudina, nelfinavir y didanosina.

Dos meses después se realiza TAC de control con notable reducción del volumen tumoral.

 

Actualmente el paciente se encuentra asintomático. Sigue bajo tratamiento antirretroviral y está pendiente de recibir el último ciclo de quimioterapia.

CONCLUSIONES

La celulitis facial de origen odontogénico es una patología muy frecuente con la que nos encontramos en nuestra práctica diaria. Su diagnóstico habitualmente se basa en la clínica, examen radiográfico con ortopantomografía y cultivo. Generalmente se inicia tratamiento empírico con antibióticos, analgésico y antiinflamatorios en espera del resultado del cultivo del exudado y antibiograma. El tratamiento incluye actuación, conservadora o no, sobre el foco causal. Generalmente se obtiene mejoría de la sintomatología en pocos días. Cuando ello no es así parece aconsejable un estudio más completo mediante TAC y/o PAAF, y biopsia cuando el resultado de estas pruebas lo sugiera.

Bibliografía

1. Taylor SG. Head and neck cancer. The current approach to diagnosis and treatment. Head and Neck Cancer Monograph. Syracuse, NY: Bristol Laboratories, 1979.

2. Rog RP. Beware of malignant lymphoma masquerading as facial inflammatory processes. Oral Surg Oral med Oral Pathol 1991 Apr. 71(4): 415-9.

3. Miyaguchi M et. al. J. Laryngol Otol 1990 Jul;104(7):557-9

4. Freeman C et al. Occurrence and prognosis of extranodal lymphoma. Cancer 1972;29:252-60

5. Keyes GG et al. Perirradicular lymphoma: differentiation from inflammation. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1998;66:230-5

6. Kawasaki G et. al. Malignant lymphoma of the mandible. Report of a case. Oral Surg Oral Med Oral pathol Oral Radiol Endod 1997 Mar;83(3): 345-9

Autores

P. Hammad. Médico Adjunto del Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial del Hospital La Fe. Valencia. España.

MC Baquero. Jefe de Servicio del Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial del Hospital La Fe. Valencia. España.

LM Floría. Jefe de Sección del Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial del Hospital La Fe. Valencia. España.

Senis L. Médico Residente del Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial del Hospital La Fe. Valencia. España.

Sahuquillo E. Médico Residente del Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial del Hospital La Fe. Valencia. España