Introducción
El control de la placa es uno de los elementos clave de la práctica
de la odontología. Permite que cada paciente asuma la responsabilidad
de su propia salud bucal. Sin ella, no es posible alcanzar o preservar
una boca sana. Cada paciente en todo consultorio debe formar parte
de un programa para controlar la placa. Su adecuado control facilita
a los pacientes con enfermedades gingivales y periodontales el retorno
a la salud, así como su conservación. 3. Basados en
estas afirmaciones, los profesionales de la salud deben realizar
un diagnóstico certero de la condición individual
de cada paciente, para aplicar los tratamientos adecuados evitando
a toda costa elegir la terapia quirúrgica como primera opción.
Terapia no quirúrgica periodontal
El control de la placa dental consiste en la eliminación
de la misma y la prevención de su acumulación en los
dientes y las superficies dentarias vecinas. Como consecuencia de
esta acción, también se retarda la formación
de cálculo. El retiro de la placa dental conduce a la resolución
de la inflamación gingival. El cese de las medidas para controlar
la placa deriva en la recurrencia de la inflamación. En consecuencia,
es un modo eficaz para atender y evitar la gingivitis. Por ende,
es parte crítica de todos los procedimientos comprendidos
en el tratamiento y la prevención de las enfermedades periodontales.
3.
A la fecha, el aseo mecánico con un cepillo dental y otros
auxiliares de higiene es el modo más confiable para controlar
la placa. Los inhibidores químicos de la placa y el sarro,
incorporados en los enjuagues bucales o los dentífricos tienen
un sitio como agentes auxiliares de las técnicas mecánicas.
Deben recetarse según las necesidades del paciente individual.
El control químico de la placa es un campo de crecimiento
rápido y sin duda adquirirá más importancia.
3.
Cepillos Dentales
El cepillo dental de cerdas apareció alrededor del año
1600 en China, se patentó por primera vez en Estados Unidos
en 1857 y desde entonces se le han realizado pocos cambios. Por
lo general, los cepillos dentales varían en tamaño
y diseño, así como en longitud, dureza y disposición
de las cerdas. La Asociación Dental Americana (ADA) describió
la variedad de las dimensiones de los cepillos aceptables. Estos
poseen una superficie de cepillado de 25,4 a 31,8 mm de largo y
de 7,9 a 9,5 mm de ancho, dos a cuatro hileras de cerdas y 5 a 12
penachos por fila. 2. El cepillo dental debe poder alcanzar y asear
con eficacia la mayor parte de las zonas de los dientes. El tipo
de cepillo es cuestión de preferencia personal. Si bien algunos
fabricantes afirman superioridad de diseño para cuestiones
como una menor modificación en la colocación de las
cerdas, ningún cepillo dental exhibe superioridad demostrada
relevante clínicamente. La facilidad de la manipulación
por el paciente es un factor importante en la selección del
cepillo, al igual que su percepción en cuanto a que el cepillo
funciona. La eficacia de y la lesión potencial causada por
diferentes tipos de cepillos dependen en grado considerable de cómo
se empleen los mismos. 3.
Son dos las clases de materiales usados para las cerdas de los
cepillos dentales: naturales o a partir de cerdas y filamentos artificiales
hechos predominantemente de nylon; ambos tipos eliminan la placa.
Las cerdas de los cepillos dentales se agrupan en penachos dispuestos
por lo general en tres o cuatro hileras. Los cepillos dentales de
penachos múltiples contienen más cerdas y pueden limpiar
con más eficacia que otros menos cuidados. 3.
Las puntas redondeadas de las cerdas causan menos rayones en la
encía que las cerdas cortadas al ras con extremos agudos.
Falta definir la cuestión de la dureza más deseable
de las cerdas. La dureza de las cerdas es proporcional al cuadrado
del diámetro e inversamente proporcional al cuadrado de la
longitud de la cerda. Los diámetros de las cerdas usadas
con frecuencia varían desde 0.2 mm para los cepillos suaves
hasta 0.3 mm para los medianos y 0.4 mm para los duros. 3.
Para lograr el control óptimo de la placa, es preciso complementar
el cepillado dental con un método más eficaz de aseo
interdental. Los auxiliares específicos requeridos para este
procedimiento dependen de varios criterios como el tamaño
de los espacios interdentales, la presencia de furcaciones expuestas,
la alineación de los dientes y la presencia de aparatos de
ortodoncia o prótesis fijas. 3.
Existen también los cepillo eléctricos oscilatorios
los cuales son más efectivos que los cepillos manuales en
el mantenimiento de la salud gingival (Van der Weijden y cols. 1998)
sobre todo en las superficies interproximales. 9.
Entre los diversos auxiliares disponibles, más a menudo
se sugiere utilizar el hilo dental y los limpiadores interdentales
como las puntas de madera o plástico y los cepillos interdentales.
Hilo Dental
Su empleo es el método más sugerido para eliminar
la placa de las superficies dentarias proximales. Está disponible
como hilo de nylon multifilamento trenzado o no trenzado, unido
o desunido, con cera o sin cera, así como grueso o delgado.
También hay hilos dentales de monofílamento elaborados
con un material tipo Teflon. 3.
Varios factores individuales, como la estrechez de los contactos
dentarios, la aspereza de las superficies proximales y la destreza
manual del paciente, y no la superioridad de algún producto,
determinan la selección del hilo dental. Hasta ahora, la
investigación clínica no puede mostrar alguna diferencia
importante en la capacidad de los diversos tipos de hilo para eliminar
la placa dental. En el pasado, se consideró que el hilo dental
encerado dejaba una película cerosa en las superficies proximales,
contribuyendo así a la gingivitis y la acumulación
de placa. Sin embargo, se demostró que no se deposita cera
en las superficies dentarias y que la mejoría en la salud
gingival no se relaciona con el tipo de hilo empleado. En consecuencia,
las sugerencias sobre el tipo de hilo deben basarse en la facilidad
de la utilización y la preferencia personal. 3.
Dispositivos de irrigación bucal
Los irrigadores bucales para uso casero diario por los pacientes,
operan dirigiendo a las superficies dentarias un chorro constante
o pulsátil de agua a alta presión por una boquilla.
Una bomba de irrigación o un adaptador para el grifo del
agua al que se conecta el dispositivo que generan la presión.
Los irrigadores bucales limpian con más eficacia las bacterias
y los desechos no adherentes de la boca que los cepillos dentales
y los enjuagues bucales. En particular son útiles para quitar
los desechos no estructurados de las zonas inaccesibles. Cuando
se emplean como auxiliares del cepillado dental, estos dispositivos
pueden tener un efecto benéfico sobre la salud periodontal,
al retardar la acumulación de la placa y el sarro y reducir
la inflamación gingival y la profundidad de las bolsas. Se
sabe que tal irrigación bucal desorganiza y destoxifica la
placa subgingival y puede servir para suministrar antimicrobianos
al interior de las bolsas periodontales. Las irrigaciones sub y
supragingival se pueden emplear. Por 6 meses, el empleo supragingival
diario de un antiséptico de clorohexidina diluido derivó
en reducciones importantes de la hemorragia y la gingivitis en comparación
con controles. La irrigación con agua sola también
redujo la gingivitis, pero no a tal magnitud. La punta común
de irrigación para uso en casa es una boquilla de plástico
con 90 grados de flexión en el extremo. Se fija a una bomba
que provee corpúsculos pulsátiles de agua a velocidades
reguladas por un disco. Los pacientes deben recibir instrucciones
a fin de dirigir el chorro pulsátil a través de la
papila interproximal y sostenerlo ahí durante 10 a 15 segundos.
Luego se sigue a lo largo del margen gingival hacia el siguiente
espacio proximal y se repite el procedimiento. Se puede usar por
vestibular y lingual. Los pacientes con inflamación gingival
comienzan por lo general con menor presión y luego pueden
aumentarla cómodamente hasta un valor medio a medida que
la salud del tejido mejora. 3.
Se sabe que la irrigación subgingival realizada en el consultorio
dental y por el paciente en casa, en especial con antimicrobianos,
provee cierto tratamiento con especificidad zonal. La irrigación
que se realiza en el consultorio, también llamada lavado
o riego de la bolsa periodontal, luego del raspado y el alisado
radicular, puede ayudar a reducir la hemorragia y las profundidades
de las bolsas. Sin embargo, los resultados no son uniformes. 3.
Se sabe que hay penetración eficaz del irrigante de hasta
70% cuando se usa la punta cánula para las bolsas más
profundas. 3.
La irrigación subgingival, con antiséptico de clorhexidina
diluido hasta 33% de su concentración, efectuada con regularidad
en casa luego del raspado, el alisado radicular y el tratamiento
de irrigación en el consultorio dental producen mejoría
gingival importante en comparación con controles. Dichas
mejorías en la salud gingival, junto a otros resultados,
sugieren que los pacientes pueden y deben usar la irrigación
subgingival por lo menos en sitios difíciles como las furcaciones
y las bolsas residuales. 3.
Se sabe que las puntas hoy disponibles para la irrigación
subgingival, penetran casi la mitad de la profundidad de las bolsas
de hasta 7 mm, mucho más lejos de lo que un cepillo dental
o hilo pueden alcanzar. 3.
Agentes antimicrobianos: Compuestos fenólicos
"aceites esenciales"
El uso de los agentes fenólicos se reporta desde su aplicación
original en forma de aerosol carbólico para antisepsia quirúrgica,
por Joseph Lisler en 1865. El producto bucal más antiguo
es el Listerine®, que es un compuesto de fenol y aceites esenciales
de timo y eucalipto, mezclados con metílsalicilato en un
vehículo hidroalcohólico al 26.9%. Los estudios recientes,
siguiendo los lineamientos de la A.D.A., son de seis meses de duración.
La mayoría de ellos enfocan al Listerine como un enjuague
bucal antiséptico. Se ha evidenciado una reducción
en los niveles de placa dental en un rango de 20 a 34% y una reducción
en los niveles de gingivitis entre un 28 y 34%, utilizando el enjuague
dos veces al día después del cepillado. Además,
se ha encontrado que este producto, a pesar de tener pobre substantividad,
es efectivo y seguro cuando es utilizado como irrigante, demostrando
reducción en los índices de placa dental, la gingivitis
y los niveles de infección por las bacterias periodontopáticas.
El mecanismo de acción tradicional de los compuestos fenólicos
es por disrupción e inhibición de las enzimas bacterianas,
actuando además, sobre la pared celular de las bacterias.
5.
Agentes antimicrobianos: Clorhexidina
En la década de los cuarenta los científicos desarrollaron
los agentes antimaláricos, formulando un grupo de compuestos
llamados polibisguanidas, los cuales han demostrado tener un amplio
espectro antimicrobiano. La Clorhexidina es una de las drogas pertenecientes
a éste grupo y es utilizada como agente antiplaca. La Clorhexidina
es, al igual que las sales, una base estable. La preparación
bucal más común es el digluconato de Clorhexidina,
la cual, es soluble en agua a un pH fisiológico (7.4 +/-).
5.
Mecanismo de acción:
se disocia rápidamente liberando su carga positiva. 8 El
efecto de la droga se debe a la molécula catiónica
que se adhiere a los complejos microbianos y a las paredes de las
bacterias cargadas negativamente alterando de esta manera el equilibrio
osmótico de las células. A bajas concentraciones,
las substancias de bajo peso molecular, específicamente potasio
y fósforo, podrían gotear hacia afuera. A altas concentraciones,
la precipitación de contenidos citoplasmáficos ocurriría
resultando en la muerte celular. Rolla y Melsen sugirieron que la
Clorhexidina también inhibe la formación de la placa
dental por los siguientes mecanismos:
1. Por adhesión a los grupos amónicos sobre las glicoproteínas
salivales, reduciendo así, la formación de la película
adquirida y la colonización microbiana de la placa dental.
2. Por adhesión a las bacterias salivales, interfiriendo
con su absorción a los tejidos dentales.
El efecto antiplaca de la Clorhexidina se deriva de su habilidad
en adherirse a los substratos aniónicos (hidroxiapatita en
el esmalte dental, película adquirida, glicoproteínas
salivales y membranas mucosas). Bonesvoll, utilizando Clorhexidina
marcada radioactivamente, determinó que aproximadamente el
30% de la Clorhexidina fue retenida después de que los pacientes
se enjuagaron con 10 ml. al 0.2% de solución, durante un
minuto. La Clorhexidina adherida fue liberada subsecuentemente en
un período de 8 a 10 horas y a bajas concentraciones la liberación
lenta de la droga de los sitios de retención provee un prolongado
efecto bactericida. 5, 8.
Agentes antimicrobianos: Tetraciclina
La primera tetraciclina fue aislada a partir de una cepa de Streptomyces
en 1948. Desde entonces, otras tetraciclinas derivaron de diferentes
especies de Streptomyces, y unas cuantas se produjeron mediante
métodos semisintéticos. Están estrechamente
relacionadas desde el punto de vista químico. Listgarten
y cols. informaron acerca de estudios clínicos, histológicos
y microbiológicos de los efectos de la tetraciclina administrada
por vía sistémica sobre la periodontitis del adulto.
Doce pacientes fueron tratados durante 25 semanas; 50 recibió
tetraciclina (250 mg. de clorhidrato de tetraciclina cuatro veces
al día durante dos períodos de dos semanas separados
por un intervalo de cuatro semanas), después de una y dos
semanas y de nuevo después de siete y ocho semanas, en tanto
que la otra mitad no recibió nada. En los sujetos tratados
con tetraciclina, los sitios que no fueron raspados presentaron
mejoría de los parámetros clínicos y microbiológicos
al cabo de ocho semanas, pero, después de 25 semanas, la
composición microbiológica y las características
de los tejido mostraron un rebote importante hacia los valores de
línea basal. En estos individuos tratados con tetraciclina,
los sitios que fueron raspados presentaron cambios en las características
clínicas, microbiológicas y tisulares similares a
los observados en sitios raspados en los pacientes no tratados con
tetraciclina, lo cual indica que la administración del antibiótico
en combinación con raspado es apenas más eficaz que
el raspado solo. 10.
Se observó en estudios clínicos realizados por Lindhe
y col. que el tratamiento a largo plazo con tetraciclina en cuadrantes
no raspados produjo el desarrollo de una microbiota subgingival
casi totalmente desprovista de bacterias móviles, disminución
importante de los signos de gingivitis, reducción de la profundidad
de sondeo y de la pérdida de inserción periodontal.
A pesar de estos resultados alentadores, los dentistas han expresado
cierta preocupación acerca del uso prolongado de las tetraciclinas
en el tratamiento de la periodontitis. 10.
Las tetraciclinas tienen la habilidad de inhibir las MMPs, colagenasas
y gelatinasas. La inhibición de las colagenólisis
de las tetraciclinas conduce a una menor pérdida de tejido
conectivo y menor pérdida ósea (Golub y col). 11.
El metronidazol (Flegyl) es un tricomonicida, o sea, destruye Trichomones
Vaginalis. Su uso se popularizó desde que se observó
que producía una rápida y eficaz resolución
clínica de la gingivitis ulcerosa necrosante. 10.
El metronidazol es bactericida para numerosos microorganismos anaerobios
gramnegativos, principalmente para las especies Bacteroides. Muchos
de estos estudios señalan una disminución importante
en la cantidad de Bacteroides y espiroquetas encontrados en las
bolsas periodontates y mejoría en los parámetros clínicos
como profundidades decrecientes de sondeo y grado mayor de inserción
periodontal cuando los pacientes recibían 250 mg. de metronidazol
tres veces al día durante siete días. 10.
Van Winkelhoff (1989) reportó que la terapia inicial (subgingival
y supragingival, desbridamiento y la higiene oral) seguida de la
utilización de metronidazol/Amoxicilina fue bastante efectiva
en suprimir A. Actinomicetemcomitans. 12.
Agentes antimicrobianos: Características que deben tener
los antimicrobianos.
- Baja toxicidad. 5.
- Alta substantividad (que actúen por largo tiempo). 5.
- Mínimos efectos colaterales adversos. 5.
- Poca inducción a la resistencia bacteriana. 5.
- Efecto localizado. 5.
- Bajo costo. 5.
Tartrectomía: raspado y alisado radicular
El raspado permite eliminar la placa y el tártaro de las
superficies dentarias supra y subgingivales. No hay algún
intento deliberado por eliminar sustancia dental junto con el cálculo.
El término tartrectomía se refiere al procedimiento
de remoción de los depósitos de cálculo supragingival.
6. El alisado radicular es el proceso a través del cual se
quitan el sarro residual enclavado y las porciones de cemento de
las raíces para producir una superficie limpia, dura y uniforme.
El objetivo primario del raspado y el alisado radicular es restituir
la salud gingival al eliminar por completo de la superficie dental
los elementos que provocan la inflamación de la encía
(placa, cálculo y endotoxinas). El raspado y el alisado radicular
no son procedimientos separados. Todos los principios del raspado
se aplican por igual al alisado radicular. La diferencia entre el
raspado y el alisado radicular es sólo cuestión de
grado. La naturaleza de la superficie dental determina el grado
al cual es preciso raspar o alisar la zona. En superficies de esmalte,
la placa y el tártaro provocan inflamación gingival.
A menos que se encuentren acanaladas o picadas, las superficies
de esmalte son un tanto lisas y uniformes. Cuando la placa y el
cálculo se forman en el esmalte, los depósitos se
insertan por lo general exteriormente a la superficie y no se encuentran
trabados en las irregularidades. El raspado simple basta para eliminar
por completo la placa y el sarro del esmalte, para dejar una superficie
tersa y limpia. Las superficies radiculares expuestas a la placa
y el cálculo plantean un problema diferente. Los depósitos
de tártaro en las superficies radiculares aparecen a menudo
enclavados en las irregularidades cementarias. En consecuencia,
el raspado simple no basta para eliminarlos, y es preciso quitar
una porción del mismo cemento para suprimir dichos depósitos.
Asimismo, cuando el cemento se expone a la placa y al medio de la
bolsa, sustancias tóxicas, principalmente endotoxinas, contaminan
la superficie. 3.
Testimonios recientes sugieren que dichas sustancias tóxicas
sólo se fijan de manera superficial a la raíz y no
la penetran a profundidad. El retiro de cantidades extensas de dentina
y cemento no es indispensable para que las raíces queden
libres de toxinas. No obstante, donde el cemento es delgado, la
instrumentación puede exponer la dentina. Si bien éste
no es el objetivo del tratamiento, puede ser inevitable. Cuando
se comprende de forma correcta la justificación del raspado
y el alisado radicular, se hace evidente la urgencia de dominar
estas habilidades para lograr el éxito final en cualquier
serie de tratamiento periodontal. 2,3.
Todas las formas de instrumentación mecánica resultan
en una pérdida de tejidos duros dentales (esmalte o dentina),
en mayor o menor grado (Lasho y cols. 1983). 6.
Indicaciones para el raspado radicular
- Tejidos inflamados. 1.
- En tejidos gingivales sangrantes. 1.
- En tejidos gingivales edematosos. 1.
- En presencia de bolsas periodontales 3 mm. 1.
- En presencia de factores etiológicos locales como placa,
cemento afectado y endotoxinas. 1.
El raspado radicular es especialmente efectivo en el tratamiento
de tejidos gingivales inflamados y sangrantes. 1. El cálculo,
la placa, el cemento afectado y las endotoxinas son eliminadas durante
este tratamiento, obteniendo resultados favorables y eliminando
la necesidad del tratamiento quirúrgico de la bolsa periodontal.
1. Este tratamiento elimina la microflora de la superficie del cemento.
2. Puede ser utilizado para preparar los tejidos para cirugía.
2.
Limitaciones de estos procedimientos
- Bolsas más profundas 5-8 mm. 1.
- Bolsas que involucran dientes multiradiculares, especialmente
las cercanas a la furca. 1.
- Perlas de esmalte, concavidades, furcas y dientes en malposición,
cuando la anatomía de la encía es muy delgada y delicada
(problemas de acceso). 1.
- Zonas remotas de la cavidad bucal. 1.
- En casos en los cuales existe encía fibrosa. 1.
- Cuando las restauraciones invaden el espacio biológico.
1.
- Factores como los músculos y la lengua también pueden
limitar el acceso. 1.
- Para resultados óptimos se requiere un correcto entrenamiento.
1.
Para obtener una salud periodontal a lo largo del tiempo es necesario
y de suma importancia el desbridamiento de la superficie radicular.
Instrumentos para el raspado y el alisado radicular
Tartrectomos. Tienen una superficie plana y dos bordes
cortantes que convergen en una extremidad afilada y puntiaguda.
El instrumento posee una forma de arco que hace que la punta sea
tan fuerte que no se rompa durante el uso. Se emplea principalmente
para eliminar los cálculos supragingivales. Es difícil
insertar la hoja bajo la encía sin dañar el tejido
gingival circundante debido al diseño del instrumento. La
parte activa se inserta debajo de los bordes de sarro, no más
de un milímetro bajo la encía. Se usa con un movimiento
de tracción. El cuello puede tener varias secciones, dependiendo
del número de vueltas que se le incorporen al diseño.
Tienen distintos tamaños y formas. Los más usados
son el 103-106 cuyas puntas se utilizan para las caras interproximales
de los dientes anteriores y las caras vestibulares y linguales o
palatinas de todos los dientes, y el 107-108 el cual se utiliza
de acuerdo a su angulación para las caras proximales de los
dientes posteriores. 13.
Luego de realizada la tartrectomía se procede a eliminar
todas las restauraciones defectuosas o modificar el contorno de
restauraciones sobreextendidas, los márgenes sobreextendidos
se eliminan sustituyendo toda la restauración o corrigiendo
el contorno de la restauración actual. El terminado de la
restauración se realiza por medio de tiras abrasivas, o puntas
de caucho. 13.
Curetas universales. Sus extremos de trabajo están
diseñados en pares para poder atender todas las superficies
de los dientes con un instrumento de dos extremos o un par cotejado
de instrumentos de un solo extremo. En cualquier cuadrante determinado,
al abordar el diente desde el aspecto vestibular, un extremo de
la cúrela universal se adapta a las superficies mesiales
y el otro a las distales. Cuando el abordaje es desde el aspecto
lingual en el mismo cuadrante, es preciso voltear ambos extremos
de la cureta universal de extremo doble, dado que las hojas son
como imágenes de espejo. Ambos extremos de la cureta universal
sirven para trabajar con instrumentos los dientes anteriores. No
obstante, en la dentición posterior, por el acceso limitado
a las superficies distales, es posible usar un solo extremo de trabajo
para tratar tanto las superficies mesiales como las distales usando
sus dos bordes de corte.
Al adaptar la hoja de la cureta universal, lo más posible
del borde de corte debe tocar la superficie del diente, excepto
en superficies convexas estrechas como los ángulos línea.
Si bien todo el borde cortante debe tocar el diente, la presión
ha de concentrarse en el tercio inferior de la hoja durante las
maniobras de raspado. Sin embargo, en el transcurso de los movimientos
de alisado radicular, la presión lateral debe distribuirse
uniformemente a lo largo del borde de corte. La ventaja principal
de estas curetas es que están diseñadas para uso general
en todas las superficies dentarias, en todas las regiones de la
boca. No obstante, las curetas universales poseen adaptabilidad
limitada para el tratamiento de las bolsas profundas en las que
la migración apical de la inserción expone las furcaciones,
las convexidades radiculares y las depresiones del desarrollo. Por
tal motivo, muchos estomatólogos prefieren las nuevas modificaciones
de las mismas, específicas para zonas determinadas y diseñadas
especialmente para el raspado y el alisado radicular subgingivales
en pacientes periodontales. 5.
Curetas Gracey. Son un juego
de instrumentos específicos para determinadas regiones. Las
diseñó el Dr. Clayton H. Gracey, de Michigan, Estados
Unidos, a mediados del decenio de los treinta. Cuatro características
de su diseño motivan que las curetas Gracey sean peculiares:
son específicas para zonas determinadas, sólo se emplea
un borde cortante en cada hoja, la hoja se curva en dos planos y
aparece "excéntrica". Cada una de estas características
influencia directamente la manera en cómo se emplean las
curetas Gracey, y es preciso analizarlas por separado. 5.
Especificidad regional. Son siete los pares de curetas en el juego.
Las curetas Gracey números 1-2 y 3-4 sirven para dientes
anteriores. Las número 5-6 pueden utilizarse en los dientes
anteriores y los premolares. Las superficies vestibulares y linguales
de la dentición posterior se instrumentan con las curetas
Gracey núms. 7-8 y 9-10. Las Gracey núms. 11-12 están
diseñadas para las superficies mesiales de los dientes posteriores,
y las núms. 13-14 se adaptan a las superficies distales de
la dentición posterior. Es posible emplear una cureta Gracey
en otra zona de la boca diferente de aquélla para la que
se diseñó específicamente, si se comprenden
y aplican los principios generales relativos a estos instrumentos.
Las curetas Gracey no se tienen que reservar de manera exclusiva
para los pacientes periodontales. De hecho, muchos estomatólogos
las prefieren para el raspado general debido a su excelente adaptabilidad.
5.
Uso de borde cortante único. Como la cureta universal,
la Gracey posee una hoja con dos bordes de corte. A diferencia de
la universal, el diseño del instrumento Gracey es tal que
sólo se emplea un solo borde de corte. Para determinar cuál
de los dos es el borde cortante correcto por adaptar al diente,
se debe sostener la hoja con la cara hacia arriba y paralela al
piso. Cuando se observa desde ese ángulo, puede verse que
la hoja se curva hacia un lado. 5.
Técnica. El raspado y el alisado radicular subgingivales
se logran con cúretas universales o para zonas específicas
(Gracey) usando el siguiente procedimiento básico. Se sostiene
la cureta con una toma de pluma modificada, y se establece un descanso
digital estable. El borde cortante correcto se adapta ligeramente
al diente, conservando paralelo el vastago inferior con la superficie
dental. El vastago inferior se desplaza hacia el diente para que
la cara de la hoja quede casi pareja con la superficie del diente.
Entonces se inserta la hoja por debajo de la encía y se avanza
hacia la base de la bolsa mediante un ligero desplazamiento de exploración.
Cuando el borde cortante llega a la base de la bolsa, se establece
una angulación de trabajo de entre 45 y 90°, y se aplica
lateralmente presión contra la superficie dentaria. El sarro
se elimina mediante una serie de movimientos controlados, traslapados,
cortos y potentes utilizando sobre todo un desplazamiento muñeca-brazo
que elimina el cálculo, la resistencia al paso del borde
cortante decrece hasta que sólo perdura una aspereza ligera.
Entonces se activan movimientos de alisado radicular más
largos y ligeros, con menos presión lateral hasta que la
superficie radicular queda completamente uniforme y sólida.
Es preciso girar con cuidado el mango del instrumento entre el pulgar
y los dedos para que la hoja permanezca adaptada cerca a la superficie
dental a medida que se siguen los ángulos linea, las depresiones
de desarrollo y otros cambios en el contomo del diente. Los desplazamientos
del raspado y el alisado radicular deben confinarse a la porción
del diente donde aparece el cálculo o el cemento alterado.
Dicha región se conoce como la zona de instrumentación.
Barrer el instrumento sobre la corona donde no se requiere desperdicia
tiempo operatorio, quita filo al instrumental y causa pérdida
de control. 13.
La cantidad de presión aplicada a la superficie dental depende
de la naturaleza del sarro y de si los movimientos son para la eliminación
inicial del cálculo o el alisado radicular final. Cuando
se sigue aplicando presión lateral considerable luego de
eliminar la masa de tártaro y se readapta repetidamente la
hoja con desplazamientos cortos, de fractura, el resultado será
una superficie radicular áspera por numerosos cortes y muescas.
El resultado semeja a la superficie rizada de un lavadero. Si la
presión lateral grande continua con movimientos largos y
uniformes, el resultado será la eliminación excesiva
de estructura radicular, produciéndose una superficie radicular
tersa pero "acanalada" o
"ranurada". Para evitar estos peligros de la sobreinstrumentación,
es preciso hacer una transición deliberada de los desplazamientos
cortos y potentes de raspado a otros más largos y ligeros
de alisado radicular, tan pronto como se eliminen el cálculo
y la aspereza inicial. 13.
Dispositivos No-Manuales
Clasificación:
- Piezoelectric. 14.
- Magnetostrictive. 14.
- Scalers sónicos
- Piezo electric
Ventajas:
- Dispositivo poderoso y efectivo. 14.
- Menor incomodidad para el paciente. 14.
Desventajas:
- No usa irrigación. 14.
- La punta puede ser muy larga en muchas circustancias. 14.
Magnetostrictive (dispositivo ultrasónico)
Ventajas:
- Es efectivo en el desbridamiento de la superficie radicular (Eliminación
de la placa y el cálculo).
- Dispositivo graduable, posee irrigación (mayor visibilidad
y lavado). 14.
- Causa menor daño a los tejidos. 14.
- Mayor confort para el paciente. 14.
- Requiere menor tiempo operatorio. 14.
- Menor cansancio para el operador. 14.
Desventajas:
- Menor sensibilidad táctil. 14.
- Produce contaminación con aereosol. 14.
- Riesgo para pacientes con marcapasos. 14.
- Hay que utilizar protección como máscaras y otros.
Ultrasonic scaler
Ventajas:
- Las puntas son más delgadas.
- Esterilizable. 14.
- Menor costo. 14.
Desventajas:
- Menos efectiva. 14.
Beneficios obtenidos con el tratamiento:
- Menor inflamación y edema. 1.
- Menor profundidad de la bolsa. 1.
- Superficies radiculares más lisas. 1.
- Descenso en el número de bacterias, placa y cálculo.
1.
Se obtienen superficies más lisas con las curetas que con
el Scaler y los instrumentos ultrasónicos (Van Volkingburg,
Bye). 6.
Cuando escoger la terapia quirúrgica
Va a depender de la profundidad de la bolsa periodontal, en bolsas
muy profundas en el cual el tratamiento no quirúrgico no
sea predecible (sea muy probable el fracaso), es preferible optar
directamente por la cirugía periodontal. 1.
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